Intimal hyperplasi evaluert ved optisk koherenstomografi (OCT) i de Novo koronarlesjoner behandlet med medikamentavgivende ballong og barmetallstent (IN-PACT CORO)

Bakgrunn. Restenose på grunn av neointimal hyperplasi forårsaker gjentatt revaskularisering av målkar hos et relevant antall pasienter som gjennomgår perkutane koronare intervensjoner (PCI). Medikamenteluerende stenter (DES) er for tiden tatt i bruk for å redusere frekvensen av restenose og gjentatte revaskulariseringer i de fleste tilfeller. En kjent ulempe som begrenser den kliniske anvendelsen av DES-teknologi er imidlertid den mulige økte risikoen for stenttrombose, som krever en langvarig dobbel antiplateplatebehandling. Et slikt fenomen er sterkt relatert til den dype inhiberingen av stentstiverendotelisering, som fører til tilstedeværelsen av utildekkede stentstivere, og til vedvarende polymermolekyler som kan indusere inflammatoriske reaksjoner i karveggen.

Eksperimentelle data og første kliniske erfaringer viste at hemming av neointimal hyperplasi kan oppnås ved lokal administrering av antiproliferative legemidler (som paklitaksel) lastet på overflaten av angioplastikkballonger. Følgelig er medikamenteluerende ballonger (DEB) et lovende verktøy for å forhindre restenose og unngå ubetydelig persistens av polymermolekyler av DES i karveggen, og dermed potensielt øke sikkerheten til PCI-data om effektiviteten til nye koronare DEB-er og på de beste teknikk for å bruke dem mangler.

Optisk koherenstomografi (OCT), har en oppløsning på 5-10 μm, 10 ganger høyere enn intravaskulær ultralyd, og tillater dermed fin karakterisering av stentstiverdekning og apposisjon og påvisning av minimal grad av neointima-hyperplasi i stent.

Målet med studien:

• For å evaluere graden av neointimal hyperplasi hos pasienter som gjennomgår bare-metal stent (BMS) implantasjon alene sammenlignet med de som får ekstra DEB-bruk.
• For å vurdere om teknikken for DEB-bruk (pre-dilatasjon eller post-dilatasjon) kan påvirke graden av neointimal hyperplasi etter BMS-implantasjon.

Studere design. Åpen prospektiv randomisert studie som sammenligner graden av neointimal hyperplasi vurdert av OCT hos pasienter behandlet med BMS-implantasjon alene, BMS-implantasjon etter DEB-predilasjon eller BMS etterfulgt av DEB-postdilatasjon.

Påfølgende pasienter som gjennomgår BMS-implantasjon og samtykker i å delta i studien vil bli randomisert 1:1:1 til

1. BMS implantasjon.
2. BMS-implantasjon etter lesjonspredilasjon med DEB
3. BMS-implantasjon etterfulgt av post-dilatasjon med DEB. Registrerte pasienter vil gjennomgå en 6-måneders oppfølging av koronar angiografi med OCT-evaluering av stentet segment. OCT-analyse vil bli utført av en ekspert OCT-analytiker (GF) som er blindet for behandlingsoppdraget.

Studiepopulasjon. 30 fag.

Prosedyrebeskrivelse. Hos alle kvalifiserte pasienter vil PCI med BMS-implantasjon bli utført i henhold til legens standardpraksis. Alle pasienter vil bli forhåndsbehandlet med dobbel antiplate-behandling.

Generelle betraktninger om DEB-bruk. DEB er hovedsakelig ment å tjene som legemiddeltilførsel til karveggen og bør derfor alltid dekke det stenotiske området så vel som ethvert utvidet forhåndsbehandlet (skadet) karområde inkludert mållesjonen og eventuelle tilstøtende (prox og distale) deler når disse var til slutt tidligere dekket av en stent eller utvidet med et ballongkateter, tilfeldigvis eller ved hensikt.

DEB-lengde og plassering innenfor mållesjonen må derfor velges nøye for å unngå geografisk glipp mellom DEB og et slikt utvidet forhåndsbehandlet karområde.

