Ekkokardiografibehandling til patienter, der kræver pleje til ikke-hjertekirurgi (EGHEM)

Trin 1: Patientvalg

Det første trin i EGHEM/EGAM-processen er passende patientvalg. Patienter, der har en af ​​følgende kardiovaskulære risikofaktorer og/eller komorbiditeter og er planlagt til en ikke-hjerteoperation, er kandidater til EGHEM/EGAM:

1. Urologi/gynækologi/Almen kirurgisk patient
2. Ikke-hjertekirurgisk population

3. alder 65 år eller ældre, ELLER 19 år eller ældre og en af ​​følgende risikofaktorer:

   1. Hypertension (HTN)
   2. Diabetes
   3. Fedme (body mass index [BMI] >35)
   4. Nyreinsufficiens
   5. Tobaksforbrug
   6. Hyperkolesterolæmi
   7. Søvnapnø/stærk snorken om natten

   8. Klinisk diagnose af CHF som defineret ved:

      • Dyspnø ved anstrengelse
      • Paroxysmal natlig dyspnø
      • Ortopnø
      • Forhøjet halsvenetryk
      • Lungeudbrud
      • Tredje hjertelyd
      • Kardiomegali eller lungeødem på røntgen af ​​thorax
      • Perifert ødem
      • Hepatomegali
      • Pleural effusion
   9. Hjertebanken/uregelmæssige hjerteslag
   10. Brystsmerter i hvile og eller motion
   11. Mumlen ved undersøgelse
   12. Kendt koronararteriesygdom (CAD)/stents/koronararterie-bypassgraft (CABG)
   13. Kendt klapsygdom
   14. Kendte slagtilfælde eller forbigående iskæmiske anfald (TIA) Standard Medical Care Trin 2: Præ-op vurdering

Trin 2 i EGAM-processen involverer en bedside, transthorax ekkokardiografi (TTE) præ-op vurdering. Pre-op TTE bør udføres af en af ​​co-investigatorerne og tage mindre end 10 minutter at gennemføre. De oplysninger, som TTE har erhvervet under præoperationsvurderingen, bør omfatte følgende fem evalueringer i rækkefølge efter vigtighed:

1. Hjertevolumen på venstre side af hjertet ved hjælp af spektrale Doppler-målinger;

   1. Venstre ventrikulære udstrømningskanal (LVOT) hastighedstidsintegral (VTI)
   2. Hjerterytme

2. Fyldningstryk på venstre side af hjertet ved hjælp af spektrale Doppler-målinger;

   1. Det pulmonale venøse flowmønster defineret som co-dominant, systolisk dominant eller diastolisk dominant
   2. Mitraltilstrømningsmønsteret defineret som normal, nedsat afslapning, pseudonormal eller restriktiv
   3. E/e'-forholdet mellem hastigheder
3. Mitralklappens struktur og funktion;
4. Aortaklappens struktur og funktion; og
5. Biventrikulær kontraktilitet.

Disse evalueringer udføres ved hjælp af følgende TTE-visninger:

A. Parasternalt (PS) vindue: Med patienten i venstre lateral decubitusposition placeres TTE-sonden på det 3. venstre interkostale rum ved siden af ​​brystbenet; lyset på sonden skal rettes mod patientens højre skulder. Det 2-dimensionelle billede af den lange akse (LAX) bør erhverves først. I denne visning vurderes følgende:

• Farve Doppler på aortaklap (AV) og mitralklap (MV)
• E-punkts septalseparation (EPSS) For at evaluere PS-kortaksen (SAX) skal sonden roteres 60 grader med uret. Den 2-dimensionelle visning bør opnås på det midterste papillære niveau.

