Hiperplasia de la íntima evaluada por tomografía de coherencia óptica (OCT) en lesiones coronarias de novo tratadas con balón liberador de fármacos y stent de metal desnudo (IN-PACT CORO)

Fondo. La reestenosis por hiperplasia neointimal provoca revascularización repetida del vaso diana en un número importante de pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Los stents liberadores de fármacos (DES) se adoptan actualmente para reducir la tasa de reestenosis y revascularizaciones repetidas en la mayoría de los casos. Sin embargo, un inconveniente conocido que limita la aplicación clínica de la tecnología DES es el posible aumento del riesgo de trombosis del stent, lo que requiere la necesidad de una terapia antiplaquetaria dual prolongada. Tal fenómeno está fuertemente relacionado con la profunda inhibición de la endotelización de los struts del stent, que conduce a la presencia de struts del stent descubiertos, y a la persistencia de moléculas poliméricas que pueden inducir reacciones inflamatorias en la pared del vaso.

Los datos experimentales y las primeras experiencias clínicas mostraron que la inhibición de la hiperplasia neointimal puede obtenerse mediante la administración local de fármacos antiproliferativos (como paclitaxel) cargados en la superficie de los balones de angioplastia. En consecuencia, los balones liberadores de fármacos (DEB) son una herramienta prometedora para prevenir la reestenosis y evitar la persistencia no deseada de moléculas poliméricas de DES en la pared del vaso, aumentando así potencialmente la seguridad de la ICP Datos sobre la eficacia de los nuevos DEB coronarios y sobre la mejor falta la técnica para utilizarlos.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) tiene una resolución de 5-10 μm, 10 veces mayor que la ecografía intravascular, lo que permite una caracterización precisa de la cobertura y aposición de los puntales del stent y la detección de un grado mínimo de hiperplasia de la neoíntima dentro del stent.

Objetivo del estudio:

• Evaluar el grado de hiperplasia neointimal en pacientes a los que se les implantó un stent de metal desnudo (BMS) solo en comparación con aquellos que recibieron el uso adicional de DEB.
• Evaluar si la técnica de uso de DEB (predilatación o posdilatación) puede afectar el grado de hiperplasia neointimal después de la implantación de BMS.

Diseño del estudio. Ensayo aleatorizado prospectivo de etiqueta abierta que compara el grado de hiperplasia neointimal evaluada por OCT en pacientes tratados solo con implante de BMS, implante de BMS después de la predilatación de DEB o BMS seguido de posdilatación de DEB.

Los pacientes consecutivos que se sometan a la implantación de BMS y acepten participar en el estudio serán aleatorizados 1:1:1 para

1. Implantación de BMS.
2. Implante de BMS tras predilatación de la lesión con DEB
3. Implantación de BMS seguida de posdilatación con DEB. Los pacientes inscritos se someterán a una angiografía coronaria de seguimiento de 6 meses con evaluación por OCT del segmento con stent. El análisis de OCT lo realizará un analista de OCT (GF) experto que ignora la asignación del tratamiento.

Población de estudio. 30 sujetos.

Descripción del procedimiento. En todos los pacientes elegibles, la PCI con implantación de BMS se realizará de acuerdo con la práctica estándar del médico. Todos los pacientes serán tratados previamente con terapia antiplaquetaria dual.

Consideraciones generales sobre el uso de DEB. El DEB está diseñado principalmente para servir como suministro de fármacos a la pared del vaso y, por lo tanto, siempre debe cubrir el área estenótica, así como cualquier área extendida del vaso pretratada (lesionada), incluida la lesión objetivo y cualquier porción adyacente (prox y distal) cuando estos fueron eventualmente cubierto previamente por un stent o dilatado por un catéter con balón, incidentalmente o intencionalmente.

Por lo tanto, la longitud y el posicionamiento del DEB dentro de la lesión objetivo deben elegirse cuidadosamente para evitar errores geográficos entre el DEB y dicha área extendida del vaso pretratado.