1. BMS gruppeprosedyre:

   • Predilasjon av lesjoner med en underdimensjonert semi-kompatibel ballong (ballong til arterie-forhold: 0,5/1).
   • BMS-implantasjon (stent til arterie-rasjon: 1,1/1).
   • Etterutvidelse av det stentede segmentet med en ikke-kompatibel ballong ved høyt trykk (16-18 atm)

2. PRE-DEB gruppeprosedyre:

   1. Forutvidelse

      • Fordilatasjon av mållesjonen med en underdimensjonert semi-kompatibel standard PTCA-ballong (ballong til arterie-forhold: 0,5/1)

   2. DEB utvidelse:

      • DEB diameter og trykk: nominell DEB diameter må velges for å garantere full karveggkontakt ved et trykk nær eller litt høyere av DEB nominelle trykk (ballong til arterie forhold: 1/1)
      • DEB-lengde: nominell DEB-lengde må overstige 10 mm (5 mm per kant) lengden på stenten som er planlagt utplassert
      • DEB oppblåsningstid: 45 sekunder
   3. BMS implantasjon

   4. Post-dilatasjon

      • Etterdilatasjon av det stentede segmentet må utføres med en ikke-kompatibel PTCA-ballong
      • Ballongdiameter: nominell PTCA-ballongdiameter må velges for å oppnå et forhold mellom ballong og stent på 1:1 ved høyt trykk (16-18 atm)
      • Ballonglengde og plassering: PTCA-ballonglengden skal være kortere enn lengden på den utplasserte stenten. I tilfelle av post-stentkant gjenværende stenose må post-dilatasjonsballongen falle innenfor er utenfor stenten (5 mm per kant) som tidligere ble utvidet av DEB

3. POST-DEB gruppeprosedyre:

   1. Forutvidelse

      • Fordilatasjon av mållesjonen må utføres med en underdimensjonert semi-kompatibel standard PTCA-ballong (ballong til arterie-forhold: 0,5/1)

   2. BMS implantasjon

      • forhold mellom stent og arterie: 1,1/1
      • stentlengden må tillate full dekning av mållesjonen med en enkelt stent samt være 10 mm kortere enn DEB som operatøren planlegger å bruke neste gang

   3. Post-dilatasjon

      • Etterdilatasjon av det stentede segmentet må utføres med en ikke-kompatibel PTCA-ballong
      • Ballongdiameter: nominell PTCA-ballongdiameter må velges for å oppnå et forhold mellom ballong og stent på 1:1 ved høyt trykk (16-18 atm)

   4. DEB-utvidelse

      • DEB-lengde og plassering: DEB-lengden må være 10 mm lengre enn den tidligere utplasserte stenten (eller enn det utvidede forhåndsbehandlede området i tilfelle tidligere post-dilatasjon utenfor stentens kanter) og sentrert innenfor slik forhåndsbehandlet lengde (5 mm per kant )
      • DEB oppblåsningstid: 45 sekunder
      • Forholdet mellom ballong og stent: 1,1:1 ved et trykk nær eller litt høyere av DEB nominelle trykk

Resultatet av prosedyren vil bli vurdert ved 3-dimensjonal QCA.

Ledelse etter prosedyre. Alle pasienter vil gjennomgå hjerteskademarkører (Creatin-kinase-MB og Troponin I) vurdering før prosedyren, 6 timer etter PCI og 24 timer etter PCI. Deretter vil ytterligere blodprøver bare bli tatt hvis det er klinisk indisert.

Etter PCI vil pasienter få aspirin (75-100 mg/død) livslang og klopidogrel (75 mg/død) i 3 måneder (i henhold til reseptbelagte resepter for DEB-behandlede pasienter).

Følge opp. Klinisk oppfølging vil finne sted etter 1 måned (±1 uke), 6 måneder (±2 uker) og 1 år (±30 dager). Ved 6-måneders oppfølging vil alle pasienter gjennomgå en kvantitativ koronar angiografi (3-dimensjonal QCA) og Optical Coherence Tomography (OCT) studie.

OKT-analyse. OCT vil bli utført med bildebehandlingssystemet M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), i stand til en tilbaketrekkingshastighet på 2 mm/sek og innsamlingsbildehastighet på 15,6/sek, ved bruk av en ikke-okklusiv teknikk, med kontinuerlig intrakoronar iso -osmolar kontrastinjeksjon.

Hele stentlengden vil bli vurdert og tverrsnittsbilder vil bli analysert hver 0,5 mm.

STRUTDEKKING Stiverne vil bli klassifisert som utildekket hvis et vevslag på den endoluminale overflaten ikke er synlig eller dekket i nærvær av synlig vev mellom den endoluminale overflaten og lumen.

