Hiperplazja błony wewnętrznej oceniana za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT) w zmianach wieńcowych de novo leczonych balonem uwalniającym lek i metalowym stentem (IN-PACT CORO)

Tło. Restenoza spowodowana rozrostem neointimy powoduje ponowną rewaskularyzację naczynia docelowego u odpowiedniej liczby pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Stenty uwalniające leki (DES) są obecnie stosowane w celu zmniejszenia częstości restenozy iw większości przypadków powtórnych rewaskularyzacji. Jednak znaną wadą, która ogranicza kliniczne zastosowanie technologii DES, jest możliwe zwiększone ryzyko zakrzepicy w stencie, wymagające przedłużonej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Zjawisko to jest silnie związane z głębokim zahamowaniem endotelizacji rozpórki stentu, co prowadzi do obecności odsłoniętych rozpórek oraz z utrzymywaniem się cząsteczek polimeru, które mogą indukować reakcje zapalne w ścianie naczynia.

Dane doświadczalne i pierwsze doświadczenia kliniczne wykazały, że zahamowanie rozrostu neointimy można uzyskać poprzez miejscowe podanie leków antyproliferacyjnych (takich jak paklitaksel) naniesionych na powierzchnię balonów angioplastycznych. W związku z tym balony uwalniające lek (DEB) są obiecującym narzędziem do zapobiegania restenozie i unikania niepożądanej trwałości cząsteczek polimeru DES w ścianie naczynia, potencjalnie zwiększając w ten sposób bezpieczeństwo PCI Dane dotyczące skuteczności nowych DEB w naczyniach wieńcowych i najlepszych brakuje techniki ich stosowania.

Optyczna koherentna tomografia (OCT) ma rozdzielczość 5-10 μm, 10-krotnie wyższą niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, co pozwala na dokładną charakterystykę pokrycia rozpórki stentu i przyłożenia oraz wykrycie minimalnego stopnia przerostu neointimy w stencie.

Cel badania:

• Ocena stopnia przerostu neointimy u pacjentów poddawanych samej implantacji stentu metalowego (BMS) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi dodatkowo DEB.
• Ocena, czy technika zastosowania DEB (pre-dilation lub post-dilation) może mieć wpływ na stopień przerostu neointimy po wszczepieniu BMS.

Projekt badania. Otwarte, prospektywne, randomizowane badanie porównujące stopień rozrostu neointimy oceniany za pomocą OCT u pacjentów leczonych samą implantacją BMS, implantacją BMS po predylatacji DEB lub BMS, a następnie postdylatacją DEB.

Kolejni pacjenci poddawani implantacji BMS i wyrażający zgodę na udział w badaniu zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1:1 do

1. Implantacja BMS.
2. Implantacja BMS po predylatacji zmiany za pomocą DEB
3. Implantacja BMS, a następnie post-dylatacja za pomocą DEB. Zakwalifikowani pacjenci zostaną poddani kontrolnej angiografii wieńcowej po 6 miesiącach z oceną OCT odcinka stentu. Analiza OCT zostanie przeprowadzona przez eksperta analityka OCT (GF), który nie zna przydzielonego leczenia.

Badana populacja. 30 przedmiotów.

Opis procedury. U wszystkich kwalifikujących się pacjentów PCI z wszczepieniem BMS zostanie przeprowadzone zgodnie ze standardową praktyką lekarską. Wszyscy pacjenci zostaną wstępnie poddani podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Ogólne uwagi na temat użycia DEB. DEB ma głównie służyć do dostarczania leku do ściany naczynia i dlatego powinien zawsze obejmować obszar zwężenia, jak również każdy rozszerzony obszar naczynia wstępnie leczonego (uszkodzony), w tym zmianę docelową i wszelkie przylegające (bliższe i dalsze) części, gdy były one ewentualnie wcześniej zakryte stentem lub rozszerzone przez cewnik balonowy, przypadkowo lub celowo.

Długość i położenie DEB w docelowej zmianie muszą być zatem starannie dobrane, aby uniknąć geograficznego pominięcia między DEB a tak rozszerzonym obszarem naczynia poddanego wstępnej obróbce.

