Hyperplasie intimale évaluée par tomographie par cohérence optique (OCT) dans les lésions coronaires de novo traitées par ballonnet à élution médicamenteuse et stent en métal nu (IN-PACT CORO)

Arrière-plan. La resténose due à l'hyperplasie néointimale provoque une revascularisation répétée du vaisseau cible chez un nombre important de patients subissant des interventions coronariennes percutanées (ICP). Les stents à élution médicamenteuse (DES) sont actuellement adoptés pour réduire le taux de resténose et de revascularisations répétées dans la majorité des cas. Cependant, un inconvénient connu qui limite l'application clinique de la technologie DES est le risque accru possible de thrombose du stent, nécessitant la nécessité d'une double thérapie antiplaquettaire prolongée. Un tel phénomène est fortement lié à l'inhibition profonde de l'endothélisation des entretoises de stent, qui conduit à la présence d'entretoises de stent non couvertes, et à la persistance de molécules de polymère qui peuvent induire des réactions inflammatoires dans la paroi vasculaire.

Les données expérimentales et les premières expériences cliniques ont montré que l'inhibition de l'hyperplasie néointimale peut être obtenue par l'administration locale de médicaments anti-prolifératifs (comme le paclitaxel) chargés à la surface des ballons d'angioplastie. En conséquence, les ballonnets à élution médicamenteuse (DEB) sont un outil prometteur pour prévenir la resténose et éviter la persistance indésirable de molécules polymères de DES dans la paroi vasculaire, augmentant ainsi potentiellement la sécurité des données PCI sur l'efficacité des nouveaux DEB coronariens et sur les meilleurs technique pour les utiliser font défaut.

La tomographie par cohérence optique (OCT) a une résolution de 5 à 10 μm, 10 fois supérieure à l'échographie intravasculaire, permettant ainsi une caractérisation fine de la couverture et de l'apposition des entretoises de l'endoprothèse et la détection d'un degré minimal d'hyperplasie néointimale intra-endoprothèse.

Objectif de l'étude:

• Évaluer le degré d'hyperplasie néointimale chez les patients subissant une implantation de stent en métal nu (BMS) seul par rapport à ceux recevant une utilisation supplémentaire de DEB.
• Évaluer si la technique d'utilisation du DEB (pré-dilatation ou post-dilatation) peut affecter le degré d'hyperplasie néointimale après l'implantation du BMS.

Étudier le design. Essai randomisé prospectif ouvert comparant le degré d'hyperplasie néointimale évalué par OCT chez des patients traités par implantation de BMS seule, implantation de BMS après prédilatation de DEB ou BMS suivie de postdilatation de DEB.

Les patients consécutifs subissant une implantation de BMS et acceptant de participer à l'étude seront randomisés 1:1:1 pour

1. Implantation BMS.
2. Implantation BMS après prédilatation lésionnelle avec DEB
3. Implantation BMS suivie d'une post-dilatation avec DEB. Les patients inscrits subiront une angiographie coronarienne de suivi de 6 mois avec évaluation OCT du segment stenté. L'analyse OCT sera effectuée par un analyste OCT expert (GF) en aveugle de l'affectation du traitement.

Population étudiée. 30 sujets.

Description de la procédure. Chez tous les patients éligibles, l'ICP avec implantation de BMS sera réalisée conformément à la pratique standard du médecin. Tous les patients seront prétraités avec une bithérapie antiplaquettaire.

Considérations générales sur l'utilisation de DEB. Le DEB est principalement destiné à servir d'administration de médicament à la paroi vasculaire et doit donc toujours couvrir la zone sténosée ainsi que toute zone vasculaire étendue prétraitée (blessée), y compris la lésion cible et toutes les parties adjacentes (prox et distales) lorsqu'elles ont été éventuellement préalablement recouvert par un stent ou dilaté par un cathéter à ballonnet, accidentellement ou intentionnellement.

La longueur et le positionnement du DEB dans la lésion cible doivent donc être choisis avec soin pour éviter tout écart géographique entre le DEB et une telle zone de vaisseau prétraitée étendue.

