Echokardiografický management pro pacienty vyžadující péči pro nekardiální chirurgii (EGHEM)

Krok 1: Výběr pacienta

Prvním krokem v procesu EGHEM/EGAM je vhodný výběr pacienta. Pacienti, kteří mají některý z následujících kardiovaskulárních rizikových faktorů a/nebo komorbidit a mají naplánovanou nekardiální operaci, jsou kandidáty na EGHEM/EGAM:

1. Urologie/gynekologie/všeobecná chirurgická pacientka
2. Nekardiochirurgická populace

3. věk 65 let nebo starší NEBO 19 let nebo starší a jeden z následujících rizikových faktorů:

   1. hypertenze (HTN)
   2. Diabetes
   3. Obezita (index tělesné hmotnosti [BMI] >35)
   4. Renální insuficience
   5. Užívání tabáku
   6. Hypercholesterolémie
   7. Spánková apnoe/silné chrápání v noci

   8. Klinická diagnóza CHF, jak je definována:

      • Dušnost při námaze
      • Paroxysmální noční dušnost
      • Ortopnoe
      • Zvýšený jugulární žilní tlak
      • Plicní chrasty
      • Třetí zvuk srdce
      • Kardiomegalie nebo plicní edém na rentgenovém snímku hrudníku
      • Periferní edém
      • Hepatomegalie
      • Pleurální výpotek
   9. Palpitace/nepravidelné srdeční akce
   10. Bolest na hrudi v klidu nebo při cvičení
   11. Šelest při vyšetření
   12. Známé onemocnění koronárních tepen (CAD)/stenty/bypass koronární tepny (CABG)
   13. Známé onemocnění chlopní
   14. Známá mrtvice nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) Standardní lékařská péče Krok 2: Předoperační posouzení

Krok 2 v procesu EGAM zahrnuje předoperační vyšetření transtorakální echokardiografie (TTE) u lůžka. Předoperační TTE by měl provádět jeden ze spoluřešitelů a jeho dokončení by mělo trvat méně než 10 minut. Informace získané TTE během předoperačního hodnocení by měly zahrnovat následujících pět hodnocení v pořadí podle důležitosti:

1. Srdeční výdej na levé straně srdce pomocí spektrálních dopplerovských měření;

   1. Integrál rychlosti a času výtokového traktu levé komory (LVOT) (VTI)
   2. Tepová frekvence

2. Plnicí tlaky na levé straně srdce pomocí spektrálních Dopplerových měření;

   1. Vzor plicního žilního toku definovaný jako kodominantní, systolický dominantní nebo diastolický dominantní
   2. Vzor mitrálního přítoku definovaný jako normální, narušená relaxace, pseudonormální nebo restriktivní
   3. Poměr E/e' rychlostí
3. Stavba a funkce mitrální chlopně;
4. Struktura a funkce aortální chlopně; a
5. Biventrikulární kontraktilita.

Tato hodnocení se provádějí pomocí následujících zobrazení TTE:

A. Parasternální (PS) okénko: U pacienta v poloze dekubitu na levé straně je TTE sonda umístěna do 3. levého mezižeberního prostoru vedle hrudní kosti; světlo na sondě by mělo směřovat k pacientovu pravému rameni. Nejprve by měl být pořízen 2-rozměrný obraz dlouhé osy (LAX). V tomto pohledu se hodnotí:

• Barevný doppler na aortální chlopni (AV) a mitrální chlopni (MV)
• Separace septa E-bodu (EPSS) Pro vyhodnocení krátké osy PS (SAX) by měla být sonda otočena ve směru hodinových ručiček o 60 stupňů. 2-rozměrný pohled by měl být získán na úrovni střední papily.

B. Apikální okénko: U pacienta ve stejné levé, laterální, dekubitální poloze je sonda umístěna mezi 5. a 6. mezižeberní prostor na levé straně, blízko linie bradavky. Světlo na sondě by mělo směřovat k podlaze nebo k posteli pro 4-komorový pohled. Následující hodnocení by měla být provedena ve 4komorovém zobrazení:

• Dvourozměrný obraz;
• Pulzní vlna (PW) Doppler v pravé horní plicní žíle;
• PW Doppler na špičce MV;
• PW Doppler na MV anulus pro tkáňového Dopplera;
• Barevný Doppler na trikuspidální chlopni (TV) a MV v případě potřeby na základě okna PS LAX.