1. Procedimiento de grupo BMS:

   • Predilatación de la lesión con balón semi-distensible de tamaño insuficiente (relación balón/arteria: 0,5/1).
   • Implantación de BMS (relación stent a arteria: 1,1/1).
   • Posdilatación del segmento stent con balón no distensible a alta presión (16-18 atm)

2. Procedimiento de grupo PRE-DEB:

   1. Pre-dilatación

      • Predilatación de la lesión diana con un globo PTCA estándar semi-compatible de tamaño insuficiente (proporción de globo a arteria: 0,5/1)

   2. dilatación DEB:

      • Diámetro y presión del DEB: el diámetro nominal del DEB debe elegirse para garantizar el contacto total con la pared del vaso a una presión cercana o ligeramente superior a la presión nominal del DEB (proporción balón a arteria: 1/1)
      • Longitud del DEB: la longitud nominal del DEB debe superar en 10 mm (5 mm por borde) la longitud del stent que se planea desplegar
      • Tiempo de inflado DEB: 45 segundos
   3. Implantación de BMS

   4. Post-dilatación

      • La posdilatación del segmento con stent debe realizarse con un globo PTCA no compatible
      • Diámetro del globo: se debe elegir el diámetro nominal del globo PTCA para alcanzar una proporción de globo a stent de 1:1 a alta presión (16-18 atm)
      • Longitud y posicionamiento del globo: la longitud del globo de PTCA debe ser más corta que la longitud del stent desplegado. En caso de estenosis residual del borde posterior al stent, el balón de posdilatación debe caer dentro del stent (5 mm por borde) que fue dilatado previamente por el DEB.

3. Procedimiento de grupo POST-DEB:

   1. Pre-dilatación

      • La predilatación de la lesión objetivo se debe realizar con un balón PTCA estándar semicompatible de tamaño insuficiente (proporción balón a arteria: 0,5/1)

   2. Implantación de BMS

      • relación stent a arteria: 1,1/1
      • la longitud del stent debe permitir la cobertura completa de la lesión objetivo con un solo stent y ser 10 mm más corto que el DEB que el operador planea usar a continuación

   3. Post-dilatación

      • La posdilatación del segmento con stent debe realizarse con un globo PTCA no compatible
      • Diámetro del globo: se debe elegir el diámetro nominal del globo PTCA para alcanzar una proporción de globo a stent de 1:1 a alta presión (16-18 atm)

   4. DEB-dilatación

      • Longitud y posicionamiento del DEB: la longitud del DEB debe ser 10 mm más larga que el stent previamente desplegado (o que el área pretratada extendida en caso de una posdilatación anterior fuera de los bordes del stent) y centrada dentro de dicha longitud pretratada (5 mm por borde). )
      • Tiempo de inflado DEB: 45 segundos
      • Relación entre balón y stent: 1,1:1 a una presión cercana o ligeramente superior a la presión nominal DEB

El resultado del procedimiento será evaluado por QCA tridimensional.

Gestión post-procedimiento. Todos los pacientes se someterán a una evaluación de marcadores de daño cardíaco (creatina-quinasa-MB y troponina I) antes del procedimiento, 6 horas después de la PCI y 24 horas después de la PCI. A partir de entonces, se tomarán más muestras de sangre solo si está clínicamente indicado.

Después de la PCI, los pacientes recibirán aspirina (75-100 mg/die) de por vida y clopidogrel (75 mg/die) durante 3 meses (según la prescripción en la etiqueta para pacientes tratados con DEB).

Hacer un seguimiento. El seguimiento clínico se realizará al mes (±1 semana), a los 6 meses (±2 semanas) y al año (±30 días). A los 6 meses de seguimiento a todos los pacientes se les realizará una angiografía coronaria cuantitativa (QCA tridimensional) y un estudio de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT).

análisis OCT. La OCT se realizará con el sistema de imágenes M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), capaz de una velocidad de retroceso de 2 mm/seg y una velocidad de fotogramas de adquisición de 15,6/seg, utilizando una técnica no oclusiva, con iso intracoronario continuo -inyección de contraste osmolar.

Se evaluará toda la longitud del stent y se analizarán las imágenes transversales cada 0,5 mm.

COBERTURA DE STRUT Los struts se clasificarán como descubiertos si una capa de tejido en la superficie endoluminal no es visible o está cubierta en presencia de tejido visible entre la superficie endoluminal y el lumen.

