通过光学相干断层扫描 (OCT) 评估药物洗脱球囊和裸金属支架治疗的从头冠状动脉病变中的内膜增生 (IN-PACT CORO)

背景。 新内膜增生引起的再狭窄导致相关数量的接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的患者重复进行靶血管血运重建。 在大多数情况下，目前采用药物洗脱支架 (DES) 来降低再狭窄率和重复血运重建率。 然而，限制 DES 技术临床应用的一个已知缺点是支架内血栓形成的风险可能增加，需要长期双重抗血小板治疗。 这种现象与支架支柱内皮化的深度抑制密切相关，这导致支架支柱未被覆盖，并且聚合物分子的持久性可能会在血管壁中引起炎症反应。

实验数据和最初的临床经验表明，可以通过在血管成形术球囊表面局部施用抗增殖药物（如紫杉醇）来抑制新内膜增生。 因此，药物洗脱球囊 (DEB) 是一种很有前途的工具，可以防止再狭窄并避免 DES 聚合物分子在血管壁中的不良持久性，从而潜在地提高 PCI 数据关于新型冠状动脉 DEB 疗效和最佳疗效的安全性缺乏使用它们的技术。

光学相干断层扫描 (OCT) 具有 5-10 μm 的分辨率，比血管内超声高 10 倍，因此可以精细表征支架支柱覆盖和并置以及检测最小程度的支架内新内膜增生。

研究目的：

• 与接受额外 DEB 使用的患者相比，评估仅接受裸金属支架 (BMS) 植入的患者的新内膜增生程度。
• 评估 DEB 使用技术（预扩张或后扩张）是否会影响 BMS 植入后新内膜增生的程度。

学习规划。 开放标签前瞻性随机试验，比较通过 OCT 评估的新内膜增生程度，这些患者分别接受 BMS 植入、DEB 预扩张后 BMS 植入或 BMS 随后进行 DEB 后扩张治疗。

接受 BMS 植入并同意进入研究的连续患者将按 1:1:1 随机分配至

1. BMS植入。
2. DEB 病变预扩张后 BMS 植入
3. BMS 植入后用 DEB 进行后扩张。 入组患者将接受为期 6 个月的冠状动脉造影随访，并对支架部分进行 OCT 评估。 OCT 分析将由对治疗分配不知情的专家 OCT 分析师 (GF) 进行。

研究人群。 30个科目。

程序说明。 在所有符合条件的患者中，植入 BMS 的 PCI 将根据医生的标准实践进行。 所有患者都将接受双重抗血小板治疗。

DEB 使用的一般注意事项。 DEB 主要用于将药物输送到血管壁，因此应始终覆盖狭窄区域以及任何扩展的预处理（受伤）血管区域，包括目标病变和任何相邻（近端和远端）部分最终先前被支架覆盖或被球囊导管扩张，偶然或有意。

因此，必须仔细选择 DEB 长度和目标病变内的定位，以避免 DEB 与这种扩展的预处理血管区域之间的地理错失。

1. BMS组程序：

   • 使用尺寸过小的半顺应性球囊进行病变预扩张（球囊与动脉的比例：0.5/1）。
   • BMS 植入（支架与动脉的比例：1.1/1）。
   • 在高压 (16-18 atm) 下使用非顺应性球囊对支架段进行后扩张

2. PRE-DEB 组程序：

   1. 预扩张

      • 使用尺寸过小的半顺应性标准 PTCA 球囊预扩张目标病变（球囊与动脉的比例：0.5/1）

   2. DEB 膨胀：

      • DEB 直径和压力：必须选择标称 DEB 直径，以保证在接近或略高于 DEB 标称压力的压力下完全接触血管壁（球囊与动脉比：1/1）
      • DEB 长度：标称 DEB 长度必须超过计划部署的支架长度 10 毫米（每边 5 毫米）
      • DEB 膨胀时间：45 秒
   3. BMS植入

   4. 扩张后

      • 必须使用不合规的 PTCA 球囊对支架段进行后扩张
      • 球囊直径：必须选择标称 PTCA 球囊直径，以在高压 (16-18 atm) 下达到 1:1 的球囊与支架比
      • 球囊长度和定位：PTCA 球囊长度应短于展开支架的长度。 在支架后边缘残留狭窄的情况下，扩张后球囊必须落在支架外（每边缘 5 毫米），这是之前由 DEB 扩张的

3. POST-DEB组程序：

   1. 预扩张

      • 必须使用尺寸过小的半顺应性标准 PTCA 球囊对目标病变进行预扩张（球囊与动脉的比率：0.5/1）

   2. BMS植入

      • 支架与动脉之比：1.1/1
      • 支架长度必须允许用单个支架完全覆盖目标病变，并且比操作者计划接下来使用的 DEB 短 10 毫米

   3. 扩张后

      • 必须使用不合规的 PTCA 球囊对支架段进行后扩张
      • 球囊直径：必须选择标称 PTCA 球囊直径，以在高压 (16-18 atm) 下达到 1:1 的球囊与支架比

