Гиперплазия интимы, оцениваемая с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) при коронарных поражениях de Novo, леченных с помощью баллона с лекарственным покрытием и стента без покрытия (IN-PACT CORO)

Фон. Рестеноз из-за гиперплазии неоинтимы вызывает повторную реваскуляризацию целевого сосуда у соответствующего числа пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) в настоящее время используются для снижения частоты рестеноза и повторных реваскуляризаций в большинстве случаев. Однако известным недостатком, ограничивающим клиническое применение технологии СЛП, является возможный повышенный риск тромбоза стента, требующий проведения длительной двойной антитромбоцитарной терапии. Такое явление тесно связано с глубоким ингибированием эндотелизации стентовых стержней, что приводит к наличию непокрытых стержней стента, а также к персистенции полимерных молекул, которые могут вызывать воспалительные реакции в стенке сосуда.

Экспериментальные данные и первый клинический опыт показали, что ингибирование гиперплазии неоинтимы может быть достигнуто путем местного введения антипролиферативных препаратов (таких как паклитаксел), загруженных на поверхность баллонов для ангиопластики. Соответственно, баллоны с лекарственным покрытием (БЛП) являются многообещающим инструментом для предотвращения рестеноза и предотвращения нежелательной персистенции полимерных молекул ДЭС в стенке сосуда, что потенциально повышает безопасность ЧКВ. техника их использования отсутствует.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) имеет разрешение 5-10 мкм, что в 10 раз выше, чем внутрисосудистое ультразвуковое исследование, что позволяет точно охарактеризовать охват и прилегание распорки стента и выявить минимальную степень гиперплазии неоинтимы в стенте.

Цель исследования:

• Оценить степень гиперплазии неоинтимы у пациентов, перенесших только имплантацию стента без покрытия (BMS), по сравнению с теми, кто получил дополнительное использование DEB.
• Оценить, может ли техника применения DEB (до или после дилатации) повлиять на степень неоинтимальной гиперплазии после имплантации BMS.

Дизайн исследования. Открытое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее степень гиперплазии неоинтимы, оцениваемую с помощью ОКТ, у пациентов, получавших только имплантацию BMS, имплантацию BMS после предварительной дилатации DEB или BMS с последующей постдилатацией DEB.

Пациенты, последовательно подвергающиеся имплантации BMS и дающие согласие на участие в исследовании, будут рандомизированы в соотношении 1:1:1.

1. имплантация БМС.
2. Имплантация BMS после предиляции поражения с помощью DEB
3. Имплантация BMS с последующей постдилатацией с помощью DEB. Зарегистрированные пациенты будут проходить 6-месячную контрольную коронарографию с ОКТ-оценкой стентированного сегмента. Анализ ОКТ будет выполняться опытным аналитиком ОКТ (GF), который не знает назначения лечения.

Изучение населения. 30 предметов.

Описание процедуры. Всем подходящим пациентам ЧКВ с имплантацией СГМ будет выполняться в соответствии со стандартной практикой врача. Все пациенты будут предварительно получать двойную антитромбоцитарную терапию.

Общие соображения по использованию DEB. DEB в основном предназначен для доставки лекарств к стенке сосуда и поэтому должен всегда охватывать стенозированную область, а также любую расширенную предварительно обработанную (поврежденную) область сосуда, включая целевое поражение и любые соседние (проксимальные и дистальные) части, когда они были в конечном итоге ранее прикрытые стентом или расширенные баллонным катетером, случайно или намеренно.

Длина DEB и расположение в пределах целевого поражения должны быть тщательно выбраны, чтобы избежать географического промаха между DEB и такой расширенной областью предварительно обработанного сосуда.

