Echokardiográfia kezelése nem szívsebészeti beavatkozást igénylő betegek számára (EGHEM)

1. lépés: A páciens kiválasztása

Az EGHEM/EGAM folyamat első lépése a beteg megfelelő kiválasztása. Azok a betegek, akiknél a következő kardiovaszkuláris kockázati tényezők és/vagy társbetegségek bármelyike ​​fennáll, és nem szívműtétet terveznek, EGHEM/EGAM-ra jelöltek:

1. Urológia/nőgyógyászat/Általános sebészeti beteg
2. Nem szívsebészeti populáció

3. 65 éves vagy idősebb, VAGY 19 éves vagy idősebb, és az alábbi kockázati tényezők egyike:

   1. Hipertónia (HTN)
   2. Cukorbetegség
   3. Elhízás (testtömegindex [BMI] >35)
   4. Veseelégtelenség
   5. Dohányfogyasztás
   6. Hiperkoleszterinémia
   7. Alvási apnoe/erős éjszakai horkolás

   8. A CHF klinikai diagnózisa a következők szerint:

      • Légszomj terheléskor
      • Paroxizmális éjszakai nehézlégzés
      • Orthopnea
      • Emelkedett juguláris vénás nyomás
      • Tüdőzúgás
      • Harmadik szívhang
      • Kardiomegália vagy tüdőödéma a mellkasröntgenen
      • Perifériás ödéma
      • Hepatomegalia
      • Mellkasi folyadékgyülem
   9. Palpitáció/szabálytalan szívverés
   10. Mellkasi fájdalom nyugalomban és/vagy edzés közben
   11. Mormogás a vizsgálaton
   12. Ismert koszorúér-betegség (CAD)/stentek/koszorúér bypass graft (CABG)
   13. Ismert billentyűbetegség
   14. Ismert stroke vagy tranziens ischaemiás rohamok (TIA) Standard orvosi ellátás 2. lépés: Műtét előtti értékelés

Az EGAM folyamat 2. lépése egy ágy melletti, transthoracalis echokardiográfiás (TTE) műtét előtti értékelést foglal magában. Az operáció előtti TTE-t a társkutatók egyikének kell elvégeznie, és kevesebb mint 10 percet vesz igénybe. A TTE által az operáció előtti értékelés során szerzett információknak a következő öt értékelést kell tartalmazniuk, fontossági sorrendben:

1. Szívteljesítmény a szív bal oldalán spektrális Doppler mérésekkel;

   1. Bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) sebesség-idő integrál (VTI)
   2. Pulzus

2. Töltési nyomások a szív bal oldalán spektrális Doppler mérésekkel;

   1. A pulmonalis vénás áramlási mintázat kodomináns, szisztolés domináns vagy diasztolés domináns
   2. A mitrális beáramlási mintázat normális, csökkent relaxáció, pszeudonormális vagy restriktív
   3. A sebességek E/e' aránya
3. Mitrális billentyű szerkezete és funkciója;
4. Az aortabillentyű szerkezete és funkciója; és
5. Biventricularis kontraktilitás.

Ezeket a kiértékeléseket a következő TTE-nézetekkel végezzük:

A. Parasternalis (PS) ablak: Amikor a beteg bal oldalsó decubitus helyzetben van, a TTE szondát a 3. bal bordaközi térbe helyezzük a szegycsont mellett; a szondán lévő fénynek a beteg jobb válla felé kell irányulnia. Először a hosszú tengely (LAX) 2-dimenziós képét kell megszerezni. Ebben a nézetben a következőket értékeljük:

• Színes Doppler az aortabillentyűn (AV) és a mitrális billentyűn (MV)
• E-pont septális elválasztás (EPSS) A PS rövid tengely (SAX) értékeléséhez a szondát az óramutató járásával megegyező irányban 60 fokkal el kell forgatni. A 2-dimenziós nézetet a papilláris közepén kell elérni.

B. Apikális ablak: Ugyanabban a bal oldali, decubitus helyzetben lévő betegnél a szondát a bal oldalon az 5. és 6. bordaközi tér közé helyezzük, közel a mellbimbóvonalhoz. A szondán lévő fénynek a padló vagy az ágy felé kell irányulnia a 4 kamrás nézethez. A következő értékeléseket kell elvégezni 4-kamrás nézetben:

• Kétdimenziós kép;
• Impulzushullámú (PW) Doppler a jobb felső tüdővénában;
• PW Doppler az MV csúcsán;
• PW Doppler az MV gyűrűn a szöveti Doppler számára;
• Színes Doppler a tricuspidalis szelepen (TV) és szükség esetén MV a PS LAX ablak alapján.

