薬物溶出バルーンとベアメタル ステントで治療された de novo 冠状動脈病変における光コヒーレンストモグラフィー (OCT) によって評価された内膜過形成 (IN-PACT CORO)

バックグラウンド。 新生内膜過形成による再狭窄は、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けている関連する数の患者で標的血管の血行再建術を繰り返します。 薬剤溶出性ステント (DES) は現在、再狭窄の割合を減らし、ほとんどの場合に血行再建術を繰り返すために採用されています。 ただし、DES 技術の臨床応用を制限する既知の欠点は、長期のデュアル抗血小板療法の必要性を必要とするステント血栓症のリスク増加の可能性です。 このような現象は、ステント ストラットの内皮形成が著しく阻害され、ステント ストラットが覆われていない状態になること、および血管壁に炎症反応を誘発する可能性のあるポリマー分子が持続することに強く関連しています。

実験データと最初の臨床経験は、新生内膜過形成の抑制は、血管形成バルーンの表面にロードされた抗増殖薬（パクリタキセルなど）の局所投与によって得られる可能性があることを示しました。 したがって、薬剤溶出バルーン (DEB) は、再狭窄を防ぎ、血管壁における DES のポリマー分子の望ましくない残留を回避するための有望なツールであり、したがって、新しい冠状動脈 DEB の有効性と最良の状態に関する PCI データの安全性を高める可能性があります。それらを使用する技術が不足しています。

光コヒーレンストモグラフィー (OCT) の解像度は 5 ～ 10 μm で、血管内超音波の 10 倍です。したがって、ステント ストラットの被覆範囲と並置の詳細な特性評価、および最小限度のステント内新生内膜過形成の検出が可能になります。

研究の目的:

• 追加の DEB 使用を受けた患者と比較して、ベアメタル ステント (BMS) 移植のみを受けた患者の新生内膜過形成の程度を評価すること。
• DEB 使用の技術 (拡張前または拡張後) が BMS 移植後の新生内膜過形成の程度に影響するかどうかを評価すること。

研究デザイン。 BMS 移植単独、DEB 前拡張後の BMS 移植、または DEB 後拡張後の BMS 移植で治療された患者において、OCT によって評価された新生内膜過形成の程度を比較する非盲検前向き無作為化試験。

-BMS移植を受け、研究への参加に同意した連続した患者は、1：1：1に無作為化されます

1. BMS 注入。
2. DEBによる病変前拡張後のBMS移植
3. BMS 注入とそれに続く DEB による後拡張。 登録された患者は、ステント付きセグメントのOCT評価を伴う6か月のフォローアップ冠動脈造影を受けます。 OCT分析は、治療の割り当てを知らされていない専門のOCT分析者（GF）によって実行されます。

調査対象母集団。 30科目。

手順の説明。 適格なすべての患者において、BMS 移植を伴う PCI は、医師の標準的な慣行に従って実施されます。 すべての患者は、二重抗血小板療法で前治療されます。

DEB の使用に関する一般的な考慮事項。 DEB は主に血管壁への薬物送達を目的としているため、狭窄領域だけでなく、標的病変や隣接する (近位および遠位) 部分を含む拡張された前処理 (損傷) 血管領域も常にカバーする必要があります。最終的には、偶発的または意図的に、以前にステントで覆われているか、バルーンカテーテルで拡張されています。

したがって、標的病変内の DEB の長さと配置は、DEB とそのような拡張された前処理血管領域との間の地理的なミスを避けるために慎重に選択する必要があります。

1. BMS グループ手順:

   • 小さめのセミコンプライアント バルーンによる病変の事前拡張 (バルーンと動脈の比率: 0.5/1)。
   • BMS 移植 (ステントと動脈の比率: 1.1/1)。
   • 高圧 (16 ～ 18 気圧) でのノンコンプライアント バルーンによるステント留置セグメントの事後拡張

