Ekkokardiografibehandling for pasienter som trenger omsorg for ikke-hjertekirurgi (EGHEM)

Trinn 1: Pasientvalg

Det første trinnet i EGHEM/EGAM-prosessen er passende pasientvalg. Pasienter som har noen av følgende kardiovaskulære risikofaktorer og/eller komorbiditeter og er planlagt for en ikke-hjerteoperasjon, er kandidater for EGHEM/EGAM:

1. Urologi/gynekologi/Generell kirurgisk pasient
2. Ikke-hjertekirurgisk populasjon

3. alder 65 år eller eldre, ELLER 19 år eller eldre og en av følgende risikofaktorer:

   1. Hypertensjon (HTN)
   2. Diabetes
   3. Fedme (kroppsmasseindeks [BMI] >35)
   4. Nyreinsuffisiens
   5. Tobakksbruk
   6. Hyperkolesterolemi
   7. Søvnapné/sterk snorking om natten

   8. Klinisk diagnose av CHF som definert av:

      • Dyspné ved anstrengelse
      • Paroksysmal nattlig dyspné
      • Ortopné
      • Forhøyet halsvenetrykk
      • Lungeutslag
      • Tredje hjertelyd
      • Kardiomegali eller lungeødem på røntgen av thorax
      • Perifert ødem
      • Hepatomegali
      • Pleuravæske
   9. Hjertebank/uregelmessige hjerteslag
   10. Brystsmerter ved hvile og eller trening
   11. Murring ved undersøkelse
   12. Kjent koronararteriesykdom (CAD)/stents/koronararteriebypassgraft (CABG)
   13. Kjent klaffesykdom
   14. Kjente hjerneslag eller forbigående iskemiske anfall (TIA) Standard Medical Care Trinn 2: Pre-op vurdering

Trinn 2 i EGAM-prosessen involverer en bedside, transthorax ekkokardiografi (TTE) pre-op vurdering. Pre-op TTE bør utføres av en av medetterforskerne, og ta mindre enn 10 minutter å fullføre. Informasjonen innhentet av TTE under pre-op vurderingen bør inkludere følgende fem evalueringer, i viktig rekkefølge:

1. Hjertevolum på venstre side av hjertet ved bruk av spektrale Doppler-målinger;

   1. Venstre ventrikkel utstrømningskanal (LVOT) hastighetstidsintegral (VTI)
   2. Puls

2. Fylle trykk på venstre side av hjertet ved hjelp av spektrale Doppler-målinger;

   1. Det pulmonale venøse strømningsmønsteret definert som co-dominant, systolisk dominant eller diastolisk dominant
   2. Mitralinnstrømningsmønsteret definert som normal, nedsatt avspenning, pseudonormal eller restriktiv
   3. E/e'-forholdet mellom hastigheter
3. Mitralklaffens struktur og funksjon;
4. Aortaklaffens struktur og funksjon; og
5. Biventrikulær kontraktilitet.

Disse evalueringene utføres ved å bruke følgende TTE-visninger:

A. Parasternalt (PS) vindu: Med pasienten i venstre lateral decubitusposisjon, plasseres TTE-sonden på det tredje venstre interkostale rommet ved siden av brystbenet; lyset på sonden skal rettes mot pasientens høyre skulder. Det 2-dimensjonale bildet av den lange aksen (LAX) bør anskaffes først. I denne visningen blir følgende evaluert:

• Farge-doppler på aortaklaffen (AV) og mitralklaffen (MV)
• E-punkts septalseparasjon (EPSS) For å evaluere PS-kortaksen (SAX), bør sonden roteres 60 grader med klokken. Den 2-dimensjonale visningen bør oppnås på midtpapillært nivå.

B. Apikalt vindu: Med pasienten i samme venstre, laterale, decubitusstilling, plasseres sonden mellom 5. og 6. interkostalrom på venstre side, nær brystvorten. Lyset på sonden bør rettes mot gulvet eller sengen for 4-kammervisning. Følgende vurderinger bør utføres i 4-kammervisningen:

• Todimensjonalt bilde;
• Pulserende bølge (PW) Doppler i øvre høyre lungevene;
• PW Doppler på spissen av MV;
• PW Doppler på MV ringrommet for vevsdoppler;
• Fargedoppler på trikuspidalklaffen (TV) og MV om nødvendig basert på PS LAX-vinduet.