U apikálního LAX by se sonda měla otáčet proti směru hodinových ručiček tak, aby světlo směřovalo k pacientovu pravému rameni. V zobrazení LAX by měly být získány integrály rychlosti a času (VTI) využívající PW ve výtokové dráze levé komory (LVOT) a spojitou vlnu (CW) na úrovni AV.

C. Subkostální okénko: Když pacient leží na zádech, sonda TTE se umístí pod pravý žeberní hřeben a nasměruje se směrem k srdci. Světlo by mělo směřovat k sonografu (směrem k levici pacienta), aby bylo možné posoudit 4komorový pohled.

Pro zobrazení subkostální dolní duté žíly (IVC) by měla být sonda mírně otočena proti směru hodinových ručiček, dokud nebude možné vyhodnotit IVC.

Standardní lékařská péče Krok 3: Strategie managementu Krok 3 v procesu EGHEM/EGAM je definovat strategie managementu pacienta na základě předoperačního hodnocení TTE. Hlavními cíli léčby pacienta je udržení normálního srdečního výdeje a plnícího tlaku. Primární a sekundární zjištění a související strategie EGAM k dosažení těchto cílů jsou uvedeny v tabulce 1 a tabulce 2, v tomto pořadí.

Tabulka 1: Primární nálezy a související strategie řízení k udržení normálního srdečního výdeje a plnícího tlaku.

Echo-Generated Findings EGHEM/EGAM Strategie Stav srdečního výdeje Stav plnícího tlaku Normální Vysoký Snížení předpětí Nízké Normální Snížení dodatečného zatížení Nízké Vysoké Snížení předpětí a předpětí Vysoká Vysoká Snížení předpětí Vysoká Normální nebo nízká Zvýšení předpětí

Tabulka 2: Sekundární nálezy a související strategie léčby pro optimalizaci léčby pacienta.

Echo-Generated Finding EGHEM/EGAM Strategie Plnicí tlak Jiná Vysoká aortální stenóza Snížení předtížení Normální aortální stenóza Bezpečné pro snížení dotížení

• Mitrální regurgitace Redukce afterloadu
• Nízká kontraktilita Inotropní podpora
• Podezřelá nebo potvrzená ICHS Udržovat srdeční frekvenci v rozsahu 50 - 60 tepů za minutu Přetížení objemu PK Snížení před zatížením Přetížení tlaku RV Snížení plicního afterloadu Standardní lékařská péče Krok 4: Průběžné intraoperační hodnocení Na základě vhodné strategie EGAM definované v kroku 3 buď TEE nebo TTE by měla být použita během chirurgického zákroku pro průběžné hodnocení pacienta každých 15 až 20 minut. PI nebo sekundární zkoušející určí, zda by měla být TEE nebo TTE provedena během operace. Výsledky těchto testů budou použity pro výzkumné účely. Během chirurgického zákroku lze pro optimalizaci léčby pacienta implementovat podávání tekutin, úpravy afterloadu a podporovanou kontraktilitu. Hodnotit srdeční výdej při současné standardní lékařské péči bez invazivního monitorování je obtížné. Existuje minimální riziko, pokud se lékař nechá rozptylovat echokardiogramem nebo algoritmem studie, je však nepravděpodobné, že by tento nástroj rušil lékaře, protože monitoruje pacienta.

Randomizace je velmi promyšlená vzhledem ke skutečnosti, že pro studii bude souhlasit každý pacient z urologie/gynekologie/všeobecného chirurgického zákroku, takže nejsou přijímány žádné specifické demografické údaje, než jaké jsou v zařazovacích kritériích. V současné době je rozdělení u pacientů s urologicko/gynekologickou chirurgií UNMC takové, že 47 procent tvoří muži a 53 procent ženy.