Intimal hyperplasi evalueret ved optisk kohærenstomografi (OCT) i de Novo koronare læsioner behandlet med lægemiddel-eluerende ballon og bare-metal stent (IN-PACT CORO)

Baggrund. Restenose på grund af neointimal hyperplasi forårsager gentagen revaskularisering af målkar i et relevant antal patienter, der gennemgår perkutane koronare indgreb (PCI). Drug-eluing stents (DES) anvendes i øjeblikket for at reducere frekvensen af ​​restenose og gentagne revaskulariseringer i de fleste tilfælde. Imidlertid er en kendt ulempe, der begrænser den kliniske anvendelse af DES-teknologi, den mulige øgede risiko for stent-trombose, hvilket kræver en langvarig dobbelt antiblodpladebehandling. Et sådant fænomen er stærkt relateret til den dybtgående hæmning af stentstiverendotelisering, der fører til tilstedeværelsen af ​​udækkede stentstivere og til persistensen af ​​polymermolekyler, som kan inducere inflammatoriske reaktioner i karvæggen.

Eksperimentelle data og første kliniske erfaringer viste, at hæmning af neointimal hyperplasi kan opnås ved lokal administration af anti-proliferative lægemidler (såsom paclitaxel) påført overfladen af ​​angioplastikballoner. Derfor er lægemiddel-eluerende balloner (DEB'er) et lovende værktøj til at forhindre restenose og undgå den ubetydelige persistens af polymermolekyler af DES i karvæggen, hvilket potentielt øger sikkerheden af ​​PCI Data om effektiviteten af ​​nye koronare DEB'er og på de bedste teknik til at bruge dem mangler.

Optisk kohærenstomografi (OCT), har en opløsning på 5-10 μm, 10 gange højere end intravaskulær ultralyd, hvilket muliggør fin karakterisering af stent-stiverdækning og apposition og påvisning af minimal grad af neointima-hyperplasi i stent.

Formålet med undersøgelsen:

• At evaluere graden af ​​neointimal hyperplasi hos patienter, der gennemgår blot-metal stent (BMS) implantation alene sammenlignet med dem, der modtager yderligere DEB brug.
• For at vurdere om teknikken til DEB-brug (præ-dilatation eller post-dilatation) kan påvirke graden af ​​neointimal hyperplasi efter BMS-implantation.

Studere design. Åbent prospektivt randomiseret forsøg, der sammenligner graden af ​​neointimal hyperplasi vurderet ved OCT hos patienter behandlet med BMS-implantation alene, BMS-implantation efter DEB-prædilation eller BMS efterfulgt af DEB-postdilation.

På hinanden følgende patienter, der gennemgår BMS-implantation og accepterer at deltage i undersøgelsen, vil blive randomiseret 1:1:1 til

1. BMS implantation.
2. BMS-implantation efter læsionsprædilation med DEB
3. BMS-implantation efterfulgt af post-dilatation med DEB. Tilmeldte patienter vil gennemgå en 6-måneders opfølgende koronar angiografi med OCT-evaluering af det stentede segment. OCT-analyse vil blive udført af en ekspert OCT-analytiker (GF), der er blindet for behandlingsopgaven.

Studiepopulation. 30 fag.

Procedurebeskrivelse. Hos alle kvalificerede patienter vil PCI med BMS-implantation blive udført i henhold til lægens standardpraksis. Alle patienter vil blive forbehandlet med dobbelt antiblodpladebehandling.

Generelle overvejelser om DEB-brug. DEB er hovedsageligt beregnet til at tjene som lægemiddeltilførsel til karvæggen og bør derfor altid dække det stenotiske område såvel som ethvert udvidet forbehandlet (skadet) karområde inklusive mållæsionen og eventuelle tilstødende (prox og distale) dele, når disse var til sidst tidligere dækket af en stent eller udvidet med et ballonkateter, tilfældigt eller ved hensigt.

DEB-længde og placering inden for mållæsionen skal derfor vælges omhyggeligt for at undgå geografisk miss mellem DEB og et sådant udvidet forbehandlet karområde.

