非心臓手術のためのケアを必要とする患者のための心エコー管理 (EGHEM)

ステップ 1: 患者の選択

EGHEM/EGAM プロセスの最初のステップは、適切な患者の選択です。 以下の心血管危険因子および/または併存疾患のいずれかを持ち、心臓以外の手術が予定されている患者は、EGHEM/EGAMの候補です:

1. 泌尿器科・婦人科・一般外科患者
2. 非心臓外科集団

3. 65 歳以上、または 19 歳以上で、次の危険因子のいずれか:

   1. 高血圧症 (HTN)
   2. 糖尿病
   3. 肥満（体格指数[BMI] >35）
   4. 腎不全
   5. タバコの使用
   6. 高コレステロール血症
   7. 睡眠時無呼吸/夜間のいびき

   8. 以下によって定義されるCHFの臨床診断：

      • 労作時の呼吸困難
      • 発作性夜間呼吸困難
      • 起立呼吸
      • 頸静脈圧の上昇
      • 肺ラ音
      • 第三心音
      • 胸部X線で心肥大または肺水腫
      • 末梢浮腫
      • 肝腫大
      • 胸水
   9. 動悸・不整脈
   10. 安静時または運動時の胸痛
   11. 診察時のつぶやき
   12. -既知の冠動脈疾患（CAD）/ステント/冠動脈バイパス移植片（CABG）
   13. 既知の弁膜症
   14. 既知の脳卒中または一過性脳虚血発作 (TIA) 標準医療 ステップ 2: 術前評価

EGAM プロセスのステップ 2 には、ベッドサイドでの経胸壁心エコー検査 (TTE) による術前評価が含まれます。 術前 TTE は、共同研究者の 1 人が実施する必要があり、完了するまでに 10 分もかかりません。 術前評価中に TTE が取得した情報には、次の 5 つの評価が重要な順に含まれている必要があります。

1. スペクトルドップラー測定を使用した心臓の左側の心拍出量。

   1. 左心室流出路 (LVOT) 速度時間積分 (VTI)
   2. 心拍数

2. スペクトルドップラー測定を使用して、心臓の左側の圧力を満たします。

   1. co-dominant、systolicdominant、またはdiastolicdominantとして定義される肺静脈フローパターン
   2. 僧帽弁流入パターンは、正常、弛緩障害、偽正常または拘束性として定義されます
   3. 速度の E/e' 比
3. 僧帽弁の構造と機能;
4. 大動脈弁の構造と機能;と
5. 両心室収縮性。

これらの評価は、次の TTE ビューを使用して実行されます。

A. 傍胸骨 (PS) ウィンドウ: 患者を左側臥位にして、TTE プローブを胸骨に隣接する左 3 番目の肋間スペースに配置します。プローブのライトは、患者の右肩に向ける必要があります。 長軸 (LAX) の 2 次元画像を最初に取得する必要があります。 このビューでは、以下が評価されます。

• 大動脈弁 (AV) と僧帽弁 (MV) のカラードップラー
• E ポイント中隔分離 (EPSS) PS 短軸 (SAX) を評価するには、プローブを時計回りに 60 度回転させる必要があります。 2 次元ビューは、中間乳頭レベルで取得する必要があります。

B. アピカル ウィンドウ: 患者を同じ左横臥位にして、プローブを左側の第 5 肋間と第 6 肋間の間、乳頭線の近くに配置します。 プローブのライトは、4 チャンバー ビューの床またはベッドに向ける必要があります。 次の評価は、4 チャンバー ビューで実行する必要があります。

• 二次元画像;
• 右上肺静脈のパルス波 (PW) ドップラー;
• MV の先端にある PW ドップラー。
• 組織ドップラー用の MV 輪の PW ドップラー。
• PS LAX ウィンドウに基づいて、必要に応じて三尖弁 (TV) と MV のカラードップラー。

先端LAXの場合、光が患者の右肩に向けられるように、プローブを反時計回りに回転させる必要があります。 LAX ビューでは、左心室流出トラック (LVOT) の PW と AV のレベルでの連続波 (CW) を使用した速度時間積分 (VTI) を取得する必要があります。

C. 肋骨下ウィンドウ: 患者を仰臥位にして、TTE プローブを右肋骨尾根の下に置き、心臓に向けます。 ライトは、超音波検査者 (患者の左側) に向けて、4 チャンバー ビューを評価する必要があります。

肋骨下大静脈 (IVC) ビューの場合、IVC を評価できるようになるまで、プローブを反時計回りにわずかに回転させる必要があります。

標準医療 ステップ 3: 管理戦略 EGHEM/EGAM プロセスのステップ 3 は、手術前の TTE 評価に基づいて患者管理戦略を定義することです。 患者管理の主な目標は、正常な心拍出量と充満圧を維持することです。 これらの目標を達成するための一次調査結果と二次調査結果、および関連する EGAM 戦略を、それぞれ表 1 と表 2 に示します。

表 1: 通常の心拍出量と充満圧を維持するための主要な調査結果と関連する管理戦略。

Echo-Generated Findings EGHEM/EGAM Strategy 心拍出量ステータス 充満圧ステータス 正常 高 前負荷減少 低 通常 後負荷減少 低 高 後負荷および前負荷減少 高 高 前負荷減少 高 通常または低 前負荷の増加

表 2: 患者管理を最適化するための二次調査結果と関連する管理戦略。

Echo-Generated Finding EGHEM/EGAM Strategy Filling Pressure その他 高大動脈狭窄 前負荷軽減 通常の大動脈狭窄 後負荷軽減に安全

• 僧帽弁閉鎖不全症 後負荷軽減
• 低収縮 強心サポート
• CAD の疑いまたは確認済み 心​​拍数を 50～60 bpm の範囲に維持するTTE は、15 ～ 20 分ごとに進行中の患者評価のために外科手術中に使用する必要があります。 PIまたは二次調査官は、TEEまたはTTEを術中に実施する必要があるかどうかを決定します。 これらのテストの結果は、研究目的で使用されます。 手術中: 患者管理を最適化するために、輸液管理、後負荷調整、サポートされた収縮性を実装できます。 侵襲的モニタリングなしで現在の標準医療で心拍出量を評価することは困難です。 医師が心エコー図や調査のアルゴリズムに注意をそらされても、リスクは最小限ですが、このツールは患者を監視しているため、医師の注意をそらす可能性は低いです。

無作為化は、泌尿器科/婦人科/一般外科の患者が研究に同意するという事実のために非常に慎重に検討されているため、包含基準にあるもの以外に特定の人口統計が募集されていません. 現在、UNMC の泌尿器科/婦人科の外科患者の分布は、男性が 47%、女性が 53% です。