Gestion de l'échocardiographie pour les patients nécessitant des soins pour une chirurgie non cardiaque (EGHEM)

Étape 1 : Sélection des patients

La première étape du processus EGHEM/EGAM est la sélection appropriée des patients. Les patients qui présentent l'un des facteurs de risque cardiovasculaires et/ou comorbidités suivants et qui doivent subir une chirurgie non cardiaque sont candidats à l'EGHEM/EGAM :

1. Urologie/gynécologie/Patient de chirurgie générale
2. Population chirurgicale non cardiaque

3. 65 ans ou plus, OU 19 ans ou plus et l'un des facteurs de risque suivants :

   1. Hypertension (HTN)
   2. Diabète
   3. Obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 35)
   4. Insuffisance rénale
   5. Consommation de tabac
   6. Hypercholestérolémie
   7. Apnée du sommeil/ronflement intense la nuit

   8. Diagnostic clinique d'ICC tel que défini par :

      • Dyspnée à l'effort
      • Dyspnée paroxystique nocturne
      • Orthopnée
      • Pression veineuse jugulaire élevée
      • Râles pulmonaires
      • Troisième son cardiaque
      • Cardiomégalie ou œdème pulmonaire à la radiographie pulmonaire
      • Œdème périphérique
      • Hépatomégalie
      • Épanchement pleural
   9. Palpitations/battements cardiaques irréguliers
   10. Douleur thoracique au repos et/ou à l'exercice
   11. Murmure à l'examen
   12. Maladie coronarienne (CAD) connue/stents/greffe de pontage aortocoronarien (CABG)
   13. Maladie valvulaire connue
   14. AVC ou accidents ischémiques transitoires (AIT) connus Étape 2 des soins médicaux standard : évaluation préopératoire

L'étape 2 du processus EGAM implique une évaluation préopératoire par échocardiographie transthoracique (TTE) au chevet du patient. Le TTE préopératoire doit être effectué par l'un des co-investigateurs et prendre moins de 10 minutes. Les informations acquises par TTE lors de l'évaluation préopératoire doivent inclure les cinq évaluations suivantes, par ordre d'importance :

1. Débit cardiaque du côté gauche du cœur à l'aide de mesures Doppler spectrales ;

   1. Intégrale de temps de vitesse (VTI) de la voie d'éjection ventriculaire gauche (LVOT)
   2. Rythme cardiaque

2. Pressions de remplissage sur le côté gauche du cœur à l'aide de mesures Doppler spectrales ;

   1. Le schéma de flux veineux pulmonaire défini comme co-dominant, systolique dominant ou diastolique dominant
   2. Le modèle d'afflux mitral défini comme normal, relaxation altérée, pseudonormal ou restrictif
   3. Le rapport E/e' des vitesses
3. Structure et fonction de la valve mitrale ;
4. Structure et fonction de la valve aortique ; et
5. Contractilité biventriculaire.

Ces évaluations sont effectuées à l'aide des vues TTE suivantes :

A. Fenêtre parasternale (PS) : le patient étant en décubitus latéral gauche, la sonde TTE est placée sur le 3e espace intercostal gauche à côté du sternum ; la lumière de la sonde doit être dirigée vers l'épaule droite du patient. L'image bidimensionnelle de l'axe long (LAX) doit être acquise en premier. Dans cette vue, les éléments suivants sont évalués :

• Doppler couleur sur valve aortique (AV) et valve mitrale (MV)
• Séparation septale du point E (EPSS) Pour évaluer l'axe court PS (SAX), la sonde doit être tournée de 60 degrés dans le sens des aiguilles d'une montre. La vue en 2 dimensions doit être obtenue au niveau médio-papillaire.

B. Fenêtre apicale : Le patient étant dans la même position de décubitus latéral gauche, la sonde est placée entre le 5e et le 6e espace intercostal du côté gauche, près de la ligne du mamelon. La lumière sur la sonde doit être dirigée vers le sol ou le lit pour la vue à 4 chambres. Les évaluations suivantes doivent être effectuées dans la vue à 4 cavités :

• Image bidimensionnelle ;
• Doppler à ondes pulsées (PW) dans la veine pulmonaire supérieure droite ;
• PW Doppler à la pointe du MV ;
• Doppler PW sur l'anneau MV pour le Doppler tissulaire ;
• Doppler couleur sur la valve tricuspide (TV) et VM si nécessaire en fonction de la fenêtre PS LAX.

