Ekokardiografiahoito potilaille, jotka tarvitsevat hoitoa ei-sydänkirurgian vuoksi (EGHEM)

Vaihe 1: Potilaan valinta

Ensimmäinen askel EGHEM/EGAM-prosessissa on asianmukainen potilaan valinta. Potilaat, joilla on jokin seuraavista kardiovaskulaarisista riskitekijöistä ja/tai liitännäissairauksista ja joille on suunniteltu ei-sydänleikkaus, ovat ehdokkaita EGHEM/EGAM:iin:

1. Urologia/gynekologia/yleinen kirurginen potilas
2. Ei-sydänkirurginen väestö

3. ikä 65 vuotta tai vanhempi, TAI 19 vuotta tai vanhempi ja jokin seuraavista riskitekijöistä:

   1. Hypertensio (HTN)
   2. Diabetes
   3. Liikalihavuus (painoindeksi [BMI] >35)
   4. Munuaisten vajaatoiminta
   5. Tupakan käyttö
   6. Hyperkolesterolemia
   7. Uniapnea / voimakas kuorsaus yöllä

   8. CHF:n kliininen diagnoosi määritellään:

      • Hengenahdistus rasituksessa
      • Paroksismaalinen yöllinen hengenahdistus
      • Orthopnea
      • Kohonnut kaulalaskimopaine
      • Keuhkojen rales
      • Kolmas sydämen ääni
      • Kardiomegalia tai keuhkopöhö rintakehän röntgenkuvauksessa
      • Perifeerinen turvotus
      • Hepatomegalia
      • Pleuraeffuusio
   9. Sydämentykytys / epäsäännölliset sydämenlyönnit
   10. Rintakipu levossa ja/tai harjoittelussa
   11. Murina tutkimuksessa
   12. Tunnettu sepelvaltimotauti (CAD)/stentit/sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG)
   13. Tunnettu läppäsairaus
   14. Tunnettu aivohalvaus tai ohimenevät iskeemiset kohtaukset (TIA) Normaali lääketieteellinen hoito Vaihe 2: Leikkausta edeltävä arviointi

Vaihe 2 EGAM-prosessissa sisältää ennen leikkausta suoritettavan transthoracic echocardiography (TTE) -tutkimuksen vuodepaikan vieressä. Jommankumman apututkijan tulee suorittaa toimenpidettä edeltävä TTE, ja sen suorittamiseen kuluu alle 10 minuuttia. TTE:n pre-op-arvioinnin aikana hankkimien tietojen tulee sisältää seuraavat viisi arviointia tärkeysjärjestyksessä:

1. Sydämen minuuttitilavuus sydämen vasemmalla puolella käyttäen spektraalisia Doppler-mittauksia;

   1. Vasemman kammion ulosvirtauskanavan (LVOT) nopeus-aikaintegraali (VTI)
   2. Syke

2. Täyttöpaineet sydämen vasemmalla puolella käyttäen spektraalisia Doppler-mittauksia;

   1. Keuhkolaskimon virtauskuvio määritellään kodominantiksi, systoliseksi dominanttiksi tai diastoliseksi dominanttiksi
   2. Mitraalisen sisäänvirtauksen kuvio määritellään normaaliksi, heikentyneeksi rentoutukseksi, pseudonormaaliksi tai rajoittavaksi
   3. Nopeuksien E/e'-suhde
3. Mitraaliläpän rakenne ja toiminta;
4. Aorttaläpän rakenne ja toiminta; ja
5. Biventrikulaarinen supistumiskyky.

Nämä arvioinnit suoritetaan käyttämällä seuraavia TTE-näkymiä:

A. Parasternaalinen (PS) -ikkuna: Kun potilas on vasemmassa lateraalisessa makuuasennossa, TTE-anturi asetetaan 3. vasemmalle kylkiluiden väliseen tilaan rintalastan viereen; anturin valon tulee suunnata potilaan oikeaan olkapäähän. Pitkän akselin (LAX) 2-ulotteinen kuva on hankittava ensin. Tässä näkemyksessä arvioidaan seuraavaa:

• Color Doppler aorttaläppä (AV) ja mitraaliläppä (MV)
• E-pisteen väliseinäerotus (EPSS) PS-lyhyen akselin (SAX) arvioimiseksi mittapäätä tulee kiertää myötäpäivään 60 astetta. 2-ulotteinen näkymä tulee saada papillaarin keskitasolta.