Tykkelsen på vevsdekningen vil bli målt i hver stag som avstanden fra stivbenets endoluminale overflate til lumen. I hvert tverrsnitt som analyseres vil følgende parametere beregnes: prosentandelen dekkede stivere (antall dekkede stivere/ totalt antall stivere), prosentandelen avdekkede stivere (antall utildekkede stivere/ totalt antall stivere), vevet dekningstykkelse (μm), vevets dekningsområde (stentareal - lumenområde) og prosentandelen (vevsdekningsområde/stentareal X 100); vevsvolumdekningen (vevsdekningsområde x stentlengde) og dens prosentandel (vevsdekningsvolum/stentvolum X 100). For å vurdere dekningsmønsteret vil forholdet mellom forskjellen mellom maksimal og minimum vevstykkelse/maksimal vevsdekning beregnes i hver ramme. Et forhold nær 1 indikerer en asymmetrisk vevsdekning, på motsatt side indikerer et forhold nær 0 en symmetrisk vevsdekning.

UFULLSTENDIG STENTPLASSERING En enkelt stentstiver vil bli definert med ufullstendig stentapposisjon (ISA) når avstanden mellom dens endoluminale overflate og karveggen vil være høyere enn hele støttetykkelsen. ILA vil bli ansett som tilstede dersom minst ett enkelt stag vil være ufullstendig festet til karveggen. I hver OCT-ramme som analyseres, vil antall stivere med ISA og maksimal avstand fra endoluminal stent-stiver til karveggen bli målt. Prosentandel av stivere med ISA (antall stivere med ISA/totalt antall stivere), i henhold til tilstedeværelse/fravær av vevsdekning, vil også bli rapportert. En stag vil bli definert som utstikkende når stiveren vil stikke ut i lumen i forhold til intima mellom de tilstøtende stagseksjonene og avstanden mellom dens endoluminale overflate og karveggen vil være mindre enn hele stagtykkelsen og høyere enn halvparten av stagtykkelsen . Prosentandel av utstikkende stivere (antall utstående stivere/totalt antall stivere X 100) vil bli rapportert, i henhold til tilstedeværelse/fravær av vevsdekning.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse. Det primære endepunktet er det neointimale området. Sekundære endepunkter vil være prosentandelen av avdekkede stivere, prosentandelen av stivere med ISA og prosentandelen av utstående stivere.

Denne OCT-studien er en overlegenhetsstudie og det forventes at ytterligere DEB-bruk til BMS-implantasjon vil føre til en reduksjon av det primære endepunktet sammenlignet med BMS-implantasjon alene.

Lite informasjon er tilgjengelig om neointimal proliferasjon etter BMS-implantasjon: to små ikke-randomiserte studier rapporterte maksimal og minimal neointimal tykkelse (mm) ved 7,3 måneders oppfølging (første studie) og gjennomsnittlig neointimal tykkelse ved 8 måneders oppfølging (siste studie) var > 4 folder høyere i BMS-gruppen sammenlignet med rapamycin-eluerende stent-gruppen, selv om data om neointimalt område ikke er tilgjengelig. En nylig randomisert studie som sammenlignet 12 polymerbelagte rapamycin-eluerende stenter med 12 ikke-polymer-rapamycin-eluerende stenter rapporterte et neointimalt område på 0,3 ± 0,2 mm2 i polymerstenten mot 1,2 ± 0,8 mm2 i ikke-polymerstenten, altså med en forskjell på 95 0,9 % CI 0,3-1,4). Basert på disse funnene kan vi anta at ytterligere DEB-bruk vil gi etter for en verdi av neointimalt område nær den som er rapportert i den ikke-polymere rapamycin-eluerende stenten, og at dette vil tilsvare omtrent 50 % reduksjon av neointimalt område i BMS-gruppen. For å oppdage en slik forskjell, vil det være nødvendig med 10 pasienter i hver gruppe med en potens på 0,9 ved en tosidig type I-feil på 0,05. Siden vi ikke kan forutse om tidspunktet for ytterligere DEB-bruk: før eller etter stenting, kan ha en annen effekt på reduksjonen av neointimal hyperplasi, vil 10 pasienter på en randomisert måte bli allokert til predilatasjons DEB-bruksgruppen, 10 pasienter til postdilatasjonen DEB bruksgruppe og 10 til BMS-gruppen.