Echocardiografiebeheer voor patiënten die zorg nodig hebben voor niet-cardiale chirurgie (EGHEM)

Stap 1: Patiëntselectie

De eerste stap in het EGHEM/EGAM-proces is de juiste patiëntenselectie. Patiënten met een van de volgende cardiovasculaire risicofactoren en/of comorbiditeiten en die een niet-cardiale operatie moeten ondergaan, komen in aanmerking voor EGHEM/EGAM:

1. Urologie/gynaecologie/algemene chirurgische patiënt
2. Niet-cardiale chirurgische populatie

3. leeftijd 65 jaar of ouder, OF 19 jaar of ouder en een van de volgende risicofactoren:

   1. Hypertensie (HTN)
   2. suikerziekte
   3. Obesitas (body mass index [BMI] >35)
   4. Nierinsufficiëntie
   5. Tabaksgebruik
   6. Hypercholesterolemie
   7. Slaapapneu/zwaar snurken 's nachts

   8. Klinische diagnose van CHF zoals gedefinieerd door:

      • Dyspnoe bij inspanning
      • Paroxysmale nachtelijke dyspneu
      • Orthopneu
      • Verhoogde jugulaire veneuze druk
      • Pulmonale rellen
      • Derde harttoon
      • Cardiomegalie of longoedeem op thoraxfoto
      • Perifeer oedeem
      • Hepatomegalie
      • Borstvliesuitstroming
   9. Hartkloppingen/onregelmatige hartslagen
   10. Pijn op de borst in rust en/of inspanning
   11. Geruis bij onderzoek
   12. Bekende coronaire hartziekte (CAD)/stents/coronary artery bypass graft (CABG)
   13. Bekende klepziekte
   14. Bekende beroerte of voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA) Standaard medische zorg Stap 2: Pre-operatieve beoordeling

Stap 2 in het EGAM-proces omvat een transthoracale echocardiografie (TTE) preoperatieve beoordeling aan het bed. De pre-op TTE moet worden uitgevoerd door een van de mede-onderzoekers en duurt minder dan 10 minuten. De informatie die TTE tijdens de preoperatieve beoordeling verkrijgt, moet de volgende vijf evaluaties omvatten, in volgorde van belangrijkheid:

1. Cardiale output aan de linkerkant van het hart met behulp van spectrale Doppler-metingen;

   1. Linkerventrikel uitstroomkanaal (LVOT) snelheid tijd integraal (VTI)
   2. Hartslag

2. Vuldrukken aan de linkerkant van het hart met behulp van spectrale Doppler-metingen;

   1. Het pulmonale veneuze stroompatroon gedefinieerd als co-dominant, systolisch dominant of diastolisch dominant
   2. Het mitralisinstroompatroon gedefinieerd als normaal, verminderde relaxatie, pseudonormaal of restrictief
   3. De E/e' verhouding van snelheden
3. Mitralisklep structuur en functie;
4. Aortaklep structuur en functie; En
5. Biventriculaire contractiliteit.

Deze evaluaties worden uitgevoerd met behulp van de volgende TTE-views:

A. Parasternaal (PS) venster: Met de patiënt in de linker laterale decubituspositie wordt de TTE-sonde op de 3e intercostale ruimte links naast het borstbeen geplaatst; het licht op de sonde moet naar de rechterschouder van de patiënt worden gericht. Het 2-dimensionale beeld van de lange as (LAX) moet eerst worden verkregen. In deze weergave wordt het volgende geëvalueerd:

• Kleurendoppler op aortaklep (AV) en mitralisklep (MV)
• E-punt septumscheiding (EPSS) Om de korte PS-as (SAX) te evalueren, moet de sonde 60 graden met de klok mee worden gedraaid. Het 2-dimensionale beeld moet worden verkregen op mid-papillair niveau.

B. Apicaal venster: Met de patiënt in dezelfde linker, laterale, decubituspositie, wordt de sonde geplaatst tussen de 5e en 6e intercostale ruimte aan de linkerkant, dicht bij de tepellijn. Het licht op de sonde moet naar de vloer of het bed worden gericht voor het 4-kameraanzicht. De volgende beoordelingen moeten worden uitgevoerd in het 4-kameraanzicht:

• Tweedimensionaal beeld;
• Pulsed-wave (PW) Doppler in de rechter bovenste longader;
• PW Doppler aan het uiteinde van de MV;
• PW Doppler op de MV annulus voor weefsel Doppler;
• Kleur Doppler op de tricuspidalisklep (TV) en MV indien nodig op basis van het PS LAX-venster.