Az apikális LAX esetében a szondát az óramutató járásával ellentétes irányba kell forgatni, hogy a fény a beteg jobb válla felé irányuljon. LAX nézetben a bal kamrai kiáramlási pályán (LVOT) lévő PW-t és az AV szintjén folyamatos hullámot (CW) használó sebesség-idő integrálokat (VTI-ket) kell beszerezni.

C. Borda alatti ablak: Ha a beteg hanyatt fekszik, a TTE szondát a jobb bordagerinc alá helyezzük, és a szív felé irányítjuk. A fényt a szonográfus felé kell irányítani (a beteg bal oldala felé) a 4 kamrás nézet értékeléséhez.

A borda alatti inferior vena cava (IVC) nézethez a szondát kissé el kell forgatni az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az IVC értékelhetővé válik.

Szabványos orvosi ellátás 3. lépés: Menedzsment stratégiák Az EGHEM/EGAM folyamat 3. lépése a betegkezelési stratégiák meghatározása az operáció előtti TTE értékelés alapján. A betegkezelés fő célja a normál perctérfogat és a töltőnyomás fenntartása. Az elsődleges és másodlagos megállapításokat, valamint a kapcsolódó EGAM stratégiákat e célok eléréséhez az 1. táblázat, illetve a 2. táblázat tartalmazza.

1. táblázat: Elsődleges leletek és a kapcsolódó kezelési stratégia a normál perctérfogat és töltési nyomás fenntartásához.

Visszhang által generált eredmények EGHEM/EGAM stratégia Szívteljesítmény állapota Töltési nyomás állapota Normál Magas Előterhelés-csökkentés Alacsony Normál Utóterhelés-csökkentés Alacsony Magas Utóterhelés- és előterhelés-csökkentés Magas Nagy Előterhelés-csökkentés Magas Normál vagy alacsony Előterhelés növelése

2. táblázat: Másodlagos megállapítások és kapcsolódó kezelési stratégia a betegkezelés optimalizálására.

Visszhang által generált lelet EGHEM/EGAM stratégia Töltési nyomás Egyéb magas aorta szűkület Előterhelés csökkentése Normál aorta szűkület Biztonságos utóterhelés csökkentésére

• Mitrális regurgitáció Utóterhelés csökkentése
• Alacsony kontraktilitás Inotróp támogatás
• Gyanított vagy megerősített CAD A szívfrekvencia az 50-60 ütés/perc tartományban tartandó RV térfogat túlterhelés Előterhelés csökkentése RV nyomástúlterhelés Tüdő utóterhelés csökkentése Szabványos orvosi ellátás 4. lépés: Folyamatos intraoperatív értékelés A 3. lépésben meghatározott megfelelő EGAM-stratégia alapján, vagy TEE, vagy TTE-t kell használni a sebészeti beavatkozás során a folyamatos betegértékeléshez 15-20 percenként. A PI vagy a másodlagos vizsgáló határozza meg, hogy a TEE-t vagy a TTE-t a műtéten belül kell-e elvégezni. E tesztek eredményeit kutatási célokra használjuk fel. Műtét során: folyadékbevitel, utóterhelés-beállítások és támogatott kontraktilitás megvalósítható a betegkezelés optimalizálása érdekében. A jelenlegi standard orvosi ellátás mellett invazív monitorozás nélkül nehéz felmérni a perctérfogatot. Minimális a kockázata annak, ha az orvos figyelmét elvonja az echokardiogram vagy a vizsgálat algoritmusa, azonban nem valószínű, hogy ez az eszköz elvonja az orvos figyelmét, mivel a pácienst figyeli.

A véletlenszerű besorolás nagyon átgondolt, mivel bármely urológiai/nőgyógyászati/általános sebészeti beteg beleegyezését adja a vizsgálatba, így a felvételi kritériumokon kívül más demográfiai adatokat nem vesznek fel. Jelenleg az UNMC urológiai/nőgyógyászati ​​sebészeti betegei esetében a megoszlás úgy fest, hogy 47 százalékuk férfi és 53 százalékuk nő.