Dexmedetomidin för kejsarsnitt

Litteraturöversikt Regional anestesi har blivit det bästa narkosmedlet för kejsarsnitt i de flesta länder; dock föredrar vissa kvinnor fortfarande generell anestesi snarare än regionala tekniker. Det finns många publicerade kontrollerade studier för farmakologiska modifieringar av det sympatiska svaret på laryngoskopi, trakeal intubation och kirurgisk stimulering, inklusive opioider, tenoxikam, ketorolak, lidokain och paracetamol.1-6 Men administrering av opioid till mamman före förlossningen har negativ neonatal andningsdepression.1

Dexmedetomidin, en specifik a2-adrenoceptoragonist, har godkänts för klinisk användning för sedering av patienter som behöver mekanisk ventilation på intensivvårdsavdelningen. 7 Det har visat sedativa, smärtstillande och anxiolytiska effekter efter intravenös (IV) administrering.8 Det anses att den lugnande effekten av dexmedetomidin är säker och lämpad för extubation under sedering eftersom det har liten effekt på andningen.9

En äldre studie testade effekterna av preoperativ administrering av dexmedetomidin 10 minuter före induktion av anestesi på hemodynamiska förändringar efter intubation hos 96 kvinnor som genomgick abdominal hysterektomi. De fann att ökningen av blodtryck och hjärtfrekvens var signifikant mindre i gruppen med högre dexmedetomidin (0,6 µg/kg) än i saltlösningsgruppen (P < 0,01). Dessutom var ökningen av hjärtfrekvensen efter intubation signifikant mindre (P < 0,05) med användning av dexmedetomidin 0,6 µg/kg (ökning med 18 ± 3 bpm) jämfört med fentanyl (ökning med 26 ± 3 bpm). Hos patienter som fick dexmedetomidin 0,3 µg/kg skilde sig inte ökningen i blodtryck eller hjärtfrekvens från de som fick koksaltlösning.10

Andra fann att en intravenös engångsdos av dexmedetomidin 2 µg/kg före induktion hos 50 patienter som genomgick mindre ortopedisk och allmän kirurgi var associerad med minskat hemodynamiskt svar på trakeal intubation och extubation, intraoperativ hjärtfrekvensvariabilitet, postoperativ analgetikum och anti- kräkningskrav och lägre perioperativa katekolaminkoncentrationer i serum. Det förekom dock mer frekventa episoder av hypotoni och bradykardi.11

På liknande sätt rapporterade andra att preoperativ administrering av en engångsdos av dexmedetomidin 50 patienter schemalagda för elektiv mindre operation resulterade i progressiva ökningar av sedering, avtrubbade de hemodynamiska svaren under laryngoskopi och minskade opioid- och anestetikabehov. 12

Nyligen fann andra att en engångsdos på 0,5 µg/kg dexmedetomidin som gavs före induktion av anestesi hos 40 ASA-patienter med fysisk status I och II, i åldern 20 till 60 år, som var planerade för elektiv kolecystektomi, minskade tiopentalbehov, lägre hjärtfrekvensvärden , minimala effekter på ejektionsfraktion (EF), slutdiastoliskt index (EDI), hjärtindex (CI) och slagvolymindex (SVI), eller någon effekt på återhämtningstid.13

Esmaoglu och medarbetare jämförde användningen av midazolam laddningsdos på 0,05 mg/kg följt av en infusion på 0,1 mg/kg/h och dexmedetomidin laddningsdos 1 µg/kg per 20 minuter, följt av kontinuerlig infusion vid 0,7 µg/kg/ h hos 40 kvinnor med eklampsi som kräver avbrytande av graviditeten genom kejsarsnitt på intensivvårdsavdelning (ICU). De drog slutsatsen att sedering med dexmedetomidin hos patienter med eklampsi är effektivt för att minska efterfrågan på blodtryckssänkande medicin och varaktigheten av ICU-vistelsen.14

Säkerheten vid användning av dexmedetomidin på neonatala resultat är en mycket viktig fråga. Experimentell studie av akut exponering av råttor för dexmedetomidin vid den förväntade leveranstiden registrerade frånvaro av några negativa effekter på perinatal morfologi hos valpar, deras födelsevikt, längd på kronan-rumpan, fysisk tillväxt och postnatala beteendeprestationer.15 Andra studerade överföringen av klonidin och dexmedetomidin över den isolerade perfuserade humana placentan. Dexmedetomidin försvann snabbare än klonidin från moderns cirkulation, medan ännu mindre dexmedetomidin transporterades in i fostrets cirkulation. Detta berodde på dess större vävnadsretention i placenta, grunden för vilket troligen är dexmedetomidins högre lipofilicitet.16

