Intimaalin hyperplasia arvioitu optisella koherenssitomografialla (OCT) de Novon sepelvaltimon leesioissa, jotka on hoidettu lääkkeitä eluoivalla ilmapallolla ja paljasmetallistentillä (IN-PACT CORO)

Tausta. Neointimaalisen liikakasvun aiheuttama restenoosi aiheuttaa toistuvan kohdesuoneen revaskularisoitumisen merkittävällä määrällä potilaita, joille tehdään perkutaanisia sepelvaltimon interventioita (PCI). Lääkkeitä eluoivia stenttejä (DES) käytetään tällä hetkellä vähentämään restenoosin ja toistuvien revaskularisaatioiden määrää useimmissa tapauksissa. Kuitenkin tunnettu haitta, joka rajoittaa DES-teknologian kliinistä käyttöä, on mahdollinen lisääntynyt stenttitromboosiriski, mikä edellyttää pitkittyneen kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon tarvetta. Tällainen ilmiö liittyy vahvasti stentin tukien endoteelisoitumisen syvään estoon, joka johtaa peittämättömien stenttitukien läsnäoloon, ja polymeerimolekyylien pysyvyyteen, jotka voivat aiheuttaa tulehdusreaktioita suonen seinämässä.

Kokeelliset tiedot ja ensimmäiset kliiniset kokemukset osoittivat, että neointimaalisen hyperplasian esto voidaan saada aikaan antamalla paikallisesti antiproliferatiivisia lääkkeitä (kuten paklitakselia), jotka on ladattu angioplastiapallojen pinnalle. Näin ollen lääkeainetta eluoivat ilmapallot (DEB:t) ovat lupaava työkalu estämään uudelleen ahtautta ja välttämään DES:n polymeerimolekyylien ei-toivottua pysymistä suonen seinämässä, mikä saattaa lisätä PCI-tietojen turvallisuutta uusien sepelvaltimon DEB:ien tehokkuudesta ja parhaista. niiden käyttötekniikka puuttuu.

Optisen koherenssitomografian (OCT) resoluutio on 5–10 μm, 10 kertaa suurempi kuin suonensisäinen ultraääni, mikä mahdollistaa stentin tuen peiton ja asettamisen hienon karakterisoinnin sekä stentin neointima-hyperplasian minimaalisen asteen havaitsemisen.

Tutkimuksen tavoite:

• Arvioida neointimaalisen hyperplasian astetta potilailla, joille tehdään pelkkä BMS-istutus verrattuna potilaisiin, jotka saavat lisää DEB:tä.
• Arvioida, voiko DEB:n käyttötekniikka (pre- tai jälkilaajennus) vaikuttaa neointimaalisen hyperplasian asteeseen BMS-implantaation jälkeen.

Opintojen suunnittelu. Avoin prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan OCT:llä arvioitua neointimaalisen hyperplasian astetta potilailla, joita hoidettiin pelkällä BMS-implantaatiolla, BMS-implantaatiolla DEB-esilaajennuksen jälkeen tai BMS-istutuksella, jota seurasi DEB-laajennus.

Peräkkäiset potilaat, joille tehdään BMS-istutus ja jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, satunnaistetaan suhteessa 1:1:1

1. BMS-istutus.
2. BMS-istutus leesion esilaajennuksen jälkeen DEB:llä
3. BMS-istutus, jota seuraa jälkilaajennus DEB:llä. Ilmoittautuneille potilaille tehdään 6 kuukauden seuranta sepelvaltimon angiografiassa ja stentoidun segmentin OCT-arviointi. OCT-analyysin tekee OCT-analyytikko (GF), joka on sokeutunut hoitotoimeksiannon suhteen.

Tutkimuspopulaatio. 30 aihetta.

Menettelyn kuvaus. Kaikille kelvollisille potilaille suoritetaan PCI BMS-istutuksella lääkärin standardikäytännön mukaisesti. Kaikki potilaat saavat esihoitoa kaksoisverihiutaleiden vastaisella hoidolla.

Yleisiä huomioita DEB:n käytöstä. DEB on tarkoitettu ensisijaisesti toimimaan lääkeaineen annosteluna suonen seinämään, ja siksi sen tulee aina peittää ahtauttava alue sekä mikä tahansa laajennettu esikäsitelty (vammautunut) suonen alue mukaan lukien kohdevaurio ja kaikki viereiset (prox ja distaaliset) osat, kun niitä on mahdollisesti aiemmin peitetty stentillä tai laajentunut pallokatetrin avulla, sattumalta tai tarkoituksella.

DEB:n pituus ja sijainti kohdevaurion sisällä on siksi valittava huolellisesti, jotta vältetään maantieteellinen poissaolo DEB:n ja tällaisen laajennetun esikäsitellyn suonialueen välillä.

