Intimális hiperplázia optikai koherencia tomográfiával (OCT) értékelt de Novo szívkoszorúér-léziókban, amelyeket gyógyszerrel eluáló ballonnal és csupasz fém stenttel kezeltek (IN-PACT CORO)

Háttér. A neointimális hiperplázia miatti resztenózis ismétlődő célér-revaszkularizációt okoz jelentős számú, perkután koszorúér-beavatkozáson (PCI) átesett betegben. A gyógyszerelúciós stenteket (DES) jelenleg az esetek többségében a restenosis és az ismételt revascularisatio arányának csökkentésére alkalmazzák. A DES technológia klinikai alkalmazását korlátozó ismert hátrány azonban a stent trombózis lehetséges megnövekedett kockázata, amely hosszan tartó kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelést tesz szükségessé. Ez a jelenség szorosan összefügg a stent támaszok endothelizációjának mélyreható gátlásával, ami fedetlen sztentrudak jelenlétéhez vezet, valamint a polimer molekulák fennmaradásához, amelyek gyulladásos reakciókat válthatnak ki az érfalban.

Kísérleti adatok és az első klinikai tapasztalatok azt mutatták, hogy a neointimális hiperplázia gátlása elérhető antiproliferatív gyógyszerek (például paklitaxel) lokális adagolásával az angioplasztikai ballonok felületére. Ennek megfelelően a gyógyszert eluáló ballonok (DEB-k) ígéretes eszközt jelentenek a resztenózis megelőzésére és a DES polimer molekuláinak nemkívánatos perzisztenciájának elkerülésére az érfalban, ezáltal potenciálisan növelik a PCI biztonságát. használatukhoz szükséges technika hiányzik.

Az optikai koherencia tomográfia (OCT) felbontása 5-10 μm, 10-szer nagyobb, mint az intravaszkuláris ultrahangé, így lehetővé teszi a stent támaszok lefedettségének és felhelyezésének finom jellemzését, valamint az in-stent neointima hiperplázia minimális mértékű kimutatását.

A tanulmány célja:

• A neointimális hiperplázia mértékének értékelése azoknál a betegeknél, akiknél egyedül csupasz fém stent (BMS) kerül beültetésre, összehasonlítva azokkal, akik további DEB-kezelést kaptak.
• Annak felmérésére, hogy a DEB használatának technikája (előtágítás vagy utótágítás) befolyásolhatja-e a BMS beültetés utáni neointimális hiperplázia mértékét.

Dizájnt tanulni. Nyílt, prospektív, randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja az OCT-vel értékelt neointimális hiperplázia mértékét azoknál a betegeknél, akiket kizárólag BMS-beültetéssel, DEB-előtágítást követő BMS-beültetéssel vagy DEB-utótágítással kezeltek.

Az egymást követő BMS-beültetésen átesett és a vizsgálatba való belépést vállaló betegeket 1:1:1 arányban randomizálják.

1. BMS beültetés.
2. BMS beültetés DEB-vel végzett lézió-előtágítás után
3. BMS beültetés, majd utótágítás DEB-vel. A beiratkozott betegek 6 hónapig tartó koszorúér-angiográfián esnek át a sztentált szegmens OCT értékelésével. Az OCT-elemzést szakértő OCT-analitikus (GF) végzi, aki nem ismeri a kezelési megbízást.

Vizsgálati populáció. 30 tantárgy.

Az eljárás leírása. Minden jogosult betegnél a BMS beültetéssel ellátott PCI-t az orvos szokásos gyakorlatának megfelelően kell elvégezni. Minden beteget előkezelnek kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezeléssel.

Általános megfontolások a DEB használatával kapcsolatban. A DEB-t elsősorban az érfalba történő gyógyszeradagolásra szánják, ezért mindig le kell fednie a szűkületes területet, valamint minden kiterjesztett előkezelt (sérült) érterületet, beleértve a célléziót és minden szomszédos (prox és distalis) részt, amikor ezeket észlelték. véletlenül vagy szándékosan korábban stenttel lefedték vagy ballonkatéterrel kitágították.

Ezért gondosan meg kell választani a DEB hosszát és elhelyezkedését a céllézión belül, hogy elkerüljük a földrajzi eltérést a DEB és az ilyen kiterjesztett előkezelt érterület között.