1. Процедура группы BMS:

   • Преддилатация поражения полуэластичным баллоном меньшего размера (соотношение баллона к артерии: 0,5/1).
   • Имплантация BMS (отношение стента к артерии: 1,1/1).
   • Постдилатация стентированного сегмента неэластичным баллоном при высоком давлении (16-18 атм)

2. Групповая процедура PRE-DEB:

   1. Предварительное расширение

      • Предварительная дилатация целевого поражения с помощью стандартного полуэластичного баллона PTCA меньшего размера (соотношение баллона к артерии: 0,5/1)

   2. Дилатация ДЭБ:

      • Диаметр и давление DEB: номинальный диаметр DEB должен быть выбран таким образом, чтобы гарантировать полный контакт со стенкой сосуда при давлении, близком к номинальному давлению DEB или немного превышающем его (отношение баллона к артерии: 1/1).
      • Длина ДЭБ: номинальная длина ДЭБ должна превышать на 10 мм (по 5 мм на каждый край) длину стента, который планируется установить.
      • Время надувания ДЭБ: 45 секунд
   3. имплантация БМС

   4. Постдилатация

      • Пост-дилатация стентированного сегмента должна выполняться с помощью несовместимого баллона PTCA.
      • Диаметр баллона: номинальный диаметр баллона для ЧТКА должен быть выбран таким образом, чтобы соотношение баллона и стента составляло 1:1 при высоком давлении (16–18 атм).
      • Длина и расположение баллона: длина баллона ЧТКА должна быть короче длины развернутого стента. В случае остаточного стеноза края после стента баллон после дилатации должен находиться снаружи стента (5 мм на край), который ранее был расширен с помощью DEB.

3. Групповая процедура POST-DEB:

   1. Предварительное расширение

      • Предварительную дилатацию целевого поражения необходимо выполнять с помощью полусовместимого стандартного баллона ЧТКА меньшего размера (соотношение баллона к артерии: 0,5/1).

   2. имплантация БМС

      • отношение стента к артерии: 1,1/1
      • длина стента должна позволять полностью покрывать целевое поражение одним стентом, а также быть на 10 мм короче, чем DEB, который оператор планирует использовать в следующий раз.

   3. Постдилатация

      • Пост-дилатация стентированного сегмента должна выполняться с помощью несовместимого баллона PTCA.
      • Диаметр баллона: номинальный диаметр баллона для ЧТКА должен быть выбран таким образом, чтобы соотношение баллона и стента составляло 1:1 при высоком давлении (16–18 атм).

   4. ДЭБ-расширение

      • Длина и положение DEB: длина DEB должна быть на 10 мм длиннее, чем ранее развернутый стент (или чем расширенная предварительно обработанная область в случае прежней постдилатации за пределами краев стента) и центрирована в пределах этой предварительно обработанной длины (5 мм на край). )
      • Время надувания ДЭБ: 45 секунд
      • Соотношение баллона и стента: 1,1:1 при давлении, близком или немного превышающем номинальное давление DEB.

Результат процедуры будет оцениваться с помощью 3-мерного QCA.

Постпроцедурное управление. Всем пациентам будет проведена оценка маркеров повреждения сердца (креатин-киназа-МВ и тропонин I) перед процедурой, через 6 часов после ЧКВ и через 24 часа после ЧКВ. После этого дальнейшие заборы крови будут проводиться только по клиническим показаниям.

После ЧКВ пациенты будут получать аспирин (75-100 мг/день) пожизненно и клопидогрел (75 мг/день) в течение 3 месяцев (в соответствии с рецептом на этикетке для пациентов, получавших ДЭБ).

Следовать за. Клиническое наблюдение будет проводиться через 1 месяц (±1 неделя), 6 месяцев (±2 недели) и 1 год (±30 дней). При последующем наблюдении через 6 месяцев всем пациентам будет проведена количественная коронарография (3-мерная QCA) и исследование оптической когерентной томографии (ОКТ).

ОКТ-анализ. ОКТ будет выполняться с использованием системы визуализации M2 (LightLab Imaging Inc., Вестфорд, Массачусетс), обеспечивающей скорость отведения 2 мм/сек и частоту кадров 15,6/сек, с использованием неокклюзионной техники с непрерывным интракоронарным изотермическим сканированием. - введение осмолярного контраста.

Будет оцениваться вся длина стента, а изображения поперечного сечения будут анализироваться каждые 0,5 мм.

ПОКРЫТИЕ РАСПОРКИ Распорки будут классифицироваться как непокрытые, если слой ткани на эндолюминальной поверхности не виден или покрыт при наличии видимой ткани между эндолюминальной поверхностью и просветом.

