Hiperplasia intimal avaliada por tomografia de coerência óptica (OCT) em novas lesões coronárias tratadas por balão farmacológico e stent não farmacológico (IN-PACT CORO)

Fundo. A reestenose por hiperplasia neointimal causa revascularização do vaso-alvo em número relevante de pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP). Os stents farmacológicos (SF) são atualmente adotados para reduzir a taxa de reestenose e revascularizações repetidas na maioria dos casos. No entanto, uma desvantagem conhecida que limita a aplicação clínica da tecnologia DES é o possível aumento do risco de trombose do stent, exigindo a necessidade de uma terapia antiplaquetária dupla prolongada. Tal fenômeno está fortemente relacionado à inibição profunda da endotelização das hastes do stent, que leva à presença de hastes do stent descobertas, e à persistência de moléculas poliméricas que podem induzir reações inflamatórias na parede do vaso.

Dados experimentais e primeiras experiências clínicas mostraram que a inibição da hiperplasia neointimal pode ser obtida pela administração local de drogas antiproliferativas (como o paclitaxel) carregadas na superfície dos balões de angioplastia. Assim, os balões farmacológicos (DEBs) são uma ferramenta promissora para prevenir a reestenose e evitar a persistência indesejável de moléculas poliméricas de DES na parede do vaso, aumentando assim potencialmente a segurança da ICP. falta técnica para usá-los.

A tomografia de coerência óptica (OCT), tem resolução de 5-10 μm, 10 vezes maior que a ultrassonografia intravascular, permitindo caracterizar com precisão a cobertura e aposição das hastes do stent e detectar grau mínimo de hiperplasia neointimal intra-stent.

Objetivo de estudo:

• Avaliar o grau de hiperplasia neointimal em pacientes submetidos a implante de stent convencional (BMS) sozinho em comparação com aqueles que receberam uso adicional de DEB.
• Avaliar se a técnica de uso do DEB (pré-dilatação ou pós-dilatação) pode afetar o grau de hiperplasia neointimal após implante de BMS.

Design de estudo. Estudo prospectivo randomizado aberto comparando o grau de hiperplasia neointimal avaliado por OCT em pacientes tratados apenas com implante de BMS, implante de BMS após pré-dilatação com DEB ou BMS seguido de pós-dilatação com DEB.

Pacientes consecutivos submetidos a implantação de BMS e concordando em entrar no estudo serão randomizados 1:1:1 para

1. Implantação do BMS.
2. Implante de BMS após pré-dilatação da lesão com DEB
3. Implante de BMS seguido de pós-dilatação com DEB. Os pacientes inscritos serão submetidos a uma angiografia coronária de acompanhamento de 6 meses com avaliação por OCT do segmento com stent. A análise de OCT será realizada por um analista especialista em OCT (GF) cego para a designação do tratamento.

População do estudo. 30 assuntos.

Descrição do procedimento. Em todos os pacientes elegíveis, a ICP com implantação de BMS será realizada de acordo com a prática padrão do médico. Todos os pacientes serão pré-tratados com terapia antiplaquetária dupla.

Considerações gerais sobre o uso do DEB. O DEB destina-se principalmente a servir como administração de drogas na parede do vaso e, portanto, deve sempre cobrir a área estenótica, bem como qualquer área estendida do vaso pré-tratado (lesado), incluindo a lesão-alvo e quaisquer porções adjacentes (prox e distal) quando estas foram eventualmente previamente coberto por um stent ou dilatado por um cateter balão, incidentalmente ou intencionalmente.

O comprimento e o posicionamento do DEB dentro da lesão-alvo devem, portanto, ser cuidadosamente escolhidos para evitar erros geográficos entre o DEB e essa área extensa de vaso pré-tratado.