1. BMS csoport eljárás:

   • Elváltozások előtágítása alulméretezett, félig kompatibilis ballonnal (ballon/artéria arány: 0,5/1).
   • BMS beültetés (stent-artéria arány: 1,1/1).
   • A sztentezett szegmens utótágítása nem megfelelő ballonnal nagy nyomáson (16-18 atm)

2. PRE-DEB csoport eljárás:

   1. Előtágítás

      • A céllézió előtágítása alulméretezett, félig kompatibilis szabványos PTCA ballonnal (ballon/artéria arány: 0,5/1)

   2. DEB dilatáció:

      • DEB átmérő és nyomás: a névleges DEB átmérőt úgy kell megválasztani, hogy az érfal teljes érintkezését garantálja a DEB névleges nyomásához közeli vagy valamivel magasabb nyomáson (ballon/artéria arány: 1/1)
      • DEB hossz: a névleges DEB hossznak meg kell haladnia a 10 mm-t (élenként 5 mm) a behelyezni tervezett stent hosszát
      • DEB felfújási idő: 45 másodperc
   3. BMS beültetés

   4. Utótágítás

      • A sztentezett szegmens utódilatációját nem megfelelő PTCA ballonnal kell elvégezni
      • Balon átmérő: a névleges PTCA ballon átmérőt úgy kell megválasztani, hogy a ballon/stent arány elérje az 1:1 arányt nagy nyomáson (16-18 atm)
      • A ballon hossza és elhelyezése: A PTCA ballon hosszának rövidebbnek kell lennie, mint a kihelyezett stent hossza. Sztent utáni él esetén a tágítás utáni ballonnak a korábban a DEB által kitágított sztenten kívül kell esnie (élenként 5 mm).

3. KÖVETKEZTETÉS UTÁNI csoport eljárás:

   1. Előtágítás

      • A céllézió előtágítását alulméretezett, félig kompatibilis szabványos PTCA ballonnal kell elvégezni (ballon/artéria arány: 0,5/1)

   2. BMS beültetés

      • stent-artéria arány: 1,1/1
      • a stent hosszának lehetővé kell tennie a céllézió teljes lefedését egyetlen sztenttel, valamint 10 mm-rel rövidebbnek kell lennie, mint a DEB, amelyet a kezelő a következő alkalommal használni kíván.

   3. Utótágítás

      • A sztentezett szegmens utódilatációját nem megfelelő PTCA ballonnal kell elvégezni
      • Balon átmérő: a névleges PTCA ballon átmérőt úgy kell megválasztani, hogy a ballon/stent arány elérje az 1:1 arányt nagy nyomáson (16-18 atm)

   4. DEB-tágítás

      • DEB hossz és pozicionálás: A DEB hosszának 10 mm-rel hosszabbnak kell lennie, mint a korábban kihelyezett stent (vagy a kiterjesztett előkezelt területnél korábbi utólagos tágítás esetén a stent szélein kívül), és az előkezelt hosszon belül kell középre (élenként 5 mm) )
      • DEB felfújási idő: 45 másodperc
      • A ballon és a stent aránya: 1,1:1 a DEB névleges nyomásához közeli vagy valamivel magasabb nyomáson

Az eljárás eredményét 3-dimenziós QCA értékeli.

Az eljárás utáni menedzsment. Minden betegnél szívkárosodási markereket (kreatin-kináz-MB és Troponin I) értékelnek az eljárás előtt, 6 órával a PCI után és 24 órával a PCI után. Ezt követően további vérmintákat csak klinikailag indokolt esetben végeznek.

A PCI után a betegek élethosszig tartó aszpirint (75-100 mg/hal) és klopidogrelt (75 mg/hal) kapnak 3 hónapig (a DEB-vel kezelt betegek címkéjén szereplő recept szerint).

Nyomon követés. A klinikai követésre 1 hónap (±1 hét), 6 hónap (±2 hét) és 1 év (±30 nap) elteltével kerül sor. A 6 hónapos utánkövetés során minden beteget kvantitatív koszorúér-angiográfiás (3-dimenziós QCA) és optikai koherencia tomográfia (OCT) vizsgálatnak vetnek alá.

OCT elemzés. Az OCT-t az M2 Imaging rendszerrel (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts) végzik, amely 2 mm/s-os visszahúzási sebességre és 15,6/sec felvételi képsebességre képes, nem okkluzív technikával, folyamatos intracoronaria iso-val. -ozmoláris kontraszt injekció.

A stent teljes hosszát felmérik, és a keresztmetszeti képeket 0,5 mm-enként elemzik.

RUGÓFEDÉS A rugóstagok fedetlennek minősülnek, ha az endoluminális felületen lévő szövetréteg nem látható, vagy az endoluminális felület és a lumen között látható szövet jelenlétében fedett.