Толщина покрытия тканью будет измеряться в каждой стойке как расстояние от эндолюминальной поверхности стойки до просвета. В каждом анализируемом поперечном сечении будут рассчитаны следующие параметры: процент покрытых распорок (количество покрытых распорок/общее количество распорок), процент непокрытых распорок (количество непокрытых распорок/общее количество распорок), ткань толщина покрытия (мкм), площадь покрытия тканью (площадь стента - площадь просвета) и ее процент (площадь покрытия тканью/площадь стента X 100); объем покрытия ткани (площадь покрытия ткани х длина стента) и его процент (объем покрытия тканью/объем стента х 100). Для оценки картины покрытия в каждом кадре будет рассчитываться соотношение между разницей между максимальной и минимальной толщиной ткани/максимальным покрытием ткани. Соотношение, близкое к 1, указывает на асимметричное покрытие ткани, напротив, соотношение, близкое к 0, указывает на симметричное покрытие ткани.

НЕПОЛНАЯ ПРИЛОЖЕНИЕ СТЕНТА Одиночный стержень стента будет определяться при неполном прилегании стента (ISA), когда расстояние между его эндолюминальной поверхностью и стенкой сосуда будет больше, чем вся толщина стержня. ISA будет считаться присутствующим, если хотя бы одна одиночная стойка будет не полностью прилегать к стенке сосуда. В каждом анализируемом кадре ОКТ будет измеряться количество распорок с ISA и максимальное расстояние от внутрипросветной распорки стента до стенки сосуда. Также будет указан процент распорок с ISA (количество распорок с ISA/общее количество распорок) в соответствии с наличием/отсутствием тканевого покрытия. Стержень будет определяться как выпячивающийся, если он будет выступать в просвет относительно интимы между соседними участками стеллажа, а расстояние между его эндолюминальной поверхностью и стенкой сосуда будет меньше всей толщины стропа и больше половины его толщины. . Процент выступающих стержней (количество выступающих стержней/общее количество стержней X 100) будет указан в соответствии с наличием/отсутствием тканевого покрытия.

Расчет размера выборки и статистический анализ. Первичной конечной точкой является неоинтимальная область. Вторичными конечными точками будут процент непокрытых распорок, процент распорок с ISA и процент выступающих распорок.

Это исследование ОКТ является исследованием превосходства, и ожидается, что дополнительное использование DEB к имплантации BMS приведет к снижению первичной конечной точки по сравнению с имплантацией только BMS.

Имеется немного информации о пролиферации неоинтимы после имплантации BMS: в двух небольших нерандомизированных исследованиях сообщалось о максимальной и минимальной толщине неоинтимы (мм) через 7,3 месяца наблюдения (первое исследование), а средняя толщина неоинтимы через 8 месяцев наблюдения (последнее исследование) составляла > 4. в несколько раз выше в группе BMS по сравнению с группой стента, выделяющего рапамицин, хотя данные о неоинтимальной области отсутствуют. Недавнее рандомизированное исследование, сравнивающее 12 стентов с полимерным покрытием, выделяющих рапамицин, и 12 стентов, выделяющих рапамицин, не полимерных, показало, что площадь неоинтимы составляет 0,3 ± 0,2 мм2 в полимерном стенте против 1,2 ± 0,8 мм2 в неполимерном стенте, таким образом, с разницей 0,9 (95). % ДИ 0,3-1,4). Основываясь на этих выводах, мы можем предположить, что дополнительное использование DEB приведет к значению площади неоинтимы, близкому к значению, указанному в неполимерном стенте, выделяющем рапамицин, и что это будет соответствовать примерно 50% уменьшению площади неоинтимы в группе BMS. Для выявления такой разницы потребуется по 10 пациентов в каждой группе с мощностью 0,9 при двусторонней ошибке I рода 0,05. Поскольку мы не можем предсказать, может ли время дополнительного применения ДЭБ: до или после стентирования по-разному влиять на уменьшение неоинтимальной гиперплазии, 10 пациентов будут рандомизированно распределены в группу применения ДЭБ до дилатации, 10 пациентов — в группу постдилатационного Группа использования DEB и 10 для группы BMS.