Det finns många publicerade rapporter om säkerheten vid användning av dexmedetomidin hos nyfödda och spädbarn. Vissa författare beskrev den framgångsrika användningen av dexmedetomidin som det enda bedövningsmedlet för fyra spädbarn som kräver generell anestesi för direkt laryngoskopi och bronkoskopi med spontan ventilation med adekvata kirurgiska tillstånd och de hemodynamiska och respiratoriska profilerna.17-18 Andra föreslog att invasiva procedurer framgångsrikt kan utföras hos spädbarn och småbarn som andas spontant med medfödd hjärtsjukdom med dexmedetomidin 1-3 µg/kg ensamt eller i kombination med lågdos ketamin.19Andra rapporterade ett fall av ett spädbarn som genomgick endoskopisk reparation av en larynxklyfta där kombinationen av dexmedetomidin och propofolinfusioner framgångsrikt användes som anestesiteknik.

Det finns för närvarande ingen FDA-godkänd användning för barn. Trots detta faktum finns det mer än 1 000 pediatriskt åldrande patienter som rapporterats i litteraturen som har fått dexmedetomidin för en mängd olika kliniska tillämpningar i och utanför operationssalen. 20

Nyligen har det publicerats en intresserad fallrapport om framgångsrik användning av dexmedetomidin 1 µg/kg följt av 1 µg/kg/h i 10 minuter före kejsarsnitt för att underlätta vaken fiberoptisk endotrakeal intubation hos patient med spinal muskelatrofi typ III med tillräcklig sedering utan andningsproblem. Även om farmakokinetiska data inte kan fastställas, bekräftar detta fall befintliga in vitro-data att dexmedetomidin har betydande placentaöverföring. Ändå upptäcktes inga allvarliga neonatala effekter.21 På liknande sätt använde andra, i.v. dexmedetomidin framgångsrikt som ett komplement till opioidbaserad PCA och allmän anestesi för respektive tillhandahållande av förlossningsanalgesi och anestesi med kejsarsnitt hos en förlossning med en tjud ryggmärg, med gynnsamt maternellt och neonatalt resultat.22

Det finns en intresserad redaktionell rapport som sammanfattar att utövare av obstetrisk analgesi förmodligen skulle uppskatta ett ytterligare medel för tillhandahållande av smärtlindring för förlossande som inte kan eller vill få neuraxial blockering. Rollen av lågdosinfusion av dexmedetomidin för att upprätthålla lätt sedering och hemodynamisk stabilitet med minimal risk för andningsdepression kan vara fördelaktig, särskilt med korrekt patientval och övervakning. Dess effekter på den gravida livmodern, livmodermoderkakan och det nyfödda barnet måste undersökas noggrant.23

Projektmål:

Vi antar att den preoperativa användningen av olika doser av i.v. dexmedetomidin, nämligen 0,2, 0,4 och 0,6 µg/kg/h från preanestesiperioden till postoperativa perioden för okomplicerad kejsarsnittsförlossning skulle minska moderns hemodynamiska och hormonella svar på endotrakeal intubation, kirurgisk stimulering och extubation av postoperativ kvalitet utan förbättrad neonatal kvalitet. effekter.

Syften med denna studie är:

Våra forskningsinsatser kommer att fokusera på att identifiera effekterna av 0,2, 0,4 och 0,6 µg/kg/h dexmedetomidin för okomplicerad kejsarsnitt förlossning på följande.

1. Hemodynamiska [puls, systoliskt och medelblodtryck] förändringar.
2. De perioperativa förändringarna i plasmakortisolkoncentrationer.
3. De perioperativa förändringarna i plasmakoncentrationer av katekolaminer, nämligen epinefrin och noradrenalin.
4. Det neonatala resultatet när det gäller Apgar-poäng, neurologisk och adaptiv kapacitetspoäng (NACS) och analyser av navelsträngsvenösa och arteriella blodgaser.
5. Kvaliteten på extubationsförhållanden.
6. Kvaliteten på postoperativ analgesi.
7. Förekomsten av de större komplikationerna (andningsvägar, kardiovaskulära händelser och neonatala negativa resultat).

Projektdesign:

Studera design:

Denna prospektiva randomiserade, placebokontrollerade dubbelblindade studie kommer att utföras från Maternity Unit - King Fahd University Hospital, efter godkännande av den lokala institutionella etiska kommittén.

Studiefaser: Projektet bestod av fem faser enligt följande:

• Fas I: Insamling och skrivande av litteraturrecension som kommer att pågå i 1 månad.

• Fas II: Pilotstudie under 1 månad för att fastställa den provstorlek som krävs för att upptäcka signifikanta förändringar [Alfafel 0,05] i de hemodynamiska svaren [puls och blodtryck] på intubation, kirurgisk stimulering och extubation med preoperativ användning av dexmedetomidin för okomplicerad kejsarsnitt för att uppnå en effekt på 85 % för den studien.

