Postępowanie z echokardiografią u pacjentów wymagających opieki podczas operacji niekardiochirurgicznych (EGHEM)

Krok 1: Wybór pacjenta

Pierwszym krokiem w procesie EGHEM/EGAM jest odpowiednia selekcja pacjentów. Kandydatami do EGHEM/EGAM są pacjenci, u których występuje którykolwiek z poniższych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub choroby współistniejące, u których zaplanowano operację niekardiochirurgiczną:

1. Urologia/ginekologia/Pacjent chirurgii ogólnej
2. Populacja niekardiochirurgiczna

3. wiek 65 lat lub więcej LUB 19 lat lub więcej i jeden z następujących czynników ryzyka:

   1. nadciśnienie tętnicze
   2. Cukrzyca
   3. Otyłość (wskaźnik masy ciała [BMI] >35)
   4. Niewydolność nerek
   5. Używanie tytoniu
   6. Hipercholesterolemia
   7. Bezdech senny/mocne chrapanie w nocy

   8. Rozpoznanie kliniczne CHF zdefiniowane przez:

      • Duszność wysiłkową
      • Napadowa duszność nocna
      • Ortopnea
      • Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych
      • Szczęki płucne
      • Trzeci ton serca
      • Kardiomegalia lub obrzęk płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej
      • Obrzęk obwodowy
      • Hepatomegalia
      • Wysięk opłucnowy
   9. Kołatanie serca/nieregularne bicie serca
   10. Ból w klatce piersiowej w spoczynku i/lub podczas ćwiczeń
   11. Pomruk podczas badania
   12. Rozpoznana choroba wieńcowa (CAD)/stenty/pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)
   13. Znana choroba zastawkowa
   14. Znany udar lub przemijający atak niedokrwienny (TIA) Standardowa opieka medyczna Krok 2: Ocena przedoperacyjna

Krok 2 procesu EGAM obejmuje przyłóżkową ocenę echokardiografii przezklatkowej (TTE) przed operacją. Przedoperacyjna TTE powinna zostać przeprowadzona przez jednego ze współbadaczy i powinna zająć mniej niż 10 minut. Informacje uzyskane przez TTE podczas oceny przedoperacyjnej powinny obejmować pięć następujących ocen, uszeregowanych według ważności:

1. Rzut serca po lewej stronie serca za pomocą pomiarów spektralnych Dopplera;

   1. Całka prędkości po czasie z drogi odpływu lewej komory (LVOT) (VTI)
   2. Tętno

2. Ciśnienia napełniania po lewej stronie serca za pomocą pomiarów spektralnych Dopplera;

   1. Wzorzec przepływu w żyłach płucnych określa się jako współdominujący, dominujący skurczowy lub dominujący rozkurczowy
   2. Wzorzec napływu mitralnego określano jako prawidłowy, zaburzona relaksacja, pseudonormalny lub restrykcyjny
   3. Stosunek prędkości E/e'
3. Budowa i funkcja zastawki mitralnej;
4. Budowa i funkcja zastawki aortalnej; I
5. Kurczliwość dwukomorowa.

Te oceny są wykonywane przy użyciu następujących widoków TTE:

A. Okno przymostkowe (PS): Gdy pacjent leży na lewym boku, sondę TTE umieszcza się w 3. lewej przestrzeni międzyżebrowej obok mostka; światło sondy powinno być skierowane w stronę prawego barku pacjenta. Najpierw należy uzyskać dwuwymiarowy obraz osi długiej (LAX). W tym widoku oceniane są:

• Color Doppler na zastawce aortalnej (AV) i zastawce mitralnej (MV)
• Separacja przegrody w punkcie E (EPSS) Aby ocenić krótką oś PS (SAX), sondę należy obrócić o 60 stopni w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara. Widok dwuwymiarowy należy uzyskać na poziomie brodawek środkowych.

B. Okienko wierzchołkowe: gdy pacjent znajduje się w tej samej lewej, bocznej pozycji odleżynowej, sondę umieszcza się między 5. a 6. przestrzenią międzyżebrową po lewej stronie, blisko linii brodawki sutkowej. Światło na sondzie powinno być skierowane w stronę podłogi lub łóżka dla widoku 4-jamowego. W projekcji 4-jamowej należy wykonać następujące oceny:

• Dwuwymiarowy obraz;
• Doppler fali pulsacyjnej (PW) w prawej górnej żyle płucnej;
• PW Doppler na końcu MV;
• PW Doppler na pierścieniu MV dla Dopplera tkankowego;
• Color Doppler na zastawce trójdzielnej (TV) i MV w razie potrzeby na podstawie okna PS LAX.