2. PRE-DEB グループ手順:

   1. 事前拡張

      • 小さめのセミコンプライアントな標準 PTCA バルーンによる標的病変の事前拡張 (バルーンと動脈の比率: 0.5/1)

   2. DEB拡張:

      • DEB の直径と圧力: 公称 DEB 直径は、DEB 公称圧力に近いか、わずかに高い圧力で完全な血管壁の接触を保証するように選択する必要があります (バルーンと動脈の比率: 1/1)。
      • DEB の長さ: 公称 DEB の長さは、展開する予定のステントの長さの 10 mm (エッジごとに 5 mm) を超えている必要があります
      • DEB 膨張時間: 45 秒
   3. BMS 注入

   4. 後拡張

      • ステント留置部の後拡張は、コンプライアンスに準拠していない PTCA バルーンを使用して行う必要があります
      • バルーン直径:公称 PTCA バルーン直径は、高圧 (16 ～ 18 気圧) でバルーンとステントの比率が 1:1 になるように選択する必要があります。
      • バルーンの長さと配置: PTCA バルーンの長さは、展開したステントの長さよりも短くする必要があります。 ステントエッジ後の残存狭窄の場合、拡張後のバルーンは、以前に DEB によって拡張されたステントの外側 (エッジごとに 5mm) 内に収まる必要があります。

3. POST-DEB グループ手順:

   1. 事前拡張

      • 標的病変の事前拡張は、小さめのセミコンプライアントな標準 PTCA バルーン (バルーンと動脈の比率: 0.5/1) を使用して行う必要があります。

   2. BMS 注入

      • ステントと動脈の比率: 1.1/1
      • ステントの長さは、単一のステントで標的病変を完全にカバーできるようにし、オペレーターが次に使用する予定の DEB よりも 10 mm 短くする必要があります。

   3. 後拡張

      • ステント留置部の後拡張は、コンプライアンスに準拠していない PTCA バルーンを使用して行う必要があります
      • バルーン直径:公称 PTCA バルーン直径は、高圧 (16 ～ 18 気圧) でバルーンとステントの比率が 1:1 になるように選択する必要があります。

   4. DEB拡張

      • DEB の長さと配置: DEB の長さは、以前に配置されたステントよりも 10 mm 長く (または、ステントの端の外側で以前の拡張後拡張の場合は、拡張された前処理された領域よりも長く)、そのような前処理された長さ (エッジごとに 5 mm) 内に中心を置く必要があります。 )
      • DEB 膨張時間: 45 秒
      • バルーンとステントの比率: DEB 公称圧力に近いかわずかに高い圧力で 1.1:1

手順の結果は、3 次元 QCA によって評価されます。

手続き後の管理。 すべての患者は、処置前、PCIの6時間後、およびPCIの24時間後に、心臓損傷マーカー（クレアチンキナーゼMBおよびトロポニンI）の評価を受けます。 その後、臨床的に必要な場合にのみ、さらなる血液サンプルが実施されます。

PCI 後、患者にはアスピリン (75-100 mg/die) が生涯投与され、クロピドグレル (75 mg/die) が 3 か月間投与されます (DEB 治療を受けた患者のラベル上の処方に従って)。

ファローアップ。 臨床フォローアップは、1か月（±1週間）、6か月（±2週間）、および1年（±30日）で行われます。 6か月のフォローアップで、すべての患者は定量的冠動脈造影（3次元QCA）および光コヒーレンストモグラフィー（OCT）研究を受けます。

OCT分析。 OCT は、イメージング システム M2 (LightLab Imaging Inc.、マサチューセッツ州ウェストフォード) を使用して実行されます。これは、2 mm/秒のプルバック速度と 15.6/秒の取得フレーム レートが可能で、非閉塞技術を使用して、連続的な冠動脈内 iso を使用します。 -浸透圧造影剤注入。