1. Procédure groupe BMS :

   • Prédilatation de la lésion avec un ballon semi-compliant sous-dimensionné (ratio ballon sur artère : 0,5/1).
   • Implantation de BMS (ratio stent/artère : 1,1/1).
   • Post-dilatation du segment stenté avec un ballonnet non compliant à haute pression (16-18 atm)

2. Procédure groupe PRE-DEB :

   1. Pré-dilatation

      • Pré-dilatation de la lésion cible avec un ballon PTCA standard semi-conforme sous-dimensionné (rapport ballon sur artère : 0,5/1)

   2. Dilatation DEB :

      • Diamètre et pression DEB : le diamètre nominal DEB doit être choisi pour garantir un contact total avec la paroi vasculaire à une pression proche ou légèrement supérieure à la pression nominale DEB (rapport ballon sur artère : 1/1)
      • Longueur DEB : la longueur nominale de DEB doit dépasser de 10 mm (5 mm par bord) la longueur de l'endoprothèse qu'il est prévu de déployer
      • Temps de gonflage DEB : 45 secondes
   3. Implantation BMS

   4. Post-dilatation

      • La post-dilatation du segment stenté doit être réalisée avec un ballonnet ACTP non conforme
      • Diamètre du ballonnet : le diamètre nominal du ballonnet pour l'ACTP doit être choisi pour atteindre un rapport ballonnet/endoprothèse de 1:1 à haute pression (16-18 atm)
      • Longueur et positionnement du ballonnet : la longueur du ballonnet pour l'ACTP doit être inférieure à la longueur de l'endoprothèse déployée . En cas de sténose résiduelle post-bord du stent, le ballon post-dilatation doit tomber à l'intérieur et à l'extérieur du stent (5 mm par bord) qui a été préalablement dilaté par le DEB

3. Procédure groupe POST-DEB :

   1. Pré-dilatation

      • La pré-dilatation de la lésion cible doit être réalisée avec un ballon PTCA standard semi-conforme sous-dimensionné (rapport ballon sur artère : 0,5/1)

   2. Implantation BMS

      • rapport stent sur artère : 1,1/1
      • la longueur du stent doit permettre une couverture complète de la lésion cible avec un seul stent et être 10 mm plus courte que le DEB que l'opérateur prévoit d'utiliser ensuite

   3. Post-dilatation

      • La post-dilatation du segment stenté doit être réalisée avec un ballonnet ACTP non conforme
      • Diamètre du ballonnet : le diamètre nominal du ballonnet pour l'ACTP doit être choisi pour atteindre un rapport ballonnet/endoprothèse de 1:1 à haute pression (16-18 atm)

   4. DEB-dilatation

      • Longueur et positionnement du DEB : la longueur du DEB doit être supérieure de 10 mm à celle de l'endoprothèse précédemment déployée (ou à la zone prétraitée étendue en cas d'ancienne post-dilatation à l'extérieur des bords de l'endoprothèse) et centrée sur cette longueur prétraitée (5 mm par bord )
      • Temps de gonflage DEB : 45 secondes
      • Rapport ballon sur stent : 1,1:1 à une pression proche ou légèrement supérieure à la pression nominale DEB

Le résultat de la procédure sera évalué par QCA en 3 dimensions.

Prise en charge post-procédurale. Tous les patients subiront une évaluation des marqueurs de dommages cardiaques (créatine-kinase-MB et troponine I) avant la procédure, 6 heures après l'ICP et 24 heures après l'ICP. Par la suite, d'autres prélèvements sanguins ne seront effectués que si cela est cliniquement indiqué.

Après l'ICP, les patients recevront de l'aspirine (75-100 mg/jour) à vie et du clopidogrel (75 mg/jour) pendant 3 mois (selon la prescription indiquée sur l'étiquette pour les patients traités au DEB).

Suivi. Le suivi clinique aura lieu à 1 mois (±1 semaine), 6 mois (±2 semaines) et 1 an (±30 jours). Au suivi de 6 mois, tous les patients subiront une angiographie coronarienne quantitative (QCA tridimensionnelle) et une étude de tomographie par cohérence optique (OCT).

Analyse OCT. L'OCT sera réalisé avec le système d'imagerie M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), capable d'une vitesse de retrait de 2 mm/sec et d'une fréquence d'images d'acquisition de 15,6/sec, en utilisant une technique non occlusive, avec une iso intracoronaire continue -injection de contraste osmolaire.

Toute la longueur du stent sera évaluée et les images en coupe transversale seront analysées tous les 0,5 mm.

COUVERTURE DES STRUT Les struts seront classés comme non recouverts si une couche de tissu sur la surface endoluminale n'est pas visible ou recouverte en présence de tissu visible entre la surface endoluminale et la lumière.

