Intimale hyperplasie geëvalueerd door optische coherentietomografie (OCT) in de Novo coronaire laesies behandeld met medicijnafgevende ballon en kale metalen stent (IN-PACT CORO)

Achtergrond. Restenose als gevolg van neointimale hyperplasie veroorzaakt herhaalde revascularisatie van het doelvat bij een relevant aantal patiënten dat percutane coronaire interventies (PCI) ondergaat. Drug-eluting stents (DES) worden momenteel toegepast om in de meeste gevallen de mate van restenose te verminderen en revascularisaties te herhalen. Een bekend nadeel dat de klinische toepassing van DES-technologie echter beperkt, is het mogelijk verhoogde risico op stenttrombose, waarvoor een langdurige dubbele plaatjesaggregatieremmer nodig is. Een dergelijk fenomeen is sterk gerelateerd aan de verregaande remming van de endothelisatie van de stentstut, die leidt tot de aanwezigheid van onbedekte stentstutten, en aan de persistentie van polymeermoleculen die ontstekingsreacties in de vaatwand kunnen veroorzaken.

Experimentele gegevens en eerste klinische ervaringen toonden aan dat remming van neointimale hyperplasie kan worden verkregen door lokale toediening van antiproliferatieve geneesmiddelen (zoals paclitaxel) die op het oppervlak van angioplastiekballonnen zijn aangebracht. Dienovereenkomstig zijn drug-eluting balloons (DEB's) een veelbelovend hulpmiddel om restenose te voorkomen en de ongewenste persistentie van polymeermoleculen van DES in de vaatwand te voorkomen, waardoor mogelijk de veiligheid van PCI wordt vergroot Gegevens over de werkzaamheid van nieuwe coronaire DEB's en over de beste techniek om ze te gebruiken ontbreekt.

Optische coherentietomografie (OCT) heeft een resolutie van 5-10 μm, 10 keer hoger dan intravasculaire echografie, waardoor fijne karakterisering van de stentsteundekking en appositie en detectie van minimale mate van in-stent neointima hyperplasie mogelijk is.

Doel van de studie:

• Om de mate van neointimale hyperplasie te evalueren bij patiënten die alleen een bare-metal stent (BMS) implantatie ondergaan in vergelijking met degenen die aanvullend DEB-gebruik krijgen.
• Om te beoordelen of de techniek van DEB-gebruik (pre-dilatatie of post-dilatatie) de mate van neointimale hyperplasie na BMS-implantatie kan beïnvloeden.

Ontwerp ontwerpen. Open-label prospectieve, gerandomiseerde studie waarin de mate van neointimale hyperplasie, beoordeeld door OCT, wordt vergeleken bij patiënten die alleen worden behandeld met BMS-implantatie, BMS-implantatie na DEB-predilatatie of BMS gevolgd door DEB-postdilatatie.

Opeenvolgende patiënten die BMS-implantatie ondergaan en ermee instemmen deel te nemen aan het onderzoek, worden 1:1:1 gerandomiseerd naar

1. BMS-implantatie.
2. BMS-implantatie na predilatatie van de laesie met DEB
3. BMS-implantatie gevolgd door postdilatatie met DEB. Ingeschreven patiënten ondergaan een follow-up coronaire angiografie van 6 maanden met OCT-evaluatie van het stentsegment. OCT-analyse zal worden uitgevoerd door een deskundige OCT-analist (GF) die blind is voor de behandelingsopdracht.

Studie bevolking. 30 onderwerpen.

Procedurebeschrijving. Bij alle in aanmerking komende patiënten zal PCI met BMS-implantatie worden uitgevoerd volgens de standaardpraktijk van de arts. Alle patiënten zullen worden voorbehandeld met dubbele plaatjesaggregatieremmers.

Algemene overwegingen bij het gebruik van DEB. DEB is voornamelijk bedoeld om te dienen als medicijnafgifte aan de vaatwand en moet daarom altijd het stenotische gebied bedekken, evenals elk uitgebreid voorbehandeld (gewond) vaatgebied, inclusief de doellaesie en eventuele aangrenzende (prox en distale) delen wanneer deze waren eventueel eerder bedekt door een stent of verwijd door een ballonkatheter, incidenteel of opzettelijk.

DEB-lengte en positionering binnen de doellaesie moeten daarom zorgvuldig worden gekozen om geografische missers tussen de DEB en een dergelijk uitgestrekt voorbehandeld bloedvatgebied te voorkomen.