A szöveti borítás vastagságát minden egyes rugóstagban a rugóstag endoluminális felülete és a lumen közötti távolságként kell mérni. Minden elemzett keresztmetszetben a következő paraméterek kerülnek kiszámításra: a fedett támasztékok százalékos aránya (fedett támaszok száma/rugóstagok teljes száma), a fedetlen támaszok százalékos aránya (fedetlen támaszok száma / támaszok teljes száma), a szövet fedési vastagság (μm), a szöveti fedett terület (stent terület - lumen terület) és százalékos aránya (szöveti fedett terület/stent terület X 100); a szövettérfogat lefedettsége (szöveti fedett terület x stent hossza) és százalékos aránya (szöveti fedettség térfogata/stent térfogata x 100). A lefedettség mintázatának értékeléséhez minden képkockában kiszámítják a maximális és a minimális szövetvastagság/maximális szövetfedettség különbsége közötti arányt. Az 1-hez közeli arány aszimmetrikus szöveti fedettséget, ellenkező esetben a 0-hoz közeli arány szimmetrikus szöveti fedettséget jelez.

NEM TELJES SZENT FELÉPÍTÉSE Egyetlen sztentrudat hiányos sztentfelhelyezéssel (ISA) határoznak meg, ha az endoluminális felülete és az érfal közötti távolság nagyobb, mint a teljes támasztóvastagság. Az ISA jelenlévőnek minősül, ha legalább egy támaszték hiányosan van rögzítve az érfalhoz. Minden elemzett OCT-keretben megmérik az ISA-val rendelkező támaszok számát, valamint az endoluminális sztentrudaktól az érfalig terjedő maximális távolságot. Az ISA-val rendelkező támaszok százalékos aránya (ISA-val rendelkező támaszok száma/a támasztékok teljes száma) a szöveti lefedettség megléte/hiánya szerint szintén jelentésre kerül. A rugóstagot akkor tekintjük kiállónak, ha a rugó a szomszédos rugóstag szakaszok közötti intimához képest benyúlik a lumenbe, és az endoluminális felülete és az érfal közötti távolság kisebb lesz, mint a rugóstag teljes vastagsága, és nagyobb, mint a rugóstag vastagságának a fele. . A kiálló támasztékok százalékos aránya (kiálló rudak száma/a támasztékok teljes száma x 100) a szövetborítás megléte/hiánya alapján kerül jelentésre.

Mintaszám számítás és statisztikai elemzés. Az elsődleges végpont a neointimális terület. A másodlagos végpontok a fedetlen rugóstagok százalékos aránya, az ISA-val ellátott rugóstagok százalékos aránya és a kiálló rugóstagok százalékos aránya.

Ez az OCT-vizsgálat egy felsőbbrendűségi vizsgálat, és várható, hogy a BMS-beültetés mellett további DEB-használat az elsődleges végpont csökkenéséhez fog vezetni az önmagában végzett BMS-beültetéshez képest.

Kevés információ áll rendelkezésre a BMS beültetés utáni neointimális proliferációról: két kis, nem randomizált vizsgálat a maximális és minimális neointimális vastagságról (mm) 7,3 hónapos követéskor (első vizsgálat), és az átlagos neointimális vastagságról 8 hónapos követéskor (utóbbi vizsgálat) számolt be 4 felett. többszöröse a BMS csoportban, mint a rapamicin eluáló stent csoportban, bár a neointimális területre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Egy közelmúltban végzett randomizált vizsgálat, amely 12 polimerrel bevont rapamicint eluáló stentet hasonlított össze 12 nem polimer rapamicint eluáló stenttel, 0,3 ± 0,2 mm2 neointimális területről számolt be a polimer sztentben, míg a nem polimer sztentben 1,2 ± 0,8 mm2, tehát 0,9 (95) különbséggel. % CI 0,3-1,4). Ezen eredmények alapján feltételezhetjük, hogy a további DEB-használat a nem polimer rapamicin eluáló stent neointimális területéhez közeli értékhez vezet, és ez a neointimális terület körülbelül 50%-os csökkenésének felel meg a BMS csoportban. Az eltérés kimutatásához minden csoportban 10 betegre van szükség 0,9-es hatványértékkel, 0,05-ös kétoldalú I. típusú hiba mellett. Mivel nem tudjuk megjósolni, hogy a további DEB-használat időzítése: a stentelés előtti vagy utáni más hatással lehet-e a neointimális hiperplázia csökkentésére, 10 beteget randomizált módon besorolunk a predilatációs DEB-használati csoportba, 10 beteget a tágítás utáni csoportba. DEB használati csoport és 10 a BMS csoporthoz.