1. Procedura grupy BMS:

   • Predylatacja zmiany chorobowej za pomocą niewymiarowego, częściowo podatnego balonika (stosunek balonika do tętnicy: 0,5/1).
   • Implantacja BMS (stosunek stentu do tętnicy: 1,1/1).
   • Post-dylatacja odcinka stentu balonem niepodatnym na ucisk przy wysokim ciśnieniu (16-18 atm)

2. Procedura grupowa PRE-DEB:

   1. Predylatacja

      • Wstępne rozszerzenie docelowej zmiany za pomocą niewymiarowego, częściowo zgodnego, standardowego balonu PTCA (stosunek balonu do tętnicy: 0,5/1)

   2. dylatacja DEB:

      • Średnica i ciśnienie DEB: nominalna średnica DEB musi być tak dobrana, aby zagwarantować pełny kontakt ze ścianą naczynia przy ciśnieniu bliskim lub nieco wyższym od ciśnienia nominalnego DEB (stosunek balonika do tętnicy: 1/1)
      • Długość DEB: nominalna długość DEB musi przekraczać 10 mm (5 mm na krawędź) długości stentu, który ma zostać rozstawiony
      • Czas inflacji DEB: 45 sekund
   3. Implantacja BMS

   4. Post-dylatacja

      • Po rozwarstwieniu stentowanego segmentu należy wykonać niespełniający wymagań balon PTCA
      • Średnica balonu: nominalna średnica balonu PTCA musi być dobrana tak, aby stosunek balonu do stentu wynosił 1:1 przy wysokim ciśnieniu (16-18 atm)
      • Długość i umiejscowienie balonika: Długość balonu PTCA powinna być krótsza niż długość rozstawionego stentu. W przypadku resztkowego zwężenia krawędzi postentu balon podylatacyjny musi znajdować się poza stentem (5 mm na krawędź), który był wcześniej rozszerzony przez DEB

3. Procedura grupowa POST-DEB:

   1. Predylatacja

      • Wstępne poszerzenie docelowej zmiany należy przeprowadzić za pomocą niewymiarowego, częściowo zgodnego, standardowego balonu PTCA (stosunek balonu do tętnicy: 0,5/1)

   2. Implantacja BMS

      • stosunek stentu do tętnicy: 1,1/1
      • długość stentu musi umożliwiać pełne pokrycie docelowej zmiany pojedynczym stentem, a także być o 10 mm krótsza niż DEB, którego operator planuje użyć w następnej kolejności

   3. Post-dylatacja

      • Po rozwarstwieniu stentowanego segmentu należy wykonać niespełniający wymagań balon PTCA
      • Średnica balonu: nominalna średnica balonu PTCA musi być dobrana tak, aby stosunek balonu do stentu wynosił 1:1 przy wysokim ciśnieniu (16-18 atm)

   4. DEB-dylatacja

      • Długość i pozycjonowanie DEB: długość DEB musi być o 10 mm dłuższa niż poprzednio rozstawiony stent (lub niż rozszerzony wstępnie przygotowany obszar w przypadku wcześniejszego post-dylatacji poza krawędziami stentu) i wyśrodkowana w obrębie takiej wstępnie przygotowanej długości (5 mm na krawędź) )
      • Czas inflacji DEB: 45 sekund
      • Stosunek balonu do stentu: 1,1:1 przy ciśnieniu zbliżonym do ciśnienia nominalnego DEB lub nieco wyższym

Wynik procedury zostanie oceniony przez trójwymiarową QCA.

Postępowanie pozabiegowe. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie markerów uszkodzenia serca (kinaza kreatynowa-MB i Troponina I) przed zabiegiem, 6 godzin po PCI i 24 godziny po PCI. Następnie kolejne próbki krwi będą pobierane tylko w przypadku wskazań klinicznych.

Po PCI pacjenci będą otrzymywać aspirynę (75-100 mg/d.) przez całe życie i klopidogrel (75 mg/d.) przez 3 miesiące (zgodnie z zaleceniami dla pacjentów leczonych DEB).

Podejmować właściwe kroki. Obserwacja kliniczna odbędzie się po 1 miesiącu (±1 tydzień), 6 miesiącach (±2 tygodnie) i 1 roku (±30 dni). W 6-miesięcznej obserwacji wszyscy pacjenci zostaną poddani ilościowej angiografii wieńcowej (3-wymiarowa QCA) i badaniu optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Analiza OC. OCT zostanie przeprowadzona przy użyciu systemu obrazowania M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), zdolnego do wycofywania z prędkością 2 mm/s i szybkością akwizycji 15,6/s, przy użyciu techniki nieokluzyjnej, z ciągłym obrazowaniem wewnątrzwieńcowym -wstrzyknięcie kontrastu osmolarnego.

Oceniona zostanie cała długość stentu, a obrazy przekrojowe będą analizowane co 0,5 mm.

POKRYCIE STRUT Struny zostaną sklasyfikowane jako odkryte, jeśli warstwa tkanki na powierzchni endoluminalnej nie jest widoczna lub jest pokryta w obecności widocznej tkanki między powierzchnią endoluminalną a światłem.

