Dexmedetomidina para parto por cesárea

Revisión de la literatura La anestesia regional se ha convertido en el anestésico de elección para la cesárea en la mayoría de los países; sin embargo, algunas mujeres aún prefieren la anestesia general en lugar de las técnicas regionales. Hay muchos ensayos controlados publicados sobre las modificaciones farmacológicas de la respuesta simpática a la laringoscopia, la intubación traqueal y la estimulación quirúrgica, incluidos los opioides, el tenoxicam, el ketorolaco, la lidocaína y el paracetamol.1-6 Sin embargo, la administración de opioides a la madre antes del parto tiene depresión respiratoria neonatal adversa.1

La dexmedetomidina, un agonista específico de los receptores adrenérgicos α2, ha sido aprobada para uso clínico para la sedación de pacientes que necesitan ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. 7 Ha mostrado efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos después de la administración intravenosa (IV).8 Se cree que el efecto sedante de la dexmedetomidina es seguro y adecuado para la extubación bajo sedación porque tiene poco efecto sobre la respiración.9

Un estudio anterior probó los efectos de la administración preoperatoria de dexmedetomidina 10 minutos antes de la inducción de la anestesia sobre los cambios hemodinámicos después de la intubación en 96 mujeres sometidas a histerectomía abdominal. Descubrieron que el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca fue significativamente menor en el grupo con mayor cantidad de dexmedetomidina (0,6 µg/kg) que en el grupo de solución salina (P < 0,01). Además, el aumento de la frecuencia cardíaca después de la intubación fue significativamente menor (P < 0,05) con el uso de dexmedetomidina 0,6 µg/kg (aumento de 18 ± 3 lpm) en comparación con fentanilo (aumento de 26 ± 3 lpm). En los pacientes que recibieron dexmedetomidina 0,3 µg/kg, el aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardiaca no difirió de los que recibieron solución salina.10

Otros encontraron que una sola dosis intravenosa previa a la inducción de dexmedetomidina 2 µg/kg en 50 pacientes sometidos a cirugía ortopédica menor y general se asoció con una respuesta hemodinámica reducida a la intubación y extubación traqueal, variabilidad de la frecuencia cardíaca intraoperatoria, analgésicos y antiinflamatorias posoperatorias. requerimientos eméticos y menores concentraciones de catecolaminas séricas perioperatorias. Sin embargo, hubo episodios más frecuentes de hipotensión y bradicardia11.

De manera similar, otros informaron que la administración preoperatoria de una dosis única de dexmedetomidina a 50 pacientes programados para cirugía menor electiva resultó en aumentos progresivos en la sedación, atenuaron las respuestas hemodinámicas durante la laringoscopia y redujeron los requerimientos de opiáceos y anestésicos. 12

Recientemente, otros encontraron que una dosis única de 0,5 µg/kg de dexmedetomidina administrada antes de la inducción de la anestesia en 40 pacientes con estado físico ASA I y II, de 20 a 60 años de edad, programados para colecistectomía electiva, disminuyó los requerimientos de tiopental, disminuyó los valores de frecuencia cardíaca , efectos mínimos sobre la fracción de eyección (EF), el índice diastólico final (EDI), el índice cardíaco (IC) y el índice de volumen sistólico (SVI), o cualquier efecto sobre el tiempo de recuperación.13

Esmaoglu y colaboradores compararon el uso de una dosis de carga de midazolam de 0,05 mg/kg seguida de una infusión de 0,1 mg/kg/h y una dosis de carga de dexmedetomidina de 1 µg/kg cada 20 minutos, seguida de una infusión continua de 0,7 µg/kg/ h en 40 mujeres con eclampsia que requirieron interrupción del embarazo por cesárea en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Llegaron a la conclusión de que la sedación con dexmedetomidina en pacientes con eclampsia es eficaz para reducir la demanda de medicamentos antihipertensivos y la duración de la estancia en la UCI.14

La seguridad del uso de dexmedetomidina en el resultado neonatal es un tema muy importante. Un estudio experimental sobre la exposición aguda de ratas a la dexmedetomidina en el momento del parto previsto registró la ausencia de efectos adversos sobre la morfología perinatal de las crías, su peso al nacer, longitud cráneo-rabadilla, crecimiento físico y comportamiento posnatal.15 Otros estudiaron la transferencia de clonidina y dexmedetomidina a través de la placenta humana perfundida aislada. La dexmedetomidina desapareció más rápido que la clonidina de la circulación materna, mientras que se transportó incluso menos dexmedetomidina a la circulación fetal. Esto se debió a su mayor retención de tejido placentario, lo que probablemente se deba a la mayor lipofilicidad de la dexmedetomidina16.