Pour le LAX apical, la sonde doit être tournée dans le sens inverse des aiguilles d'une montre afin que la lumière soit dirigée vers l'épaule droite du patient. Dans la vue LAX, les intégrales de temps de vitesse (VTI) utilisant PW dans la voie de sortie ventriculaire gauche (LVOT) et l'onde continue (CW) au niveau de l'AV doivent être acquises.

C. Fenêtre sous-costale : Le patient étant en décubitus dorsal, la sonde TTE est placée sous la crête costale droite et dirigée vers le cœur. La lumière doit être dirigée vers l'échographiste (vers la gauche du patient) pour évaluer la vue à 4 cavités.

Pour la vue sous-costale de la veine cave inférieure (VCI), la sonde doit être légèrement tournée dans le sens antihoraire jusqu'à ce que la VCI puisse être évaluée.

Soins médicaux standard Étape 3 : Stratégies de prise en charge L'étape 3 du processus EGHEM/EGAM consiste à définir des stratégies de prise en charge des patients sur la base de l'évaluation TTE préopératoire. Les principaux objectifs de la prise en charge des patients sont de maintenir un débit cardiaque et une pression de remplissage normaux. Les résultats primaires et secondaires et les stratégies EGAM associées pour atteindre ces objectifs sont décrits dans les tableaux 1 et 2, respectivement.

Tableau 1 : Principaux résultats et stratégie de prise en charge associée pour maintenir un débit cardiaque et une pression de remplissage normaux.

Résultats générés par l'écho Stratégie EGHEM/EGAM État du débit cardiaque État de la pression de remplissage Normal Élevé Réduction de la précharge Faible Normal Réduction de la postcharge Faible Élevé Réduction de la postcharge et de la précharge Élevé Élevé Réduction de la précharge Élevé Normal ou faible Augmenter la précharge

Tableau 2 : Résultats secondaires et stratégie de prise en charge associée pour optimiser la prise en charge des patients.

Résultats générés par écho Stratégie EGHEM/EGAM Pression de remplissage Autre Élevée Sténose aortique Réduction de la précharge Normale Sténose aortique Sécuritaire pour la réduction de la postcharge

• Régurgitation mitrale Réduction de la postcharge
• Support inotrope à faible contractilité
• CAD suspectée ou confirmée Maintenir la fréquence cardiaque dans la plage de 50 à 60 bpm Surcharge volumique VD Réduction de la précharge Surcharge de la pression VD Réduction de la postcharge pulmonaire Soins médicaux standard Étape 4 : évaluation peropératoire continue Sur la base de la stratégie EGAM appropriée définie à l'étape 3, soit TEE ou Le TTE doit être utilisé pendant l'intervention chirurgicale pour l'évaluation continue du patient toutes les 15 à 20 minutes. Le PI ou l'investigateur secondaire déterminera si un TEE ou un TTE doit être effectué en peropératoire. Les résultats de ces tests seront utilisés à des fins de recherche. Pendant la chirurgie : l'administration de liquide, les ajustements de postcharge et la contractilité assistée peuvent être mis en œuvre pour optimiser la prise en charge du patient. Il est difficile d'évaluer le débit cardiaque avec les soins médicaux standard actuels sans surveillance invasive. Il y a un risque minime si le médecin est distrait par l'échocardiogramme ou l'algorithme de l'étude, mais il est peu probable que cet outil soit une distraction pour le médecin car il surveille le patient.

La randomisation est très réfléchie en raison du fait que tout patient en urologie/gynécologie/chirurgie générale sera accepté pour l'étude, de sorte qu'aucune donnée démographique spécifique n'est recrutée autre que ce qui est dans les critères d'inclusion. Actuellement, pour les patients chirurgicaux en urologie/gynécologie de l'UNMC, la répartition est telle que 47 % sont des hommes et 53 % sont des femmes.