For den apikale LAX bør sonden roteres mot klokken slik at lyset rettes mot pasientens høyre skulder. I LAX-visningen bør hastighetstidsintegraler (VTIs) ved bruk av PW i venstre ventrikulære utstrømningsspor (LVOT) og kontinuerlig bølge (CW) på nivået til AV innhentes.

C. Subkostalt vindu: Med pasienten på liggende plass, plasseres TTE-sonden under høyre kystrygg og rettes mot hjertet. Lyset bør rettes mot sonografen (mot venstre på pasienten) for å vurdere 4-kammervisningen.

For subcostal inferior vena cava (IVC)-visning, bør sonden roteres litt mot klokken til IVC kan vurderes.

Standard medisinsk behandling Trinn 3: Ledelsesstrategier Trinn 3 i EGHEM/EGAM-prosessen er å definere pasientbehandlingsstrategier basert på pre-op TTE-vurderingen. Hovedmålene for pasientbehandling er å opprettholde normal hjertevolum og fyllingstrykk. Primære og sekundære funn og tilhørende EGAM-strategier for å nå disse målene er skissert i henholdsvis Tabell 1 og Tabell 2.

Tabell 1: Primære funn og tilhørende håndteringsstrategi for å opprettholde normal hjertevolum og fyllingstrykk.

Ekkogenererte funn EGHEM/EGAM-strategi Hjerteeffektstatus Fylletrykkstatus Normal Høy Forbelastningsreduksjon Lav Normal Etterbelastningsreduksjon Lav Høy Etterbelastningsreduksjon og forhåndsbelastningsreduksjon Høy Høy Forbelastningsreduksjon Høy Normal eller lav Øk forhåndsbelastning

Tabell 2: Sekundære funn og tilhørende styringsstrategi for å optimalisere pasientbehandlingen.

Ekkogenerert funn EGHEM/EGAM-strategi Fyllingstrykk Annet Høy aortastenose Preloadreduksjon Normal aortastenose Trygg for etterbelastningsreduksjon

• Mitral oppstøt Afterload-reduksjon
• Lav kontraktilitet Inotropisk støtte
• Mistenkt eller bekreftet CAD Oppretthold hjertefrekvens i området 50 - 60 bpm RV volum overbelastning Preload reduksjon RV trykk overbelastning Pulmonal etterbelastningsreduksjon Standard medisinsk behandling Trinn 4: Pågående intraoperativ vurdering Basert på den aktuelle EGAM-strategien definert i trinn 3, enten TEE eller TTE bør brukes under den kirurgiske prosedyren for den pågående pasientvurderingen hvert 15. til 20. minutt. PI eller sekundær etterforsker vil avgjøre om en TEE eller TTE skal utføres intraoperativt. Resultatene av disse testene vil bli brukt til forskningsformål. Under operasjonen: væsketilførsel, etterbelastningsjusteringer og støttet kontraktilitet kan implementeres for å optimalisere pasientbehandlingen. Det er vanskelig å vurdere hjertevolum med dagens standard medisinske behandling uten invasiv overvåking. Det er minimal risiko hvis legen blir distrahert av ekkokardiogrammet eller studiens algoritme, men det er usannsynlig at dette verktøyet vil være en distraksjon for legen da det overvåker pasienten.

Randomiseringen er veldig gjennomtenkt på grunn av det faktum at enhver urologi/gynekologi/generell kirurgisk pasient vil få samtykke til studien, så det ikke rekrutteres noen spesifikke demografiske opplysninger enn det som er i inklusjonskriteriene. For øyeblikket for UNMC Urologi/Gynekologi kirurgiske pasienter ligger fordelingen slik at 47 prosent er menn og 53 prosent kvinner.