B. Apikaalinen ikkuna: Kun potilas on samassa vasemmassa, lateraalisessa, makuuasennossa, koetin sijoitetaan 5. ja 6. kylkiluiden välisen tilan väliin vasemmalla puolella, lähelle nänniviivaa. Anturin valo tulee suunnata kohti lattiaa tai sänkyä 4-kammionäkymää varten. Seuraavat arvioinnit tulisi suorittaa 4-kammionäkymässä:

• Kaksiulotteinen kuva;
• Pulssiaallon (PW) Doppler oikean yläkeuhkolaskimon;
• PW Doppler MV:n kärjessä;
• PW Doppler MV-renkaassa kudosdoppleria varten;
• Väri Doppler kolmiulotteiseen venttiiliin (TV) ja MV tarvittaessa PS LAX -ikkunan perusteella.

Apikaalisessa LAX:ssa anturia tulee kiertää vastapäivään, jotta valo suuntautuu potilaan oikeaan olkapäähän. LAX-näkymässä tulee hankkia nopeusaikaintegraalit (VTI), jotka käyttävät PW:tä vasemman kammion ulosvirtausradassa (LVOT) ja jatkuvaa aaltoa (CW) AV:n tasolla.

C. Subcostal ikkuna: Kun potilas on selällään, TTE-anturi asetetaan oikean kylkilään alle ja suunnataan sydäntä kohti. Valo tulee suunnata sonografia kohti (potilaan vasemmalle puolelle) 4-kammionäkymän arvioimiseksi.

Subcostal inferior vena cava (IVC) -näkymää varten koetinta tulee kiertää hieman vastapäivään, kunnes IVC voidaan arvioida.

Normaali lääketieteellinen hoito Vaihe 3: Hallintostrategiat EGHEM/EGAM-prosessin vaiheessa 3 määritellään potilaan hallintastrategiat, jotka perustuvat leikkausta edeltävään TTE-arviointiin. Potilashoidon päätavoitteena on ylläpitää normaali sydämen minuuttitilavuus ja täyttöpaine. Ensisijaiset ja toissijaiset havainnot ja niihin liittyvät EGAM-strategiat näiden tavoitteiden saavuttamiseksi on esitetty taulukossa 1 ja taulukossa 2, vastaavasti.

Taulukko 1: Ensisijaiset löydökset ja niihin liittyvä hoitostrategia sydämen normaalin minuuttitilavuuden ja täyttöpaineen ylläpitämiseksi.

Kaiun synnyttämät havainnot EGHEM/EGAM-strategia Sydämen minuuttitila Täyttöpaineen tila Normaali Korkea Esikuormituksen vähennys Matala Normaali Jälkikuormituksen vähennys Matala Korkea Jälkikuormituksen ja esikuormituksen vähennys Korkea Suuri Esikuormituksen vähennys Korkea Normaali tai matala Lisää esikuormitusta

Taulukko 2: Toissijaiset löydökset ja niihin liittyvä hallintastrategia potilashoidon optimoimiseksi.

Kaiun luoma löytö EGHEM/EGAM-strategia Täyttöpaine Muu korkea aortan ahtauma Esikuormituksen vähentäminen Normaali aortan ahtauma Turvallinen jälkikuormituksen vähentämiseen

• Mitral regurgitaatio Jälkikuormituksen vähentäminen
• Alhainen supistumiskyky Inotrooppinen tuki
• Epäilty tai vahvistettu CAD Säilytä syke alueella 50–60 bpm RV-tilavuusylikuormitus Esikuormituksen vähentäminen RV-paineen ylikuormitus Keuhkojen jälkikuormituksen vähentäminen Normaali sairaanhoito Vaihe 4: Jatkuva intraoperatiivinen arviointi Vaiheessa 3 määritellyn asianmukaisen EGAM-strategian perusteella joko TEE tai TTE:tä tulee käyttää kirurgisen toimenpiteen aikana jatkuvaa potilaan arviointia varten 15–20 minuutin välein. PI tai toissijainen tutkija päättää, tulisiko TEE tai TTE tehdä leikkauksen aikana. Näiden testien tuloksia käytetään tutkimustarkoituksiin. Leikkauksen aikana: nesteen anto, jälkikuormituksen säädöt ja tuettu supistumiskyky voidaan toteuttaa potilaan hoidon optimoimiseksi. Sydämen minuuttitilavuutta on vaikea arvioida nykyisellä tavanomaisella lääketieteellisellä hoidolla ilman invasiivista seurantaa. On minimaalinen riski, jos lääkäri häiritsee sydämen kaikututkimusta tai tutkimuksen algoritmia, mutta on epätodennäköistä, että tämä työkalu häiritsisi lääkäriä, koska se tarkkailee potilasta.

Satunnaistaminen on hyvin harkittua, koska kaikki urologian/gynekologian/yleiskirurgiset potilaat hyväksytään tutkimukseen, joten siihen ei rekrytoida muita kuin osallistumiskriteereissä mainittuja demografisia tietoja. Tällä hetkellä UNMC:n urologian/gynekologian kirurgisten potilaiden jakautuminen on sellainen, että 47 prosenttia on miehiä ja 53 prosenttia naisia.