약물 용출 풍선 및 베어메탈 스텐트로 치료한 de Novo 관상 동맥 병변에서 OCT(광간섭단층촬영)로 평가한 내막 과형성 (IN-PACT CORO)

배경. 신생 내막 과형성으로 인한 재협착은 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 관련 환자 수에서 표적 혈관 재관류술을 반복합니다. 약물 방출 스텐트(DES)는 현재 재협착률을 줄이고 대부분의 경우 혈관 재생술을 반복하기 위해 채택되었습니다. 그러나 DES 기술의 임상적 적용을 제한하는 알려진 단점은 장기간의 이중 항혈소판 요법이 필요한 스텐트 혈전증의 위험이 증가할 수 있다는 것입니다. 이러한 현상은 스텐트 스트럿 내피화(stent strut endothelization)의 심한 억제와 밀접하게 관련되어 있어 스텐트 스트럿이 노출되지 않고 혈관벽에서 염증 반응을 유발할 수 있는 폴리머 분자의 지속성과 관련이 있습니다.

실험 데이터 및 최초의 임상 경험은 신생 내막 증식의 억제가 혈관 성형술 풍선의 표면에 적재된 항증식 약물(예: 파클리탁셀)의 국소 투여에 의해 얻어질 수 있음을 보여주었습니다. 따라서 약물 용출 풍선(DEB)은 재협착을 예방하고 혈관벽에서 DES 고분자 분자의 바람직하지 않은 지속성을 방지하는 유망한 도구입니다. 사용하는 기술이 부족합니다.

OCT(Optical Coherence Tomography)는 혈관 내 초음파보다 10배 더 높은 5-10 μm의 해상도를 가지므로 스텐트 스트럿 커버리지 및 최소 정도의 스텐트 신생내막 과형성의 동격 및 감지를 미세하게 특성화할 수 있습니다.

연구 목적:

• 추가 DEB 사용을 받은 환자와 비교하여 베어 메탈 스텐트(BMS) 이식만을 받은 환자의 신생 내막 증식 정도를 평가합니다.
• DEB 사용 기술(확장 전 또는 확장 후)이 BMS 이식 후 신생 내막 증식 정도에 영향을 미칠 수 있는지 평가합니다.

연구 설계. BMS 이식 단독, DEB 사전확장 후 BMS 이식 또는 DEB 후확장 후 BMS로 치료받은 환자에서 OCT로 평가한 신생 내막 증식 정도를 비교하는 오픈 라벨 전향적 무작위 시험.

BMS 이식을 받고 연구 참여에 동의한 연속 환자는 1:1:1에서

1. BMS 이식.
2. DEB로 병변 사전 확장 후 BMS 이식
3. BMS 이식 후 DEB로 확장 후. 등록된 환자는 스텐트 세그먼트의 OCT 평가와 함께 6개월 후속 관상 동맥 조영술을 받게 됩니다. OCT 분석은 치료 할당을 알지 못하는 전문 OCT 분석가(GF)에 의해 수행됩니다.

연구 인구. 30 과목.

절차 설명. 모든 적격 환자에서 BMS 이식이 포함된 PCI는 의사의 표준 관행에 따라 수행됩니다. 모든 환자는 이중 항혈소판 요법으로 사전 치료를 받게 됩니다.

DEB 사용에 대한 일반적인 고려 사항. DEB는 주로 혈관벽에 약물을 전달하는 역할을 하므로 항상 협착 부위뿐만 아니라 대상 병변 및 인접(근위 및 원위) 부분을 포함하여 전처리된 확장된(손상된) 혈관 부위를 덮어야 합니다. 결국 이전에 우연히 또는 의도적으로 스텐트로 덮여 있거나 풍선 카테터로 확장되었습니다.

따라서 대상 병변 내 DEB 길이와 위치 지정은 DEB와 확장된 사전 처리된 혈관 영역 사이의 지리적 누락을 피하기 위해 신중하게 선택해야 합니다.