Hay muchos informes publicados sobre el uso seguro de la dexmedetomidina en recién nacidos y lactantes. Algunos autores describieron el uso exitoso de dexmedetomidina como único anestésico en cuatro lactantes que requirieron anestesia general para laringoscopia directa y broncoscopia con ventilación espontánea con condiciones quirúrgicas y perfil hemodinámico y respiratorio adecuados.17-18 Otros sugirieron que los procedimientos invasivos se pueden realizar con éxito en bebés y niños pequeños con cardiopatía congénita que respiran espontáneamente usando dexmedetomidina 1-3 µg/kg sola o en combinación con dosis bajas de ketamina.19Otros informaron un caso de un lactante sometido a una reparación endoscópica de una hendidura laríngea en el que se utilizó con éxito la combinación de infusiones de dexmedetomidina y propofol como técnica anestésica.

Actualmente no hay un uso aprobado por la FDA en niños. A pesar de este hecho, hay más de 1000 pacientes en edad pediátrica reportados en la literatura que han recibido dexmedetomidina para una variedad de aplicaciones clínicas dentro y fuera del quirófano. 20

Recientemente, se ha publicado un caso de interés sobre el uso exitoso de dexmedetomidina 1 µg/kg seguido de 1 µg/kg/h durante 10 minutos antes del parto por cesárea para facilitar la intubación endotraqueal con fibra óptica despierta en pacientes con atrofia muscular espinal tipo III con sedación adecuada. , sin compromiso respiratorio. Aunque no se pueden determinar los datos farmacocinéticos, este caso confirma los datos in vitro existentes de que la dexmedetomidina tiene una transferencia placentaria significativa. Sin embargo, no se detectaron efectos neonatales graves.21 De manera similar, otros usaron, i.v. La dexmedetomidina se utilizó con éxito como complemento de la PCA basada en opioides y la anestesia general para la respectiva provisión de analgesia durante el trabajo de parto y la anestesia durante el parto por cesárea en una parturienta con médula espinal anclada, con resultados maternos y neonatales favorables.22

Hay un informe editorial interesado que resume que los profesionales de la analgesia obstétrica probablemente apreciarían un agente adicional para aliviar el dolor de las parturientas que no pueden o no quieren recibir bloqueo neuroaxial. El papel de la infusión de dosis bajas de dexmedetomidina para mantener una sedación ligera y la estabilidad hemodinámica con un riesgo mínimo de depresión respiratoria podría ser ventajoso, especialmente con una adecuada selección y seguimiento de los pacientes. Sus efectos sobre el útero grávido, la unidad uteroplacentaria y el neonato deben ser examinados rigurosamente.23

Objetivos del proyecto:

Presumimos que el uso preoperatorio de diferentes dosis de i.v. La dexmedetomidina, a saber, 0,2, 0,4 y 0,6 µg/kg/h desde el período de preanestesia hasta el período posoperatorio para partos por cesárea sin complicaciones, reduciría las respuestas hormonales y hemodinámicas maternas a la intubación endotraqueal, la estimulación quirúrgica y la extubación con una mejor calidad de la analgesia posoperatoria sin daños neonatales. efectos

Los objetivos del presente estudio son:

Nuestros esfuerzos de investigación se centrarán en identificar los efectos de 0,2, 0,4 y 0,6 µg/kg/h de dexmedetomidina para el parto por cesárea sin complicaciones en lo siguiente.

1. Cambios hemodinámicos [frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y media].
2. Los cambios perioperatorios en las concentraciones de cortisol en plasma.
3. Los cambios perioperatorios en las concentraciones de catecolaminas en plasma, a saber, epinefrina y norepinefrina.
4. El resultado neonatal con respecto a la puntuación de Apgar, la puntuación de capacidad neurológica y adaptativa (NACS) y los análisis de gases en sangre arterial y venosa del cordón umbilical.
5. La calidad de las condiciones de extubación.
6. La calidad de la analgesia postoperatoria.
7. La incidencia de las principales complicaciones (eventos respiratorios, cardiovasculares y resultado adverso neonatal).

Diseño de proyecto:

Diseño del estudio:

Este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, se llevará a cabo en la Unidad de Maternidad del Hospital Universitario King Fahd, después de la aprobación del Comité de Ética Institucional Local.

Fases del estudio: El proyecto consta de cinco fases de la siguiente manera:

• Fase I: Recopilación y redacción de reseñas bibliográficas, que durará 1 mes.