   4. DEB膨胀

      • DEB 长度和定位：DEB 长度必须比先前部署的支架长 10 毫米（或者比扩展的预处理区域长 10 毫米，以防先前在支架边缘外进行后扩张），并在该预处理长度内居中（每边 5 毫米） )
      • DEB 膨胀时间：45 秒
      • 球囊与支架的比例：在接近或略高于 DEB 标称压力的压力下为 1.1:1

程序的结果将通过 3 维 QCA 进行评估。

事后管理。 所有患者将在手术前、PCI 后 6 小时和 PCI 后 24 小时接受心脏损伤标志物（肌酸激酶-MB 和肌钙蛋白 I）评估。 此后，仅当有临床指征时，才会进行进一步的血样采集。

PCI 后，患者将终生服用阿司匹林 (75-100 mg/die) 和氯吡格雷 (75 mg/die) 3 个月（根据 DEB 治疗患者的标签处方）。

跟进。 临床随访将在 1 个月（±1 周）、6 个月（±2 周）和 1 年（±30 天）时进行。 在 6 个月的随访中，所有患者都将接受定量冠状动脉造影（3 维 QCA）和光学相干断层扫描（OCT）研究。

华侨城分析。 OCT 将使用成像系统 M2（LightLab Imaging Inc.，Westford，Massachusetts）进行，能够以 2 毫米/秒的回拉速度和 15.6/秒的采集帧速率，使用非闭塞技术，具有连续的冠状动脉内 iso - 渗透造影剂注射。

将评估整个支架长度，每 0.5 毫米分析一次横截面图像。

支柱覆盖如果腔内表面上的组织层不可见或在腔内表面和内腔之间存在可见组织时被覆盖，则支柱将被分类为未覆盖。

组织覆盖厚度将在每个支柱中测量为从支柱腔内表面到管腔的距离。 在分析的每个横截面中，将计算以下参数：覆盖支柱的百分比（覆盖支柱的数量/支柱总数），未覆盖支柱的百分比（未覆盖支柱的数量/支柱总数），组织覆盖厚度（μm）、组织覆盖面积（支架面积-管腔面积）及其百分比（组织覆盖面积/支架面积×100）；组织体积覆盖（组织覆盖面积 x 支架长度）及其百分比（组织覆盖体积/支架体积 X 100）。 为了评估覆盖模式，将在每个帧中计算最大和最小组织厚度/最大组织覆盖之间的差异比率。 接近 1 的比率表示不对称的组织覆盖，相反，接近 0 的比率表示对称的组织覆盖。

不完全支架并置 当单个支架的腔内表面与血管壁之间的距离高于整个支架厚度时，将定义为不完全支架并置 (ISA)。 如果至少一个支柱不完全贴附在血管壁上，则认为存在 ISA。 在分析的每个 OCT 框架中，将测量具有 ISA 的支柱数量和从腔内支架支柱到血管壁的最大距离。 根据存在/不存在组织覆盖，还将报告具有 ISA 的支柱的百分比（具有 ISA 的支柱数量/支柱总数）。 当支柱相对于相邻支柱部分之间的内膜突出到管腔中并且其腔内表面与血管壁之间的距离将小于整个支柱厚度且高于支柱厚度的一半时，支柱将被定义为突出. 根据组织覆盖的存在/不存在，将报告突出支柱的百分比（突出支柱的数量/支柱的总数 X 100）。

样本量计算和统计分析。 主要终点是新内膜区域。 次要终点将是未覆盖支柱的百分比、具有 ISA 的支柱百分比和突出支柱的百分比。

该 OCT 研究是一项优势研究，预计与单独植入 BMS 相比，额外使用 DEB 植入 BMS 将导致主要终点降低。

关于 BMS 植入后新内膜增殖的信息很少：两项小型非随机研究报告称，7.3 个月随访时的最大和最小新内膜厚度 (mm)（第一项研究）和 8 个月随访时的平均新内膜厚度（后一项研究）> 4与雷帕霉素洗脱支架组相比，BMS 组的倍数更高，尽管尚无新内膜区域的数据。 最近的一项随机研究比较了 12 个聚合物涂层雷帕霉素洗脱支架和 12 个非聚合物雷帕霉素洗脱支架，报告聚合物支架的新内膜面积为 0.3 ± 0.2 mm2，非聚合物支架为 1.2 ± 0.8 mm2，因此相差 0.9 (95 % 置信区间 0.3-1.4)。 基于这些发现，我们可以假设额外的 DEB 使用将产生接近非聚合物雷帕霉素洗脱支架中报告的新内膜面积值，并且这将对应于 BMS 组中新内膜面积减少约 50%。 为了检测这种差异，每组需要 10 名患者，功效为 0.9，双侧 I 类错误为 0.05。 由于我们无法预测额外使用 DEB 的时间：支架置入前或支架置入后是否会对减少新内膜增生产生不同的影响，因此将 10 名患者随机分配到扩张前 DEB 使用组，10 名患者分配到扩张后使用组DEB 使用组和 10 个到 BMS 组。