B. Apikalt vindue: Med patienten i samme venstre, laterale, decubitus position, placeres sonden mellem 5. og 6. interkostalrum på venstre side, tæt på brystvorten. Lyset på sonden skal rettes mod gulvet eller sengen for 4-kammer udsigt. Følgende vurderinger skal udføres i 4-kammervisningen:

• Todimensionelt billede;
• Pulserende bølge (PW) Doppler i højre øvre lungevene;
• PW Doppler ved spidsen af ​​MV;
• PW Doppler på MV annulus til vævsdoppler;
• Farve Doppler på trikuspidalklappen (TV) og MV om nødvendigt baseret på PS LAX vinduet.

For den apikale LAX skal sonden drejes mod uret, så lyset rettes mod patientens højre skulder. I LAX-visningen bør hastighedstidsintegraler (VTI'er) ved hjælp af PW i det venstre ventrikulære udløbsspor (LVOT) og kontinuert bølge (CW) på niveauet for AV erhverves.

C. Subkostalt vindue: Med patienten på ryggen placeres TTE-sonden under den højre kystkant og rettes mod hjertet. Lyset skal rettes mod sonografen (mod patientens venstre side) for at vurdere 4-kammervisningen.

For subcostal inferior vena cava (IVC) visning skal sonden roteres let mod uret, indtil IVC kan vurderes.

Standard Medical Care Trin 3: Ledelsesstrategier Trin 3 i EGHEM/EGAM-processen er at definere patienthåndteringsstrategier baseret på præ-op TTE-vurderingen. Hovedmålene for patientbehandling er at opretholde normal hjertevolumen og fyldningstryk. Primære og sekundære resultater og de tilhørende EGAM-strategier for at nå disse mål er skitseret i henholdsvis tabel 1 og tabel 2.

Tabel 1: Primære resultater og tilhørende håndteringsstrategi for at opretholde normal hjertevolumen og fyldningstryk.

Ekko-genererede fund EGHEM/EGAM-strategi Hjertevolumenstatus Fyldningstrykstatus Normal Høj Forbelastningsreduktion Lav Normal Efterbelastningsreduktion Lav Høj Efterbelastnings- og forbelastningsreduktion Høj Høj Preload-reduktion Høj Normal eller lav Forøg forbelastningen

Tabel 2: Sekundære fund og tilhørende ledelsesstrategi for at optimere patienthåndteringen.

Ekko-genereret fund EGHEM/EGAM-strategi Fyldningstryk Andet Høj aortastenose Preload-reduktion Normal aortastenose Sikker til efterbelastningsreduktion

• Mitral regurgitation Efterbelastningsreduktion
• Lav kontraktilitet Inotrop støtte
• Mistænkt eller bekræftet CAD Oprethold hjertefrekvens i området 50 - 60 bpm RV volumen overbelastning Preload reduktion RV tryk overbelastning Pulmonal afterload reduktion Standard Medical Care Trin 4: Løbende intraoperativ vurdering Baseret på den relevante EGAM strategi defineret i Trin 3, enten TEE eller TTE bør anvendes under den kirurgiske procedure til den igangværende patientvurdering hvert 15. til 20. minut. PI eller sekundær investigator vil afgøre, om en TEE eller TTE skal udføres intraoperativt. Resultaterne af disse tests vil blive brugt til forskningsformål. Under operationen: væskeadministration, afterload-justeringer og understøttet kontraktilitet kan implementeres for at optimere patientbehandlingen. Det er vanskeligt at vurdere hjertets output med den nuværende standard medicinsk behandling uden invasiv overvågning. Der er minimal risiko, hvis lægen bliver distraheret af ekkokardiogrammet eller undersøgelsens algoritme, men det er usandsynligt, at dette værktøj vil være en distraktion for lægen, da det overvåger patienten.

Randomiseringen er meget gennemtænkt på grund af det faktum, at enhver urologi/gynækologi/generel kirurgisk patient vil få samtykke til undersøgelsen, så der for ingen specifik demografi bliver rekrutteret ud over det, der er i inklusionskriterierne. I øjeblikket for UNMC Urologi/Gynækologi kirurgiske patienter ligger fordelingen sådan, at 47 procent er mænd og 53 procent er kvinder.