1. BMS gruppe procedure:

   • Læsionsprædilation med en underdimensioneret semi-kompatible ballon (ballon til arterie-forhold: 0,5/1).
   • BMS implantation (stent til arterie ration: 1,1/1).
   • Efterudvidelse af det stentede segment med en ikke-overensstemmende ballon ved højt tryk (16-18 atm)

2. PRE-DEB gruppeprocedure:

   1. Forudvidelse

      • Prædilatation af mållæsionen med en underdimensioneret semi-kompatibel standard PTCA-ballon (ballon til arterie-forhold: 0,5/1)

   2. DEB udvidelse:

      • DEB diameter og tryk: nominel DEB diameter skal vælges for at garantere fuld karvægskontakt ved et tryk tæt på eller lidt højere af DEB nominelle tryk (ballon til arterie forhold: 1/1)
      • DEB-længde: nominel DEB-længde skal overstige 10 mm (5 mm pr. kant) længden af ​​stenten, som er planlagt til at blive udfoldet
      • DEB oppustningstid: 45 sekunder
   3. BMS implantation

   4. Post-udvidelse

      • Efterdilatation af det stentede segment skal udføres med en ikke-kompatibel PTCA-ballon
      • Ballondiameter: nominel PTCA-ballondiameter skal vælges for at opnå et ballon/stentforhold på 1:1 ved højt tryk (16-18 atm)
      • Ballonlængde og placering: PTCA-ballonlængden skal være kortere end længden af ​​den udfoldede stent. I tilfælde af post-stentkant-resterende stenose skal post-dilatationsballonen falde inden for er uden for stenten (5 mm pr. kant), som tidligere var udvidet af DEB

3. POST-DEB gruppeprocedure:

   1. Forudvidelse

      • Prædilatation af mållæsionen skal udføres med en underdimensioneret semi-kompatibel standard PTCA-ballon (ballon til arterie-forhold: 0,5/1)

   2. BMS implantation

      • forhold mellem stent og arterie: 1,1/1
      • stentlængden skal tillade fuld dækning af mållæsionen med en enkelt stent samt være 10 mm kortere end den DEB, som operatøren planlægger at bruge næste gang

   3. Post-udvidelse

      • Efterdilatation af det stentede segment skal udføres med en ikke-kompatibel PTCA-ballon
      • Ballondiameter: nominel PTCA-ballondiameter skal vælges for at opnå et ballon/stentforhold på 1:1 ved højt tryk (16-18 atm)

   4. DEB-udvidelse

      • DEB-længde og placering: DEB-længden skal være 10 mm længere end den tidligere udfoldede stent (eller end det udvidede forbehandlede område i tilfælde af tidligere post-udvidelse uden for stentens kanter) og centreret inden for en sådan forbehandlet længde (5 mm pr. kant). )
      • DEB oppustningstid: 45 sekunder
      • Forholdet mellem ballon og stent: 1,1:1 ved et tryk tæt på eller lidt højere af DEB nominelle tryk

Resultatet af proceduren vil blive vurderet ved 3-dimensionel QCA.

Ledelse efter proceduren. Alle patienter vil gennemgå kardiale skadesmarkører (Creatin-kinase-MB og Troponin I) vurdering før proceduren, 6 timer efter PCI og 24 timer efter PCI. Derefter vil der kun blive taget yderligere blodprøver, hvis det er klinisk indiceret.

Efter PCI vil patienter få aspirin (75-100 mg/død) livslangt og clopidogrel (75 mg/død) i 3 måneder (i henhold til den foreskrevne recept til DEB-behandlede patienter).

Opfølgning. Klinisk opfølgning vil finde sted efter 1 måned (±1 uge), 6 måneder (±2 uger) og 1 år (±30 dage). Ved 6-måneders opfølgning vil alle patienter gennemgå en kvantitativ koronar angiografi (3-dimensionel QCA) og optisk kohærenstomografi (OCT) undersøgelse.

OCT analyse. OCT vil blive udført med billedbehandlingssystemet M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), der er i stand til en tilbagetrækningshastighed på 2 mm/sek. og optagelsesbilledhastighed på 15,6/sek., ved brug af en ikke-okklusiv teknik, med kontinuerlig intrakoronar iso -osmolær kontrastindsprøjtning.

Hele stentlængden vil blive vurderet, og tværsnitsbilleder vil blive analyseret for hver 0,5 mm.

STRUT DÆKNING Stiverne vil blive klassificeret som udækkede, hvis et vævslag på den endoluminale overflade ikke er synlig eller dækket i nærvær af synligt væv mellem den endoluminale overflade og lumen.