1. BMS 그룹 절차:

   • 크기가 작은 세미 컴플라이언트 풍선(풍선 대 동맥 비율: 0.5/1)을 사용한 병변 전확장.
   • BMS 이식(동맥 비율에 대한 스텐트: 1.1/1).
   • 고압(16-18 atm)에서 비순응 풍선으로 스텐트 세그먼트의 사후 확장

2. PRE-DEB 그룹 절차:

   1. 사전 확장

      • 크기가 작은 세미 컴플라이언트 표준 PTCA 풍선(풍선 대 동맥 비율: 0.5/1)을 사용하여 대상 병변의 사전 확장

   2. DEB 확장:

      • DEB 직경 및 압력: 공칭 DEB 직경은 DEB 공칭 압력에 가깝거나 약간 더 높은 압력(풍선 대 동맥 비율: 1/1)에서 전체 혈관 벽 접촉을 보장하도록 선택해야 합니다.
      • DEB 길이: 공칭 DEB 길이는 배치할 스텐트 길이의 10mm(가장자리당 5mm)를 초과해야 합니다.
      • DEB 인플레이션 시간: 45초
   3. BMS 주입

   4. 팽창 후

      • 스텐트 세그먼트의 사후 확장은 비준수 PTCA 풍선으로 수행해야 합니다.
      • 풍선 직경: 공칭 PTCA 풍선 직경은 고압(16-18atm)에서 풍선 대 스텐트 비율이 1:1이 되도록 선택해야 합니다.
      • 풍선 길이 및 위치 지정: PTCA 풍선 길이는 배치된 스텐트의 길이보다 짧아야 합니다. 포스트 스텐트 가장자리의 경우 확장 후 풍선이 이전에 DEB에 의해 확장된 스텐트 외부(가장자리당 5mm) 내에 있어야 합니다.

3. POST-DEB 그룹 절차:

   1. 사전 확장

      • 대상 병변의 사전 확장은 크기가 작은 세미 컴플라이언트 표준 PTCA 풍선(풍선 대 동맥 비율: 0.5/1)을 사용하여 수행해야 합니다.

   2. BMS 주입

      • 스텐트 대 동맥 비율: 1.1/1
      • 스텐트 길이는 단일 스텐트로 대상 병변을 완전히 덮을 수 있어야 하며 시술자가 다음에 사용할 DEB보다 10mm 짧아야 합니다.

   3. 팽창 후

      • 스텐트 세그먼트의 사후 확장은 비준수 PTCA 풍선으로 수행해야 합니다.
      • 풍선 직경: 공칭 PTCA 풍선 직경은 고압(16-18atm)에서 풍선 대 스텐트 비율이 1:1이 되도록 선택해야 합니다.

   4. DEB 확장

      • DEB 길이 및 위치 지정: DEB 길이는 이전에 배치된 스텐트(또는 이전에 스텐트 가장자리 외부에서 사후 확장된 경우 확장된 전처리 영역보다)보다 10mm 더 길어야 하며 사전 처리된 길이(가장자리당 5mm) 내에서 중앙에 위치해야 합니다. )
      • DEB 인플레이션 시간: 45초
      • 풍선 대 스텐트 비율: DEB 공칭 압력에 가깝거나 약간 더 높은 압력에서 1.1:1

절차의 결과는 3차원 QCA에 의해 평가됩니다.

사후 절차 관리. 모든 환자는 절차 전, PCI 후 6시간 및 PCI 후 24시간에 심장 손상 마커(Creatin-kinase-MB 및 Troponin I) 평가를 받게 됩니다. 그 후, 추가 혈액 샘플은 임상적으로 지시된 경우에만 수행됩니다.

PCI 후, 환자는 아스피린(75-100 mg/die)을 평생 투여하고 클로피도그렐(75 mg/die)을 3개월 동안 투여합니다(DEB 치료 환자에 대한 라벨 처방에 따름).

후속 조치. 임상 추적은 1개월(±1주), 6개월(±2주) 및 1년(±30일)에 실시됩니다. 6개월 추적 조사에서 모든 환자는 정량적 관상동맥 조영술(3차원 QCA) 및 광간섭 단층촬영(OCT) 연구를 받게 됩니다.

10월 분석. OCT는 비폐색 기술을 사용하여 연속적인 관동맥 내 iso를 사용하여 2mm/초의 풀백 속도와 15.6/초의 획득 프레임 속도가 가능한 이미징 시스템 M2(LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts)로 수행됩니다. -삼투압 조영제 주사.

전체 스텐트 길이를 평가하고 단면 이미지를 0.5mm마다 분석합니다.

스트럿 커버리지 스트럿은 내강 표면의 조직층이 보이지 않거나 내강 표면과 내강 사이에 보이는 조직이 있는 경우 덮여 있는 경우 커버되지 않은 것으로 분류됩니다.