W przypadku wierzchołkowego LAX sondę należy obrócić w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, tak aby światło było skierowane w stronę prawego barku pacjenta. W projekcji LAX należy uzyskać całki prędkości po czasie (VTI) z wykorzystaniem PW w torze odpływu lewej komory (LVOT) i fali ciągłej (CW) na poziomie AV.

C. Okno podżebrowe: gdy pacjent leży na plecach, sondę TTE umieszcza się pod prawym żebrem i kieruje w stronę serca. Aby ocenić projekcję 4-jamową, światło należy skierować w stronę ultrasonografa (w lewo od pacjenta).

W projekcji podżebrowej żyły głównej dolnej (IVC) sondę należy lekko obrócić w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aż będzie można ocenić IVC.

Standardowa opieka medyczna Krok 3: Strategie zarządzania Krok 3 w procesie EGHEM/EGAM polega na zdefiniowaniu strategii postępowania z pacjentem w oparciu o przedoperacyjną ocenę TTE. Głównym celem postępowania z pacjentem jest utrzymanie prawidłowego rzutu serca i ciśnienia napełniania. Pierwotne i wtórne ustalenia oraz powiązane strategie EGAM, aby osiągnąć te cele, przedstawiono odpowiednio w Tabeli 1 i Tabeli 2.

Tabela 1: Główne ustalenia i związana z nimi strategia postępowania mająca na celu utrzymanie prawidłowego rzutu serca i ciśnienia napełniania.

Wyniki echa Strategia EGHEM/EGAM Stan rzutu serca Stan ciśnienia napełniania Normalny Wysoki Redukcja obciążenia wstępnego Niski Normalny Redukcja obciążenia następczego Niski Wysoki Redukcja obciążenia następczego i obciążenia wstępnego Wysoki Wysoki Redukcja obciążenia wstępnego Wysoki Normalny lub niski Zwiększyć obciążenie wstępne

Tabela 2: Wyniki drugorzędowe i związana z nimi strategia postępowania mająca na celu optymalizację postępowania z pacjentem.

Wykrywanie na podstawie echa Strategia EGHEM/EGAM Ciśnienie napełniania Inne Wysokie zwężenie aorty Redukcja obciążenia wstępnego Normalne zwężenie aorty Bezpieczne dla redukcji obciążenia następczego

• Zmniejszenie niedomykalności zastawki mitralnej
• Niska kurczliwość Wsparcie inotropowe
• Podejrzenie lub potwierdzona CAD Utrzymanie częstości akcji serca w zakresie 50–60 uderzeń na minutę Przeciążenie objętościowe RV Zmniejszenie obciążenia wstępnego Przeciążenie ciśnieniowe RV Zmniejszenie obciążenia następczego płuc Standardowa opieka medyczna Krok 4: Bieżąca ocena śródoperacyjna W oparciu o odpowiednią strategię EGAM zdefiniowaną w kroku 3, TEE lub TTE należy stosować podczas zabiegu chirurgicznego do bieżącej oceny pacjenta co 15 do 20 minut. PI lub badacz dodatkowy określi, czy TEE lub TTE należy przeprowadzić śródoperacyjnie. Wyniki tych testów zostaną wykorzystane do celów badawczych. Podczas operacji: można wdrożyć podawanie płynów, dostosowanie obciążenia następczego i wspomaganą kurczliwość, aby zoptymalizować postępowanie z pacjentem. Trudno jest ocenić pojemność minutową serca przy obecnym standardowym opiece medycznej bez monitorowania inwazyjnego. Istnieje minimalne ryzyko, jeśli lekarz zostanie rozproszony przez echokardiogram lub algorytm badania, jednak jest mało prawdopodobne, aby to narzędzie rozpraszało lekarza podczas monitorowania pacjenta.

Randomizacja jest bardzo przemyślana ze względu na fakt, że każdy pacjent urologii/ginekologii/chirurgii ogólnej zostanie dopuszczony do badania, więc nie rekrutuje się żadnych konkretnych danych demograficznych poza kryteriami włączenia. Obecnie wśród pacjentów chirurgii urologicznej/ginekologicznej UNMC rozkład jest taki, że 47 procent to mężczyźni, a 53 procent to kobiety.