Tykkelsen af ​​vævsdækningen vil blive målt i hver stiver som afstanden fra stiverens endoluminale overflade til lumen. I hvert analyseret tværsnit vil følgende parametre blive beregnet: procentdelen af ​​dækkede stivere (antal dækkede stivere/samlet antal stivere), procentdelen af ​​udækkede stivere (antal udækkede stivere/samlet antal stivere), vævet dækningstykkelse (μm), vævsdækningsområdet (stentareal - lumenområde) og dets procentdel (vævsdækningsområde/stentareal X 100); vævsvolumendækningen (vævsdækningsareal x stentlængde) og dens procentdel (vævsdækningsvolumen/stentvolumen X 100). For at vurdere dækningsmønsteret vil forholdet mellem forskellen mellem maksimal og minimum vævstykkelse/maksimal vævsdækning blive beregnet i hver ramme. Et forhold tæt på 1 indikerer en asymmetrisk vævsdækning, modsat indikerer et forhold tæt på 0 en symmetrisk vævsdækning.

UFULDSTÆNDIG STENTANLÆGNING En enkelt stentstiver vil blive defineret med ufuldstændig stentapposition (ISA), når afstanden mellem dens endoluminale overflade og karvæggen vil være større end hele stivertykkelsen. ISA vil blive anset for at være til stede, hvis mindst én enkelt stiver vil være ufuldstændigt anbragt på karvæggen. I hver analyseret OCT-ramme vil antallet af stivere med ISA og den maksimale afstand fra den endoluminale stent-stiver til karvæggen blive målt. Procentdelen af ​​stivere med ISA (antal stivere med ISA/samlet antal stivere), i henhold til tilstedeværelse/fravær af vævsdækning, vil også blive rapporteret. En stiver vil blive defineret som udragende, når stiveren vil rage ind i lumen i forhold til intima mellem de tilstødende stiversektioner, og afstanden mellem dens endoluminale overflade og karvæggen vil være mindre end hele stiverens tykkelse og højere end halvdelen af ​​stiverens tykkelse . Procentdelen af ​​udragende stivere (antal fremspringende stivere/samlet antal stivere X 100) vil blive rapporteret i henhold til tilstedeværelse/fravær af vævsdækning.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse. Det primære endepunkt er det neointimale område. Sekundære endepunkter vil være procentdelen af ​​udækkede stivere, procentdelen af ​​stivere med ISA og procentdelen af ​​udragende stivere.

Dette OCT-studie er et overlegenhedsstudie, og det forventes, at yderligere DEB-brug til BMS-implantation vil føre til en reduktion af det primære endepunkt sammenlignet med BMS-implantation alene.

Der er få oplysninger tilgængelige om neointimal proliferation efter BMS-implantation: to små ikke-randomiserede undersøgelser rapporterede, at maksimal og minimal neointimal tykkelse (mm) ved 7,3 måneders opfølgning (første undersøgelse) og gennemsnitlig neointimal tykkelse ved 8 måneders opfølgning (sidstnævnte undersøgelse) var > 4 folder højere i BMS-gruppen sammenlignet med den rapamycin-eluerende stentgruppe, selvom data om neointimalt område ikke er tilgængelige. Et nyligt randomiseret studie, der sammenlignede 12 polymerbelagte rapamycin-eluerende stents med 12 ikke-polymer-rapamycin-eluerende stents rapporterede et neointimalt areal på 0,3 ± 0,2 mm2 i polymerstenten mod 1,2 ± 0,8 mm2 i den ikke-polymere stent, således med en forskel på 95 0,9 % CI 0,3-1,4). Baseret på disse resultater kan vi antage, at yderligere DEB-brug vil give efter for en værdi af neointimalt område tæt på det, der er rapporteret i den ikke-polymere rapamycin-eluerende stent, og at dette ville svare til ca. 50 % reduktion af neointimalt område i BMS-gruppen. For at påvise en sådan forskel kræves der 10 patienter i hver gruppe med en potens på 0,9 ved en tosidet type I fejl på 0,05. Da vi ikke kan forudse, om tidspunktet for yderligere DEB-brug: før eller efter stenting, kan have en anden effekt på reduktionen af ​​neointimal hyperplasi, vil 10 patienter blive allokeret på en randomiseret måde til prædilatations DEB-brugsgruppen, 10 patienter til postdilatationen DEB bruger gruppe og 10 til BMS gruppen.