1. Procedimento do grupo BMS:

   • Pré-dilatação da lesão com balão semicomplacente subdimensionado (relação balão/artéria: 0,5/1).
   • Implantação de BMS (relação stent para artéria: 1,1/1).
   • Pós-dilatação do segmento com stent com balão não complacente em alta pressão (16-18 atm)

2. Procedimento de grupo PRE-DEB:

   1. Pré-dilatação

      • Pré-dilatação da lesão-alvo com um balão PTCA padrão semi-complacente subdimensionado (relação balão-artéria: 0,5/1)

   2. Dilatação DEB:

      • Diâmetro e pressão DEB: o diâmetro nominal DEB deve ser escolhido para garantir o contato total com a parede do vaso a uma pressão próxima ou ligeiramente superior à pressão nominal DEB (relação balão-artéria: 1/1)
      • Comprimento DEB: o comprimento nominal do DEB deve exceder 10 mm (5 mm por borda) o comprimento do stent que está planejado para ser implantado
      • Tempo de inflação do DEB: 45 segundos
   3. implantação de BMS

   4. Pós-dilatação

      • A pós-dilatação do segmento com stent deve ser realizada com um balão PTCA não complacente
      • Diâmetro do balão: o diâmetro nominal do balão de PTCA deve ser escolhido para atingir uma proporção de balão para stent de 1:1 em alta pressão (16-18 atm)
      • Comprimento e posicionamento do balão: o comprimento do balão PTCA deve ser menor do que o comprimento do stent implantado. Em caso de estenose residual da borda pós-stent, o balão pós-dilatação deve cair fora do stent (5 mm por borda) que foi previamente dilatado pelo DEB

3. Procedimento de grupo POST-DEB:

   1. Pré-dilatação

      • A pré-dilatação da lesão-alvo deve ser realizada com um balão de PTCA padrão semi-complacente de tamanho menor (relação balão-artéria: 0,5/1)

   2. implantação de BMS

      • proporção de stent para artéria: 1,1/1
      • o comprimento do stent deve permitir a cobertura total da lesão-alvo com um único stent, bem como ser 10 mm mais curto do que o DEB que o operador planeja usar a seguir

   3. Pós-dilatação

      • A pós-dilatação do segmento com stent deve ser realizada com um balão PTCA não complacente
      • Diâmetro do balão: o diâmetro nominal do balão de PTCA deve ser escolhido para atingir uma proporção de balão para stent de 1:1 em alta pressão (16-18 atm)

   4. DEB-dilatação

      • Comprimento e posicionamento do DEB: o comprimento do DEB deve ser 10 mm maior que o stent implantado anteriormente (ou que a área pré-tratada estendida em caso de pós-dilatação anterior fora das bordas do stent) e centralizado dentro desse comprimento pré-tratado (5 mm por borda )
      • Tempo de inflação do DEB: 45 segundos
      • Relação balão/stent: 1,1:1 a uma pressão próxima ou ligeiramente superior à pressão nominal DEB

O resultado do procedimento será avaliado por QCA tridimensional.

Gestão pós-processual. Todos os pacientes serão submetidos à avaliação dos marcadores de dano cardíaco (Creatina-quinase-MB e Troponina I) antes do procedimento, 6 horas após a ICP e 24 horas após a ICP. Posteriormente, outras amostras de sangue serão realizadas somente se clinicamente indicado.

Após a ICP, os pacientes receberão aspirina (75-100 mg/die) por toda a vida e clopidogrel (75 mg/die) por 3 meses (de acordo com a prescrição bula para pacientes tratados com DEB).

Seguir. O seguimento clínico decorrerá ao fim de 1 mês (±1 semana), 6 meses (±2 semanas) e 1 ano (±30 dias). Aos 6 meses de acompanhamento, todos os pacientes serão submetidos a uma angiografia coronária quantitativa (QCA tridimensional) e estudo de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).

Análise de OCT. A OCT será realizada com o sistema de imagem M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), capaz de uma velocidade de recuo de 2 mm/seg e taxa de quadros de aquisição de 15,6/seg, usando uma técnica não oclusiva, com isometria intracoronária contínua -injeção de contraste osmolar.

Todo o comprimento do stent será avaliado e as imagens transversais serão analisadas a cada 0,5 mm.

COBERTURA DAS STRATS As struts serão classificadas como descobertas se uma camada de tecido na superfície endoluminal não for visível ou coberta na presença de tecido visível entre a superfície endoluminal e o lúmen.