• Fase II: Estudio piloto de 1 mes para determinar el tamaño de muestra requerido para detectar cambios significativos [Error alfa 0.05] en las respuestas hemodinámicas [frecuencia cardíaca y presión arterial] a la intubación, estimulación quirúrgica y extubación con el uso preoperatorio de dexmedetomidina para pacientes no complicados. parto por cesárea para lograr un poder del 85% para ese estudio.

• Fase III: (7 meses) A. Probar los efectos primarios del uso preoperatorio de diferentes dosis de dexmedetomidina [0.2, 0.4 y 0.6 µg/kg/h] para parto por cesárea sin complicaciones: sobre las respuestas hemodinámicas perioperatorias, cortisol, epinefrina y cambios de norepinefrina B. Para probar las variables de resultado secundarias incluidas; el resultado neonatal en cuanto a la puntuación de Apgar, la puntuación de capacidad neurológica y adaptativa (NACS), y los análisis de gases en sangre arterial y venosa del cordón umbilical, la calidad de las condiciones de extubación y analgesia postoperatoria y la incidencia de las complicaciones mayores (eventos respiratorios, cardiovasculares y resultado adverso neonatal).

Sitio de muestreo:

El estudio se llevará a cabo en la sala DR y la unidad de maternidad del Hospital King Fahd de la Universidad - Al khobar. Período de estudio: Durante 9 meses. I. Selección de pacientes: pacientes de 18 a 60 años (estado físico ASA II-III) programadas para electiva en aproximadamente 80 mujeres (Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos [ASA] I y II), con embarazos únicos sin complicaciones de al menos 36 semanas. gestación, quienes recibirán anestesia regional y fueron programadas para cesárea electiva bajo anestesia general. Excluiremos a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardíacas, hepáticas o renales; alergia a los anestésicos locales de amida; epilepsia; los que toman medicamentos cardiovasculares; y aquellas con hipertensión inducida por el embarazo, evidencia de restricción del crecimiento intrauterino o compromiso fetal.

I. Grupos de pacientes y protocolo de estudio: Todos los pacientes serán asignados al azar utilizando sobres sellados que incluyen el código aleatorio generado por computadora en cuatro grupos; para recibir placebo (solución salina) [grupo 1], dexmedetomidina [0,2, 0,4 y 0,6 µg/kg/h en los grupos 2, 3 y 4 respectivamente, comenzará 10 minutos antes de la inducción de la anestesia general

II. Anestesia y Cirugía:

Todas las parturientas recibirán 150 mg de ranitidina por vía oral la noche anterior y la mañana de la cirugía y 30 ml de citrato de sodio 0,3 mol/L 15 min antes de la inducción. La solución de Ringer lactato (500 ml) se infundirá durante 20 min. El desplazamiento uterino izquierdo se mantendrá antes de la inducción.

Los sujetos serán asignados al azar a dos grupos, usando un código de aleatorización generado por computadora. El grupo de placebo (n = 20) recibirá una inyección i.v. infusión de 0,1 mL/kg/h de solución salina al 0,9%, 20 min antes de la inducción de la anestesia. Los grupos de dexmedetomidina (n = 20 para cada uno) recibirán i.v. infusión de 0,1 mL/kg/h de solución que contiene 2, 4 y 6 µg/mL de dexmedetomidina, 20 min antes de la inducción de la anestesia. Las soluciones de placebo y dexmedetomidina se verán idénticas y sus infusiones se continuarán hasta el cierre de la piel, momento en el que se reducirá su velocidad de infusión en un 50 % hasta 20 min después de la extubación. Un anestesiólogo preparará la solución de prueba antes de la inducción de la anestesia. Otro anestesiólogo, que no conocerá la solución del estudio, administrará el anestésico y realizará las evaluaciones. Todo el personal del quirófano desconocerá el código de aleatorización.

El monitoreo materno incluirá electrocardiografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, concentraciones de sevoflurano y dióxido de carbono (EtCO2) al final de la espiración, bloqueo neuromuscular y entropía de respuesta (RE) y entropía de estado (SE) utilizando el módulo de entropía Datex-Ohmeda S/5 (M-EntropyTM) (División Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). Tras preoxigenación durante 5 min, se realizará una inducción en secuencia rápida con propofol 1,5-2,5 mg/kg y suxametonio 1,5 mg/kg. Se aplicará presión cricoidea, se realizará una laringoscopia después del registro de la presión arterial de 1 minuto y se completará la intubación traqueal antes de la lectura de 2 minutos. La anestesia se mantendrá con un 45% de oxígeno con 0.5-1 MAC de sevoflurano según la lectura de entropía donde el punto final fue SE 50 y la diferencia SE-RE menor a 10. Se administrarán 0,6 mg/kg de rocuronio para la relajación muscular a fin de mantener la supresión de la segunda contracción mediante una estimulación en tren de cuatro.