• Fas III: (7 månader) A. Att testa de primära effekterna av preoperativ användning av olika doser av dexmedetomidin [0,2, 0,4 och 0,6 µg/kg/h] för okomplicerad kejsarsnittsförlossning: på perioperativa hemodynamiska svar, kortisol, epinefrin och noradrenalinförändringar B. För att testa de sekundära utfallsvariablerna som ingår; det neonatala resultatet när det gäller Apgar-poäng, neurologiska och adaptiva kapacitetspoäng (NACS) och analyser av navelsträngsvenösa och arteriella blodgaser, kvaliteten på extubationsförhållanden och postoperativ analgesi och förekomsten av de större komplikationerna (andningsvägar, kardiovaskulära händelser, och neonatalt negativt utfall).

Provtagningsplats:

Studien kommer att genomföras i DR-sviten och mödravårdsenheten vid King Fahd-sjukhuset vid universitetet - Al khobar. Studieperiod: Under 9 månader. I. Patienturval: patienter i åldrarna 18-60 år (ASA fysisk status II-III) planerade till elektivt hos cirka 80 kvinnor (American Society of Anesthesiologists [ASA] I och II), med okomplicerade, singelgraviditeter på minst 36 veckors dräktighet, som kommer att få regional anestesi och var planerad till elektiv kejsarsnitt under allmän anestesi. Vi kommer att utesluta kvinnor med en historia av hjärt-, lever- eller njursjukdomar; allergi mot amid lokalanestetika; epilepsi; de som tar kardiovaskulära mediciner; och de med graviditetsinducerad hypertoni, tecken på intrauterin tillväxtrestriktion eller fosterkompromettering.

I. Patientgrupper och studieprotokoll: Alla patienter kommer att tilldelas slumpmässigt med förseglade kuvert inklusive den datorgenererade randomiserade koden i fyra grupper; för att få antingen placebo (saltlösning) [grupp 1], dexmedetomidin [0,2, 0,4 och 0,6 µg/kg/h i grupperna 2, 3 respektive 4, påbörjas 10 minuter före induktion av allmän anestesi

II. Anestesi och kirurgi:

Alla förlossande patienter kommer att få oral ranitidin 150 mg kvällen före och på morgonen av operationen och 30 ml 0,3 mol/L natriumcitrat 15 minuter före induktion. Ringers laktatlösning (500 ml) infunderas under 20 min. Vänster livmoderförskjutning kommer att bibehållas före induktion.

Ämnena kommer att fördelas slumpmässigt i två grupper, med hjälp av en datorgenererad randomiseringskod. Placebogruppen (n = 20) kommer att få en i.v. infusion av 0,1 ml/kg/h koksaltlösning 0,9 %, 20 minuter före induktion av anestesi. Dexmedetomidingrupperna (n = 20 för varje) kommer att få i.v. infusion av 0,1 ml/kg/h lösning innehållande 2, 4 och 6 µg/ml dexmedetomidin, 20 minuter före induktion av anestesi. Placebo- och dexmedetomidinlösningarna kommer att se identiska ut och deras infusioner kommer att fortsätta tills huden stängs, då deras infusionshastighet kommer att minska med 50 % fram till 20 minuter efter extubering. Testlösningen kommer att beredas av en anestesiläkare innan anestesi induceras. En annan narkosläkare, som kommer att bli blind för studielösningen, kommer att ge narkosen och utföra bedömningarna. All personal på operationssalen kommer att vara omedveten om randomiseringskoden.

Moderns övervakning kommer att inkludera elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, koncentrationer av sevofluran och koldioxid (EtCO2), neuromuskulär blockad och responsentropi (RE) och tillståndsentropi (SE) med hjälp av Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsingfors, Finland). Efter försyresättning i 5 minuter kommer en snabbsekvensinduktion att utföras med propofol 1,5-2,5 mg/kg och suxametonium 1,5 mg/kg. Cricoidtryck kommer att appliceras, laryngoskopi kommer att utföras efter 1-minuters blodtrycksregistrering och trakeal intubation kommer att slutföras före 2-minutersavläsningen. Anestesin kommer att upprätthållas med 45 % syre med 0,5-1 MAC sevofluran baserat på entropiavläsning där ändpunkten var SE 50 och SE-RE-skillnaden mindre än 10. Rocuronium 0,6 mg/kg kommer att ges för muskelavslappning för att bibehålla undertryckandet av den andra ryckningen med hjälp av en train-of-fyra-stimulering.