A espessura da cobertura do tecido será medida em cada suporte como a distância da superfície endoluminal do suporte ao lúmen. Em cada secção analisada, serão calculados os seguintes parâmetros: a percentagem de travessas cobertas (número de travessas cobertas/número total de travessas), a percentagem de travessas descobertas (número de travessas descobertas/número total de travessas), o tecido espessura de cobertura (μm), a área de cobertura do tecido (área do stent - área do lúmen) e sua porcentagem (área de cobertura do tecido/área do stent X 100); a cobertura do volume do tecido (área de cobertura do tecido x comprimento do stent) e sua porcentagem (volume de cobertura do tecido/volume do stent X 100). Para avaliar o padrão de cobertura, será calculada a relação entre a diferença da espessura máxima e mínima do tecido/cobertura máxima do tecido em cada armação. Uma proporção próxima a 1 indica uma cobertura tecidual assimétrica, ao contrário, uma proporção próxima a 0 indica uma cobertura tecidual simétrica.

APOSIÇÃO INCOMPLETA DO STENT Uma única haste de stent será definida com aposição incompleta de stent (ISA) quando a distância entre sua superfície endoluminal e a parede do vaso for maior que toda a espessura da haste. A ISA será considerada presente se pelo menos uma única escora estiver incompletamente oposta à parede do vaso. Em cada quadro de OCT analisado, serão medidos o número de hastes com ISA e a distância máxima da haste do stent endoluminal à parede do vaso. Também será informado o percentual de hastes com ISA (número de hastes com ISA/número total de hastes), de acordo com a presença/ausência de cobertura tecidual. Um suporte será definido como saliente quando o suporte se projetar no lúmen em relação à íntima entre as seções adjacentes do suporte e a distância entre sua superfície endoluminal e a parede do vaso for menor que toda a espessura do suporte e maior que a metade da espessura do suporte . Será informado o percentual de hastes salientes (número de hastes salientes/número total de hastes X 100), de acordo com a presença/ausência de cobertura tecidual.

Cálculo do tamanho da amostra e análise estatística. O endpoint primário é a área neointimal. Os pontos finais secundários serão a porcentagem de suportes descobertos, o percentual de suportes com ISA e o percentual de suportes salientes.

Este estudo de OCT é um estudo de superioridade e espera-se que o uso adicional de DEB ao implante de BMS leve a uma redução do endpoint primário em comparação com o implante de BMS sozinho.

Poucas informações estão disponíveis sobre proliferação neointimal após implante de BMS: dois pequenos estudos não randomizados relataram espessura neointimal máxima e mínima (mm) em 7,3 meses de acompanhamento (primeiro estudo) e espessura neointimal média em 8 meses de acompanhamento (último estudo) sendo > 4 vezes maior no grupo BMS em comparação com o grupo stent com eluição de rapamicina, embora dados sobre a área neointimal não estejam disponíveis. Um estudo randomizado recente comparando 12 stents eluidores de rapamicina revestidos com polímero a 12 stents não poliméricos eluindo rapamicina relatou uma área neointimal de 0,3 ± 0,2 mm2 no stent de polímero versus 1,2 ± 0,8 mm2 no stent não polimérico, portanto, com uma diferença de 0,9 (95 % IC 0,3-1,4). Com base nesses achados, podemos supor que o uso adicional de DEB resultará em um valor de área neointimal próximo ao relatado no stent não polimérico eluidor de rapamicina e que isso corresponderia a aproximadamente 50% de redução da área neointimal no grupo BMS. Para detectar tal diferença, serão necessários 10 pacientes em cada grupo com poder de 0,9 a um erro tipo I bilateral de 0,05. Como não podemos prever se o momento do uso adicional de DEB: pré ou pós-stent, pode ter um efeito diferente na redução da hiperplasia neointimal, 10 pacientes serão alocados de forma aleatória para o grupo de uso de DEB pré-dilatação, 10 pacientes para o grupo de pós-dilatação grupo de uso DEB e 10 para o grupo BMS.