Voor de apicale LAX moet de sonde tegen de klok in worden gedraaid, zodat het licht naar de rechterschouder van de patiënt wordt gericht. In de LAX-weergave moeten snelheidstijdintegralen (VTI's) met PW in de linkerventrikeluitstroombaan (LVOT) en continue golf (CW) op het niveau van de AV worden verkregen.

C. Subcostale venster: Met de patiënt in rugligging wordt de TTE-sonde onder de rechter ribkam geplaatst en naar het hart gericht. Het licht moet worden gericht op de sonograaf (links van de patiënt) om het 4-kamerbeeld te beoordelen.

Voor de subcostale inferieure vena cava (IVC)-weergave moet de sonde lichtjes tegen de klok in worden gedraaid totdat de IVC kan worden beoordeeld.

Standaard medische zorg Stap 3: Managementstrategieën Stap 3 in het EGHEM/EGAM-proces is het definiëren van patiëntmanagementstrategieën op basis van de preoperatieve TTE-beoordeling. De belangrijkste doelen van patiëntbeheer zijn het handhaven van een normaal hartminuutvolume en vuldruk. Primaire en secundaire bevindingen en de bijbehorende EGAM-strategieën om deze doelen te bereiken, worden respectievelijk weergegeven in Tabel 1 en Tabel 2.

Tabel 1: Primaire bevindingen en bijbehorende managementstrategie om een ​​normaal hartminuutvolume en normale vuldruk te behouden.

Echo-gegenereerde bevindingen EGHEM/EGAM-strategie Cardiale outputstatus Vuldrukstatus Normaal Hoog Preload-reductie Laag Normaal Afterload-reductie Laag Hoog Afterload- en preload-reductie Hoog Hoog Preload-reductie Hoog Normaal of laag Verhoog preload

Tabel 2: Secundaire bevindingen en bijbehorende managementstrategie om patiëntenmanagement te optimaliseren.

Echo-gegenereerde bevinding EGHEM/EGAM-strategie Vuldruk Anders Hoog Aortastenose Vermindering van voorbelasting Normale aortastenose Veilig voor vermindering van nabelasting

• Mitralisinsufficiëntie Vermindering van de afterload
• Lage contractiliteit Inotrope ondersteuning
• Vermoedelijke of bevestigde CAD Handhaaf de hartslag in het bereik van 50 - 60 bpm RV-volumeoverbelasting Preload-reductie RV-drukoverload Pulmonale afterload-reductie Standaard medische zorg Stap 4: Doorlopende intra-operatieve beoordeling Gebaseerd op de juiste EGAM-strategie gedefinieerd in stap 3, TEE of TTE moet elke 15 tot 20 minuten worden gebruikt tijdens de chirurgische ingreep voor de voortdurende beoordeling van de patiënt. De PI of secundaire onderzoeker zal bepalen of een TEE of TTE intra-operatief moet worden uitgevoerd. De resultaten van deze tests zullen worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. Tijdens de operatie: vochttoediening, afterload-aanpassingen en ondersteunde contractiliteit kunnen worden geïmplementeerd om het patiëntenbeheer te optimaliseren. Het is moeilijk om het hartminuutvolume te beoordelen met de huidige standaard medische zorg zonder invasieve monitoring. Er is een minimaal risico als de arts wordt afgeleid door het echocardiogram of het algoritme van het onderzoek, maar het is onwaarschijnlijk dat dit hulpmiddel de arts zal afleiden, aangezien het de patiënt bewaakt.

De randomisatie is zeer doordacht vanwege het feit dat elke urologie/gynaecologie/algemene chirurgische patiënt toestemming zal krijgen voor de studie, dus er worden geen specifieke demografische gegevens gerekruteerd, behalve wat in de inclusiecriteria staat. Momenteel is de verdeling voor de chirurgische patiënten van de UNMC Urologie/Gynaecologie zodanig dat 47 procent man is en 53 procent vrouw.