. Patientens lungor kommer att ventileras för att bibehålla en EtCO2 på 4-4,6 kPa. Efter att navelsträngen har klämts fast kommer infusioner av 10 U oxytocin och fentanyl 2 μg/kg att ges. Sevofluran kommer att avbrytas och studieläkemedelsinfusionshastigheten kommer att minska med 50 % i början av hudens stängning. I slutet av operationen kommer kvarvarande neuromuskulär blockering att antagoniseras med neostigmin 50 μg/kg och atropin 20 μg/kg, och luftstrupen kommer att extuberas. Infusionen av studieläkemedlet kommer att avbrytas 20 minuter efter extubering.

III. Utredarna som kommer att vara involverade i den efterföljande postoperativa patientbedömningen kommer att bli blinda från patientgruppen.

IV. Klinisk undersökning: kommer att inkludera tider för induktion till förlossning (I-D), extubation (tid från avbrytande av sevofluran till extubation) och spontan ventilation (tid mellan början av spontan andning och extubation) kommer att registreras. Kvaliteten på trakeal extubation kommer att utvärderas med hjälp av en 5-gradig betygsskala: 1, ingen hosta eller ansträngning; 2, mycket smidig, minimal hosta; 3, måttlig hosta; 4, markerad hosta eller ansträngning; och 5, dålig extubation, mycket obehagligt.25 Hjärtfrekvens och medelartärtryck (MAP) kommer att registreras före och 15 minuter efter bolusinfusion; vid 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 och 10 minuter efter induktion; 15 och 30 minuter efter leverans; och 0, 1, 5, 15, 30 och 60 minuter efter extubering.

Förlossningsläkaren kommer att bedömas livmodertonus genom palpation var 5:e minut efter förlossningen av moderkakan, med hjälp av en 10-cm visuell analog poäng (VAS; 0, väl sammandragen; 10, helt avslappnad). Om livmodertonen förblev otillfredsställande efter 3 minuter, kommer en ytterligare 5-U bolus oxytocin att administreras.

Alla nyfödda kommer att bedömas av en barnläkare som inte känner till mödrarnas randomisering. Apgar-poäng efter 1 och 5 minuter, och nyföddas blodtryck, hjärtfrekvens, temperatur, arteriell syremättnad och den neurologiska och adaptiva kapacitetspoängen (NACS) kommer att registreras 15 minuter och 2 och 24 timmar efter förlossningen. NACS ger en totalpoäng: maxpoängen är 40, och en poäng på 35-40 anger kraft.26 Procentandelen av spädbarn som får 35 eller lägre kommer att fastställas.

Förekomsten av perioperativa biverkningar, inklusive bradyarytmi, hypotoni, sedering, illamående och kräkningar, neonatal hypotermi, bradykardi eller andningsdepression kommer att rapporteras.

V. Blodbiokemi: kommer att inkludera prover från den neonatala navelartären (UA) och navelvenen (UV) från ett dubbelklämt segment av navelsträngen för mätning av blodets pH, gasspänningar och basöverskott.

VI. Provtagning och analys För de hormonella analyserna: Moderns venösa blodprov (MV) kommer att samlas in för analys av kortisol-, adrenalin- och noradrenalinkoncentrationer, vid fem punkter: preoperativt, omedelbart efter bolusinfusion, 5 minuter efter intubation, 1 timme efter förlossning, och 1 timme efter kontinuerlig infusion.

1. . Typ av prov: centrifugerade lagrade alikvoter av serum vid -70°C.

2. . Laboratorieanalys:

   1. Plasmakortisolnivåer kommer att bestämmas med användning av en radioimmunoanalysteknik (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japan).
   2. Nivåer av katekolaminer i plasma [epinefrin och noradrenalin] kommer att bestämmas med hjälp av en radioimmunoanalysteknik.

IV. Statistisk analys: 1 månad Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL). Data kommer att testas för normalitet med Kolmogorov-Smirnov-testet. Variansanalys med upprepade åtgärder kommer att användas för analys av seriella förändringar i hemodynamiska data vid olika tidpunkter efter administrering av dexmedetomidin. Chi-kvadrattest kommer att användas för kategoriska data. Parametriska variabler kommer att analyseras genom ANOVA-jämförelser på ett sätt mellan de fyra grupperna och kommer att följas av det post hoc Tukeys HSD-test (ärligt signifikant skillnad). Kruskal-Wallis envägs ANOVA kommer att utföras för jämförelser mellan grupper för de icke-parametriska hormonvärdena och post hoc parvisa jämförelser kommer att göras med Wilcoxons ranksumma t-test. Data kommer att uttryckas som medelvärde (SD), antal (%) eller median [intervall]. Ett värde på p < 0,05 kommer att anses representera statistisk signifikans.

V.Rapportskrivning:2 månader