Grubość pokrycia tkankowego będzie mierzona w każdym pręcie jako odległość od powierzchni wewnątrznaczyniowej rozpórki do światła. W każdym analizowanym przekroju zostaną obliczone następujące parametry: procent zakrytych prętów (liczba zakrytych prętów/całkowita liczba prętów), procent niezakrytych prętów (liczba odkrytych prętów/ całkowita liczba prętów), tkanka grubość pokrycia (μm), obszar pokrycia tkanką (powierzchnia stentu - powierzchnia światła) i jej procent (powierzchnia pokrycia tkanką/powierzchnia stentu X 100); pokrycia objętością tkanki (powierzchnia pokrycia tkanką x długość stentu) i jej wartości procentowej (objętość pokrycia tkanką/objętość stentu x 100). Aby ocenić wzór pokrycia, w każdej ramce zostanie obliczony stosunek różnicy między maksymalną a minimalną grubością tkanki/maksymalnym pokryciem tkanki. Stosunek bliski 1 wskazuje na asymetryczne pokrycie tkanką, natomiast stosunek bliski 0 wskazuje na symetryczne pokrycie tkanką.

NIEKOMPLETNE ZAŁOŻENIE STENTU Pojedyncza przęsła stentu zostanie zdefiniowana z niekompletną apozycją stentu (ISA), gdy odległość pomiędzy jego powierzchnią wewnątrznaczyniową a ścianą naczynia będzie większa niż całkowita grubość przęsła. ISA zostanie uznane za obecne, jeśli co najmniej jedna pojedyncza podpora będzie niecałkowicie przymocowana do ściany naczynia. W każdej analizowanej ramie OCT zmierzona zostanie liczba rozpórek z ISA oraz maksymalna odległość od rozpory stentu endoluminalnego do ściany naczynia. Odnotowany zostanie również odsetek prążków z ISA (liczba prążków z ISA/całkowita liczba prążków), zgodnie z obecnością/brakiem pokrycia tkanką. Pępka zostanie zdefiniowana jako wystająca, gdy pępek będzie wystawał do światła w stosunku do błony wewnętrznej między sąsiednimi odcinkami pęsety, a odległość między jego powierzchnią wewnątrznaczyniową a ścianą naczynia będzie mniejsza niż cała grubość przęsła i większa niż połowa grubości przęsła . Procent wystających prążków (liczba wystających prążków/całkowita liczba prążków X 100) zostanie podany w zależności od obecności/braku pokrycia tkanką.

Obliczanie wielkości próby i analiza statystyczna. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest obszar neointimy. Drugorzędowymi punktami końcowymi będą odsetek niezakrytych rozpórek, odsetek rozpórek z ISA oraz odsetek wystających rozpórek.

Niniejsze badanie OCT jest badaniem wyższości i oczekuje się, że dodatkowe użycie DEB do implantacji BMS doprowadzi do zmniejszenia pierwszorzędowego punktu końcowego w porównaniu z samą implantacją BMS.

Dostępnych jest niewiele informacji na temat proliferacji nowej błony wewnętrznej po wszczepieniu BMS: w dwóch małych, nierandomizowanych badaniach stwierdzono, że maksymalna i minimalna grubość nowej błony wewnętrznej (mm) po 7,3 miesiąca obserwacji (pierwsze badanie) oraz średnia grubość nowej błony wewnętrznej po 8 miesiącach obserwacji (ostatnie badanie) wynosiła > 4 razy większa w grupie BMS w porównaniu ze stentem uwalniającym rapamycynę, chociaż dane dotyczące obszaru nowej błony wewnętrznej nie są dostępne. Niedawne randomizowane badanie porównujące 12 powlekanych polimerem stentów uwalniających rapamycynę z 12 niepolimerowymi stentami uwalniającymi rapamycynę wykazało, że obszar nowej błony wewnętrznej wynosił 0,3 ± 0,2 mm2 w stencie polimerowym w porównaniu z 1,2 ± 0,8 mm2 w stencie niepolimerowym, a więc z różnicą 0,9 (95). % CI 0,3-1,4). Na podstawie tych wyników możemy postawić hipotezę, że dodatkowe użycie DEB da wartość obszaru nowej błony wewnętrznej zbliżoną do wartości zgłaszanej w stencie niepolimerowym uwalniającym rapamycynę i że odpowiadałoby to około 50% redukcji obszaru nowej błony wewnętrznej w grupie BMS. Aby wykryć taką różnicę, potrzebnych będzie 10 pacjentów w każdej grupie z mocą 0,9 przy dwustronnym błędzie typu I równym 0,05. Ponieważ nie możemy przewidzieć, czy czas dodatkowego zastosowania DEB: przed czy po stentowaniu, może mieć inny wpływ na zmniejszenie przerostu neointimy, 10 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do grupy stosującej DEB przed rozszerzeniem, 10 pacjentów do grupy po rozszerzeniu Grupa użytkowania DEB i 10 do grupy BMS.