1. GBS-groepsprocedure:

   • Predilatatie van de laesie met een ondermaatse semi-compliante ballon (verhouding ballon tot slagader: 0,5/1).
   • BMS-implantatie (verhouding stent tot slagader: 1,1/1).
   • Postdilatatie van het stentsegment met een niet-flexibele ballon bij hoge druk (16-18 atm)

2. PRE-DEB groepsprocedure:

   1. Pre-dilatatie

      • Pre-dilatatie van de doellaesie met een ondermaatse semi-compliante standaard PTCA-ballon (verhouding ballon tot slagader: 0,5/1)

   2. DEB dilatatie:

      • DEB-diameter en -druk: de nominale DEB-diameter moet worden gekozen om volledig contact met de vaatwand te garanderen bij een druk dichtbij of iets hoger dan de nominale DEB-druk (verhouding ballon tot slagader: 1/1)
      • DEB-lengte: de nominale DEB-lengte moet groter zijn dan 10 mm (5 mm per rand) van de lengte van de stent die gepland is om te worden geplaatst
      • DEB-opblaastijd: 45 seconden
   3. BMS-implantatie

   4. Post-dilatatie

      • Postdilatatie van het stentsegment moet worden uitgevoerd met een niet-conforme PTCA-ballon
      • Ballondiameter: de nominale PTCA-ballondiameter moet worden gekozen om een ​​verhouding ballon/stent van 1:1 te bereiken bij hoge druk (16-18 atm)
      • Ballonlengte en positionering: De lengte van de PTCA-ballon moet korter zijn dan de lengte van de ontplooide stent . In het geval van post-stentrand reststenose post-dilatatieballon moet binnen zijn buiten de stent vallen (5 mm per rand) die eerder was uitgezet door de DEB

3. POST-DEB groepsprocedure:

   1. Pre-dilatatie

      • Voordilatatie van de doellaesie moet worden uitgevoerd met een ondermaatse semi-compliante standaard PTCA-ballon (verhouding ballon tot slagader: 0,5/1)

   2. BMS-implantatie

      • verhouding stent tot slagader: 1,1/1
      • de lengte van de stent moet volledige dekking van de doellaesie mogelijk maken met een enkele stent en moet 10 mm korter zijn dan de DEB die de operator hierna wil gebruiken

   3. Post-dilatatie

      • Postdilatatie van het stentsegment moet worden uitgevoerd met een niet-conforme PTCA-ballon
      • Ballondiameter: de nominale PTCA-ballondiameter moet worden gekozen om een ​​verhouding ballon/stent van 1:1 te bereiken bij hoge druk (16-18 atm)

   4. DEB-dilatatie

      • DEB-lengte en positionering: DEB-lengte moet 10 mm langer zijn dan de eerder geplaatste stent (of dan het verlengde voorbehandelde gebied in het geval van eerdere post-dilatatie buiten de stentranden) en gecentreerd binnen die voorbehandelde lengte (5 mm per rand )
      • DEB-opblaastijd: 45 seconden
      • Ballon-stentverhouding: 1,1:1 bij een druk die dichtbij of iets hoger ligt dan de nominale DEB-druk

Het resultaat van de procedure wordt beoordeeld door middel van een driedimensionale QCA.

Post-procedureel beheer. Alle patiënten ondergaan vóór de procedure, 6 uur na PCI en 24 uur na PCI een beoordeling van markers voor hartschade (Creatin-kinase-MB en Troponin I). Daarna zullen alleen verdere bloedmonsters worden genomen als dit klinisch geïndiceerd is.

Na PCI krijgen patiënten levenslang aspirine (75-100 mg/dag) en clopidogrel (75 mg/dag) gedurende 3 maanden (volgens het on-label recept voor met DEB behandelde patiënten).

Opvolgen. Klinische follow-up vindt plaats na 1 maand (±1 week), 6 maanden (±2 weken) en 1 jaar (±30 dagen). Na 6 maanden follow-up ondergaan alle patiënten een kwantitatieve coronaire angiografie (3-dimensionale QCA) en optische coherentietomografie (OCT) studie.

OCT-analyse. OCT zal worden uitgevoerd met het beeldvormingssysteem M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), in staat tot een pullback-snelheid van 2 mm/sec en een framesnelheid van 15,6/sec, met behulp van een niet-occlusieve techniek, met continue intracoronaire iso -osmolaire contrastinjectie.

De gehele stentlengte wordt beoordeeld en om de 0,5 mm worden dwarsdoorsnedebeelden geanalyseerd.

DEKKING VAN DE STUT De stutten worden geclassificeerd als onbedekt als een weefsellaag op het endoluminale oppervlak niet zichtbaar of bedekt is in de aanwezigheid van zichtbaar weefsel tussen het endoluminale oppervlak en het lumen.