ステント全体の長さが評価され、断面画像が 0.5 mm ごとに分析されます。

支柱被覆 管腔内表面の組織層が見えない場合、または管腔内表面と管腔との間に目に見える組織が存在する場合に覆われている場合、支柱は覆われていないと分類されます。

組織被覆の厚さは、ストラット管腔内表面から管腔までの距離として、各ストラットで測定されます。 分析された各断面では、次のパラメータが計算されます: 覆われたストラットの割合 (覆われたストラットの数/ストラットの総数)、覆われていないストラットの割合 (覆われていないストラットの数/ストラットの総数)、組織被覆厚（μm）、組織被覆面積（ステント面積 - 管腔面積）およびそのパーセンテージ（組織被覆面積/ステント面積×100）。組織量の被覆率 (組織被覆面積 x ステントの長さ) とそのパーセンテージ (組織被覆量/ステント量 X 100)。 被覆率のパターンを評価するために、最大および最小の組織厚さ/最大組織被覆率の差の比率が各フレームで計算されます。 1 に近い比率は非対称の組織被覆率を示し、反対に 0 に近い比率は対称の組織被覆率を示します。

不完全なステント配置 単一のステント ストラットは、管腔内表面と血管壁の間の距離がストラット全体の厚さよりも大きくなる場合、不完全なステント配置 (ISA) で定義されます。 少なくとも 1 つのストラットが血管壁に完全に並置されていない場合、ISA が存在すると見なされます。 分析された各 OCT フレームでは、ISA を使用したスト​​ラットの数と、管腔内ステント ストラットから血管壁までの最大距離が測定されます。 組織被覆の有無に応じて、ISA を使用したスト​​ラットの割合 (ISA を使用したスト​​ラットの数/ストラットの総数) も報告されます。 隣接するストラット セクション間の内膜に対してストラットが管腔内に突出し、ストラットの内腔面と血管壁との間の距離がストラット全体の厚さよりも小さく、ストラットの厚さの半分よりも大きい場合、ストラットは突出していると定義されます。 . 突き出たストラットのパーセンテージ (突き出たストラットの数/ストラットの総数 X 100) は、組織被覆の有無に応じて報告されます。

サンプルサイズの計算と統計分析。 主要エンドポイントは新生内膜領域です。 二次エンドポイントは、覆われていないストラットの割合、ISA を含むストラットの割合、突き出たストラットの割合です。

この OCT 研究は優越性研究であり、BMS 移植に追加の DEB を使用すると、BMS 移植単独と比較して主要評価項目が減少すると予想されます。

BMS 移植後の新生内膜増殖に関する情報はほとんどありません。2 つの小規模な非無作為化研究では、7.3 か月の追跡調査での最大および最小の新生内膜厚 (mm) (最初の研究) および 8 か月の追跡調査での平均新生内膜厚 (後の研究) が > 4 であることが報告されています。新生内膜領域に関するデータは入手できませんが、ラパマイシン溶出ステント群と比較して BMS 群でより高い倍数になります。 12 のポリマー コーティング ラパマイシン溶出ステントと 12 の非ポリマー ラパマイシン溶出ステントを比較した最近の無作為化研究では、新生内膜領域がポリマー ステントでは 0.3 ± 0.2 mm2 であるのに対し、非ポリマー ステントでは 1.2 ± 0.8 mm2 であり、したがって 0.9 (95 % CI 0.3-1.4)。 これらの調査結果に基づいて、追加の DEB の使用により、非ポリマー ラパマイシン溶出ステントで報告された値に近い新生内膜領域の値が得られ、これは BMS グループの新生内膜領域の約 50% の減少に相当するという仮説を立てることができます。 このような違いを検出するには、両側タイプ I 誤差 0.05 で検出力 0.9 の各グループに 10 人の患者が必要です。 追加の DEB 使用のタイミング (ステント挿入前または後) が新生内膜過形成の減少に異なる影響を与える可能性があるかどうかを予測できないため、10 人の患者が拡張前 DEB 使用グループに無作為に割り当てられ、10 人の患者が拡張後グループに割り当てられます。 DEB use グループと 10 を BMS グループに使用します。