조직 커버리지 두께는 스트럿 내강 표면에서 내강까지의 거리로서 각 스트럿에서 측정됩니다. 분석된 각 단면에서 다음 매개변수가 계산됩니다. 덮힌 스트럿의 백분율(덮힌 스트럿 수/총 스트럿 수), 덮이지 않은 스트럿의 백분율(덮지 않은 스트럿 수/총 스트럿 수), 조직 커버리지 두께(μm), 조직 커버리지 면적(스텐트 면적 - 루멘 면적) 및 그 백분율(조직 커버리지 면적/스텐트 면적 X 100); 조직 부피 범위(조직 범위 x 스텐트 길이) 및 그 비율(조직 범위 부피/스텐트 부피 X 100). 커버리지 패턴을 평가하기 위해 최대 조직 두께와 최소 조직 두께/최대 조직 커버리지 사이의 비율이 각 프레임에서 계산됩니다. 비율이 1에 가까우면 비대칭 조직 범위를 나타내고, 반대로 비율이 0에 가까우면 대칭 조직 범위를 나타냅니다.

불완전한 스텐트 부착 단일 스텐트 스트럿은 내강 표면과 혈관벽 사이의 거리가 전체 스트럿 두께보다 높을 때 불완전한 ISA(스텐트 부착)로 정의됩니다. ISA는 적어도 하나의 단일 지주가 혈관벽에 불완전하게 배치된 경우 존재하는 것으로 간주됩니다. 분석된 각 OCT 프레임에서 ISA가 있는 버팀대 수와 내강 스텐트 버팀대에서 혈관벽까지의 최대 거리를 측정합니다. 조직 커버리지의 유무에 따른 ISA가 있는 스트러트의 백분율(ISA가 있는 스트러트 수/스트러트의 총 수)도 보고됩니다. 스트럿이 인접한 스트럿 섹션 사이의 내막에 비해 내강으로 돌출하고 내강 표면과 혈관 벽 사이의 거리가 전체 스트럿 두께보다 작고 스트럿 두께의 절반보다 높을 때 스트럿은 돌출로 정의됩니다. . 조직 커버리지의 유무에 따라 돌출된 지주의 백분율(돌출된 지주 수/지주 총 수 X 100)을 보고한다.

샘플 크기 계산 및 통계 분석. 기본 끝점은 신생 내막 영역입니다. 2차 종료점은 덮이지 않은 스트럿의 백분율, ISA가 있는 스트럿의 백분율 및 돌출된 스트럿의 백분율입니다.

이 OCT 연구는 우월성 연구이며 BMS 이식에 DEB를 추가로 사용하면 BMS 이식 단독에 비해 1차 평가변수가 감소할 것으로 예상됩니다.

BMS 이식 후 신생 내막 증식에 대한 정보는 거의 없습니다. 두 개의 소규모 비 무작위 연구에서 7.3개월 추적 조사(첫 번째 연구)에서 최대 및 최소 신생 내막 두께(mm) 및 8개월 추적 조사(후반 연구)에서 평균 신생 내막 두께가 > 4라고 보고했습니다. 신생 내막 영역에 대한 데이터는 사용할 수 없지만 라파마이신 용출 스텐트 그룹에 비해 BMS 그룹에서 더 높게 접힙니다. 12개의 폴리머로 코팅된 라파마이신 용출 스텐트와 12개의 비폴리머 라파마이신 용출 스텐트를 비교한 최근의 무작위 연구에서는 폴리머 스텐트에서 0.3 ± 0.2 mm2, 비폴리머 스텐트에서 1.2 ± 0.8 mm2의 신생 내막 영역이 보고되어 0.9(95 % CI 0.3-1.4). 이러한 결과를 바탕으로 우리는 추가 DEB 사용이 비 폴리머 라파마이신 용출 스텐트에서 보고된 것과 가까운 신생 내막 영역의 값을 산출할 것이며 이는 BMS 그룹에서 신생 내막 영역의 약 50% 감소에 해당할 것이라고 가설을 세울 수 있습니다. 이러한 차이를 감지하려면 각 그룹에 10명의 환자가 필요하며 양측 제1종 오류는 0.05이고 검정력은 0.9입니다. 추가 DEB 사용 시기(스텐트 삽입 전후)가 신생 내막 비대 감소에 다른 영향을 미칠 수 있는지 여부를 예상할 수 없기 때문에 10명의 환자는 사전 확장 DEB 사용 그룹에 무작위 방식으로 할당되고 10명의 환자는 확장 후 확장에 할당됩니다. DEB는 그룹을 사용하고 10은 BMS 그룹에 사용합니다.