De dikte van de weefselbedekking zal in elke steun worden gemeten als de afstand van het endoluminale oppervlak van de steun tot het lumen. In elke geanalyseerde dwarsdoorsnede worden de volgende parameters berekend: het percentage bedekte stutten (het aantal bedekte stutten/totaal aantal stutten), het percentage onbedekte stutten (aantal onbedekte stutten/totaal aantal stutten), het weefsel dekkingsdikte (μm), het weefselbedekkingsgebied (stentgebied - lumengebied) en het percentage (weefselbedekkingsgebied/stentgebied X 100); de weefselvolumedekking (weefseldekkingsgebied x stentlengte) en het percentage (weefseldekkingsvolume/stentvolume X 100). Om het dekkingspatroon te beoordelen, wordt in elk frame de verhouding tussen het verschil tussen maximale en minimale weefseldikte/maximale weefseldekking berekend. Een verhouding dicht bij 1 duidt op een asymmetrische weefseldekking, daarentegen wijst een verhouding dicht bij 0 op een symmetrische weefseldekking.

ONVOLLEDIGE STENTPLAATS Een enkele stentsteun wordt gedefinieerd met een onvolledige stentplaatsing (ISA) wanneer de afstand tussen het endoluminale oppervlak en de vaatwand groter is dan de dikte van de gehele steun. ISA wordt als aanwezig beschouwd als ten minste één enkele steun onvolledig tegen de vaatwand is bevestigd. In elk geanalyseerd OCT-frame wordt het aantal steunen met ISA en de maximale afstand van de endoluminale stentsteun tot de vaatwand gemeten. Het percentage stutten met ISA (aantal stutten met ISA/totaal aantal stutten), volgens de aanwezigheid/afwezigheid van weefselbedekking, zal ook gerapporteerd worden. Een stut wordt gedefinieerd als uitpuilend wanneer de stut in het lumen uitsteekt ten opzichte van de intima tussen de aangrenzende stutsecties en de afstand tussen het endoluminale oppervlak en de vaatwand kleiner is dan de gehele stutdikte en groter dan de helft van de stutdikte . Het percentage uitstekende stutten (aantal uitstekende stutten/totaal aantal stutten X 100) wordt gerapporteerd, afhankelijk van de aanwezigheid/afwezigheid van weefselbedekking.

Berekening van de steekproefomvang en statistische analyse. Het primaire eindpunt is het neointimale gebied. Secundaire eindpunten zijn het percentage onbedekte stutten, het percentage stutten met ISA en het percentage uitstekende stutten.

Deze OCT-studie is een superioriteitsstudie en er wordt verwacht dat aanvullend gebruik van DEB naast BMS-implantatie zal leiden tot een verlaging van het primaire eindpunt in vergelijking met BMS-implantatie alleen.

Er is weinig informatie beschikbaar over neointimale proliferatie na BMS-implantatie: twee kleine, niet-gerandomiseerde studies meldden dat de maximale en minimale neointimale dikte (mm) na 7,3 maanden follow-up (eerste studie) en de gemiddelde neointimale dikte na 8 maanden follow-up (laatste studie) > 4 waren. vouwen hoger in de BMS-groep in vergelijking met de groep met rapamycine-eluerende stents, hoewel er geen gegevens over het neointimale gebied beschikbaar zijn. Een recente gerandomiseerde studie waarin 12 met polymeer gecoate rapamycine-eluting stents werden vergeleken met 12 niet-polymeer rapamycine-eluting stents rapporteerde een neo-intimaal gebied van 0,3 ± 0,2 mm2 in de polymere stent versus 1,2 ± 0,8 mm2 in de niet-polymeer stent, dus met een verschil van 0,9 (95 % BI 0,3-1,4). Op basis van deze bevindingen kunnen we veronderstellen dat aanvullend DEB-gebruik zal leiden tot een waarde van het neointimale gebied dat dicht bij de waarde ligt die wordt gerapporteerd in de niet-polymeer rapamycine-eluerende stent en dat dit zou overeenkomen met ongeveer 50% vermindering van het neointimale gebied in de BMS-groep. Om een ​​dergelijk verschil te detecteren, zijn in elke groep 10 patiënten nodig met een power van 0,9 bij een tweezijdige type I-fout van 0,05. Aangezien we niet kunnen voorzien of de timing van aanvullend DEB-gebruik: pre- of post-stenting, een ander effect zou kunnen hebben op de vermindering van neointimale hyperplasie, zullen 10 patiënten op gerandomiseerde wijze worden toegewezen aan de pre-dilatatie DEB-gebruiksgroep, 10 patiënten aan de post-dilatatiegroep. DEB-gebruiksgroep en 10 voor de BMS-groep.