. Se ventilarán los pulmones de los pacientes para mantener un EtCO2 de 4-4,6 kPa. Después de pinzar el cordón umbilical, se administrarán infusiones de oxitocina 10 U y fentanilo 2 μg/kg. Se suspenderá el sevoflurano y la tasa de infusión del fármaco del estudio se reducirá en un 50 % al comienzo del cierre de la piel. Al final de la cirugía, se antagonizará el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina 50 μg/kg y atropina 20 μg/kg, y se extubará la tráquea. La infusión del fármaco del estudio se suspenderá 20 minutos después de la extubación.

tercero Los investigadores que participarán en la evaluación posoperatoria posterior de los pacientes no conocerán el grupo de pacientes.

IV. Examen clínico: incluirá los tiempos de inducción al parto (I-D), extubación (tiempo desde la suspensión del sevoflurano hasta la extubación) y se registrará la ventilación espontánea (tiempo entre el comienzo de la respiración espontánea y la extubación). La calidad de la extubación traqueal se evaluará utilizando una escala de calificación de 5 puntos: 1, sin toser ni esforzarse; 2, tos muy suave y mínima; 3, tos moderada; 4, marcada tos o esfuerzo; y 5, mala extubación, muy incómoda25. Se registrarán la frecuencia cardíaca y la presión arterial media (PAM) antes y 15 min después de la infusión del bolo; a los 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 min después de la inducción; 15 y 30 min después del parto; y 0, 1, 5, 15, 30 y 60 min después de la extubación.

El obstetra evaluará el tono uterino mediante palpación cada 5 minutos después de la expulsión de la placenta, utilizando una puntuación analógica visual de 10 cm (VAS; 0, bien contraída; 10, completamente relajada). Si el tono uterino sigue siendo insatisfactorio después de 3 min, se administrará un bolo adicional de 5 U de oxitocina.

Todos los recién nacidos serán evaluados por un pediatra que desconoce la aleatorización de las madres. Se registrarán las puntuaciones de Apgar al minuto y a los cinco minutos, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura, la saturación arterial de oxígeno y la puntuación de capacidad neurológica y adaptativa (NACS) de los recién nacidos a los 15 minutos y a las 2 y 24 horas después del parto. NACS da una puntuación total: el máximo es 40, y una puntuación de 35-40 denota vigor.26 Se determinarán los porcentajes de infantes con puntaje de 35 o menos.

Se informará la presencia de efectos secundarios perioperatorios, incluyendo bradiarritmia, hipotensión, sedación, náuseas y vómitos, hipotermia neonatal, bradicardia o depresión respiratoria.

V. Bioquímica sanguínea: incluirá la recolección de muestras neonatales de arteria umbilical (UA) y vena umbilical (UV) de un segmento de cordón umbilical con abrazadera doble para la medición del pH de la sangre, las tensiones de gas y el exceso de base.

VI. Recolección y análisis de muestras Para los ensayos hormonales: Se recolectarán muestras de sangre venosa materna (MV) para analizar las concentraciones de cortisol, epinefrina y norepinefrina, en cinco puntos: antes de la operación, inmediatamente después de la infusión en bolo, 5 minutos después de la intubación, 1 hora después del parto, y 1 h después de la infusión continua.

1. . Tipo de muestras: alícuotas de suero almacenadas y centrifugadas a -70°C.

2. . Análisis de laboratorio:

   1. Los niveles de cortisol en plasma se determinarán mediante una técnica de radioinmunoensayo (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japón).
   2. Los niveles de catecolaminas en plasma [epinefrina y norepinefrina] se determinarán mediante una técnica de radioinmunoensayo.

IV. Análisis estadístico: 1 mes El análisis estadístico se realizará utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS Inc., Chicago, IL). Se comprobará la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se usará el análisis de varianza de medidas repetidas para el análisis de cambios en serie en los datos hemodinámicos en diferentes momentos después de la administración de dexmedetomidina. La prueba de chi-cuadrado se utilizará para datos categóricos. Las variables paramétricas se analizarán mediante comparaciones ANOVA de una vía entre los cuatro grupos y serán seguidas por la prueba post hoc HSD de Tukey (diferencia honestamente significativa). Se realizará el ANOVA unidireccional de Kruskal-Wallis para las comparaciones entre grupos de los valores hormonales no paramétricos y se realizarán comparaciones por pares post hoc utilizando la prueba t de suma de rangos de Wilcoxon. Los datos se expresarán como media (DE), número (%) o mediana [rango]. Se considerará que un valor de p < 0,05 representa significación estadística.

V. Redacción de informes: 2 meses