El grosor de la cobertura de tejido se medirá en cada puntal como la distancia desde la superficie endoluminal del puntal hasta el lumen. En cada sección transversal analizada se calcularán los siguientes parámetros: el porcentaje de bielas cubiertas (número de bielas cubiertas/número total de bielas), el porcentaje de bielas descubiertas (número de bielas descubiertas/número total de bielas), el tejido espesor de cobertura (μm), el área de cobertura del tejido (área del stent - área del lumen) y su porcentaje (área de cobertura del tejido/área del stent X 100); la cobertura de volumen de tejido (área de cobertura de tejido x longitud del stent) y su porcentaje (volumen de cobertura de tejido/volumen de stent X 100). Para evaluar el patrón de cobertura, se calculará en cada cuadro la relación entre la diferencia del grosor máximo y mínimo del tejido/cobertura máxima del tejido. Una relación cercana a 1 indica una cobertura de tejido asimétrica, por el contrario, una relación cercana a 0 indica una cobertura de tejido simétrica.

APOSICIÓN INCOMPLETA DEL STENT Un solo strut del stent se definirá con una aposición incompleta del stent (ISA) cuando la distancia entre su superficie endoluminal y la pared del vaso sea mayor que el grosor total del strut. ISA se considerará presente si al menos un solo puntal está incompletamente adherido a la pared del vaso. En cada cuadro de OCT analizado se medirá el número de struts con ISA y la distancia máxima del strut del stent endoluminal a la pared del vaso. También se informará el porcentaje de struts con ISA (número de struts con ISA/número total de struts), según la presencia/ausencia de cobertura tisular. Un puntal se definirá como sobresaliente cuando sobresalga en la luz en relación con la íntima entre las secciones adyacentes del puntal y la distancia entre su superficie endoluminal y la pared del vaso sea menor que el espesor total del puntal y mayor que la mitad del espesor del puntal. . Se informará el porcentaje de struts que sobresalen (número de struts que sobresalen/número total de struts X 100), según la presencia/ausencia de cobertura de tejido.

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico. El punto final primario es el área neointimal. Los criterios de valoración secundarios serán el porcentaje de puntales descubiertos, el porcentaje de puntales con ISA y el porcentaje de puntales que sobresalen.

Este estudio de OCT es un estudio de superioridad y se espera que el uso adicional de DEB para la implantación de BMS conduzca a una reducción del criterio principal de valoración en comparación con la implantación de BMS solo.

Hay poca información disponible sobre la proliferación de la neoíntima después de la implantación de BMS: dos estudios pequeños no aleatorizados informaron que el grosor máximo y mínimo de la neoíntima (mm) a los 7,3 meses de seguimiento (primer estudio) y el grosor medio de la neoíntima a los 8 meses de seguimiento (último estudio) eran > 4 veces mayor en el grupo de BMS en comparación con el grupo de stent liberador de rapamicina, aunque no hay datos disponibles sobre el área de la neoíntima. Un estudio aleatorizado reciente que comparó 12 stents liberadores de rapamicina recubiertos con polímeros con 12 stents liberadores de rapamicina no poliméricos informó un área neointimal de 0,3 ± 0,2 mm2 en el stent polimérico frente a 1,2 ± 0,8 mm2 en el stent no polimérico, por lo tanto con una diferencia de 0,9 (95 % IC 0,3-1,4). Con base en estos hallazgos, podemos plantear la hipótesis de que el uso adicional de DEB producirá un valor del área de la neoíntima cercano al informado en el stent liberador de rapamicina sin polímero y que esto correspondería a una reducción de aproximadamente el 50 % del área de la neoíntima en el grupo de BMS. Para detectar tal diferencia, se requerirán 10 pacientes en cada grupo con una potencia de 0,9 con un error de tipo I bilateral de 0,05. Como no podemos anticipar si el momento del uso adicional de DEB: antes o después de la colocación del stent, podría tener un efecto diferente en la reducción de la hiperplasia neointimal, 10 pacientes se asignarán de forma aleatoria al grupo de uso de DEB de predilatación, 10 pacientes al grupo de posdilatación grupo de uso DEB y 10 al grupo BMS.