L'épaisseur de la couverture tissulaire sera mesurée dans chaque entretoise comme la distance entre la surface endoluminale de l'entretoise et la lumière. Dans chaque coupe transversale analysée, les paramètres suivants seront calculés : le pourcentage d'entretoises couvertes (nombre d'entretoises couvertes/nombre total d'entretoises), le pourcentage d'entretoises non couvertes (nombre d'entretoises non couvertes/nombre total d'entretoises), le tissu l'épaisseur de couverture (μm), la zone de couverture tissulaire (zone de stent - zone de lumen) et son pourcentage (zone de couverture tissulaire/zone de stent X 100) ; la couverture du volume tissulaire (zone de couverture tissulaire x longueur de l'endoprothèse) et son pourcentage (volume de couverture tissulaire/volume de l'endoprothèse X 100). Pour évaluer le schéma de couverture, le rapport entre la différence entre l'épaisseur maximale et minimale des tissus/la couverture maximale des tissus sera calculé dans chaque cadre. Un rapport proche de 1 indique une couverture tissulaire asymétrique, au contraire un rapport proche de 0 indique une couverture tissulaire symétrique.

APPPOSITION INCOMPLÈTE DU STENT Une seule entretoise d'endoprothèse sera définie avec une apposition d'endoprothèse incomplète (ISA) lorsque la distance entre sa surface endoluminale et la paroi du vaisseau sera supérieure à l'épaisseur totale de l'entretoise. L'ISA sera considérée comme présente si au moins une seule entretoise est incomplètement apposée à la paroi du vaisseau. Dans chaque cadre OCT analysé, le nombre d'entretoises avec ISA et la distance maximale entre l'entretoise du stent endoluminal et la paroi du vaisseau seront mesurés. Le pourcentage d'entretoises avec ISA (nombre d'entretoises avec ISA/nombre total d'entretoises), selon la présence/absence de couverture tissulaire, sera également rapporté. Une entretoise sera définie comme faisant saillie lorsque l'entretoise fera saillie dans la lumière par rapport à l'intima entre les sections d'entretoise adjacentes et que la distance entre sa surface endoluminale et la paroi du vaisseau sera inférieure à l'épaisseur totale de l'entretoise et supérieure à la moitié de l'épaisseur de l'entretoise . Le pourcentage d'entretoises saillantes (nombre d'entretoises saillantes/nombre total d'entretoises X 100) sera rapporté, selon la présence/absence de couverture tissulaire.

Calcul de la taille de l'échantillon et analyse statistique. Le critère principal est la zone néointimale. Les paramètres secondaires seront le pourcentage d'entretoises non couvertes, le pourcentage d'entretoises avec ISA et le pourcentage d'entretoises saillantes.

Cette étude OCT est une étude de supériorité et on s'attend à ce que l'utilisation supplémentaire de DEB à l'implantation de BMS entraîne une réduction du critère d'évaluation principal par rapport à l'implantation de BMS seule.

Peu d'informations sont disponibles sur la prolifération néointimale après l'implantation d'un BMS : deux petites études non randomisées ont rapporté une épaisseur néointimale maximale et minimale (mm) à 7,3 mois de suivi (première étude) et une épaisseur néointimale moyenne à 8 mois de suivi (dernière étude) > 4 fois plus élevé dans le groupe BMS par rapport au groupe de stent à élution de rapamycine, bien que les données sur la zone néointimale ne soient pas disponibles. Une étude randomisée récente comparant 12 stents à élution de rapamycine revêtus de polymère à 12 stents à élution de rapamycine non polymère a rapporté une zone néointimale de 0,3 ± 0,2 mm2 dans le stent polymère contre 1,2 ± 0,8 mm2 dans le stent non polymère, donc avec une différence de 0,9 (95 % IC 0,3-1,4). Sur la base de ces résultats, nous pouvons émettre l'hypothèse que l'utilisation supplémentaire de DEB donnera une valeur de zone néointimale proche de celle rapportée dans le stent à élution de rapamycine non polymère et que cela correspondrait à une réduction d'environ 50 % de la zone néointimale dans le groupe BMS. Pour détecter une telle différence, 10 patients seront nécessaires dans chaque groupe avec une puissance de 0,9 à une erreur bilatérale de type I de 0,05. Comme nous ne pouvons pas prévoir si le moment de l'utilisation supplémentaire de DEB : avant ou après la pose d'un stent, pourrait avoir un effet différent sur la réduction de l'hyperplasie néointimale, 10 patients seront répartis de manière aléatoire dans le groupe d'utilisation de DEB avant la dilatation, 10 patients dans le groupe après la dilatation DEB utilise le groupe et 10 au groupe BMS.