1. BMS-ryhmämenettely:

   • Leesion esidilaatio alamittaisella puoliyhteensopivalla pallolla (pallon ja valtimon välinen suhde: 0,5/1).
   • BMS-istutus (stentin ja valtimon välinen suhde: 1,1/1).
   • Stentoidun segmentin jälkilaajennus ei-yhteensopivalla pallolla korkeassa paineessa (16-18 atm)

2. PR-DEB-ryhmämenettely:

   1. Esilaajeneminen

      • Kohdeleesion esilaajentaminen alamittaisella puoliyhteensopivalla standardinmukaisella PTCA-pallolla (pallon ja valtimon välinen suhde: 0,5/1)

   2. DEB-laajennus:

      • DEB:n halkaisija ja paine: DEB:n nimellishalkaisija on valittava, jotta varmistetaan täysi kosketus suonen seinämiin paineessa, joka on lähellä DEB:n nimellispainetta tai hieman sitä korkeampi (pallon ja valtimon välinen suhde: 1/1)
      • DEB-pituus: DEB:n nimellispituuden on oltava yli 10 mm (5 mm reunaa kohti) sen stentin pituus, joka on suunniteltu asennettavaksi
      • DEB-täyttöaika: 45 sekuntia
   3. BMS-istutus

   4. Laajentumisen jälkeinen

      • Stentoidun segmentin jälkilaajennus on suoritettava vaatimustenvastaisella PTCA-pallolla
      • Pallon halkaisija: PTCA-pallon nimellinen halkaisija on valittava, jotta saavutetaan pallon ja stentin välinen suhde 1:1 korkeassa paineessa (16-18 atm)
      • Pallon pituus ja sijoitus: PTCA-pallon pituuden tulee olla lyhyempi kuin asennetun stentin pituus. Stentin jälkeisen reunan jäännösstenoosin tapauksessa laajennuksen jälkeisen pallon on oltava sen stentin ulkopuolella (5 mm per reuna), jonka DEB on aiemmin laajentanut

3. POST-DEB-ryhmämenettely:

   1. Esilaajeneminen

      • Kohdeleesion esilaajeneminen on suoritettava alamittaisella puoliyhteensopivalla standardinmukaisella PTCA-pallolla (pallon ja valtimon välinen suhde: 0,5/1)

   2. BMS-istutus

      • stentin ja valtimon välinen suhde: 1,1/1
      • stentin pituuden on mahdollistettava kohdevaurion täydellinen peittäminen yhdellä stentillä, ja sen on oltava 10 mm lyhyempi kuin DEB, jota operaattori aikoo käyttää seuraavaksi

   3. Laajentumisen jälkeinen

      • Stentoidun segmentin jälkilaajennus on suoritettava vaatimustenvastaisella PTCA-pallolla
      • Pallon halkaisija: PTCA-pallon nimellinen halkaisija on valittava, jotta saavutetaan pallon ja stentin välinen suhde 1:1 korkeassa paineessa (16-18 atm)

   4. DEB-laajennus

      • DEB:n pituus ja sijainti: DEB:n pituuden on oltava 10 mm pidempi kuin aiemmin asennettu stentti (tai laajennettu esikäsitelty alue, jos kyseessä on entinen jälkilaajennus stentin reunojen ulkopuolella) ja keskitetty kyseiselle esikäsitellylle pituudelle (5 mm per reuna) )
      • DEB-täyttöaika: 45 sekuntia
      • Pallon ja stentin välinen suhde: 1,1:1 paineessa, joka on lähellä DEB:n nimellispainetta tai hieman korkeampi

Toimenpiteen tulos arvioidaan 3-ulotteisella QCA:lla.

Menettelyn jälkeinen hallinta. Kaikille potilaille tehdään sydänvauriomarkkereiden (kreatiinikinaasi-MB ja troponiini I) arviointi ennen toimenpidettä, 6 tuntia PCI:n jälkeen ja 24 tuntia PCI:n jälkeen. Sen jälkeen uusia verinäytteitä otetaan vain, jos se on kliinisesti aiheellista.

PCI:n jälkeen potilaille annetaan elinikäistä aspiriinia (75-100 mg/kuolema) ja klopidogreelia (75 mg/kuolema) 3 kuukauden ajan (DEB-hoitoa saaneiden potilaiden etiketissä olevan reseptin mukaan).

Seuranta. Kliininen seuranta tapahtuu 1 kuukauden (±1 viikko), 6 kuukauden (±2 viikkoa) ja 1 vuoden (±30 päivää) kuluttua. Kuuden kuukauden seurannassa kaikille potilaille tehdään kvantitatiivinen sepelvaltimon angiografia (3-ulotteinen QCA) ja optinen koherensitomografia (OCT).

MMA-analyysi. OCT suoritetaan kuvantamisjärjestelmällä M2 (LightLab Imaging Inc., Westford, Massachusetts), joka pystyy palautumaan 2 mm/s:n nopeudella ja kuvanopeudella 15,6/s, käyttäen ei-okklusiivista tekniikkaa, jatkuvalla intrakoronaarisella isolla. -osmolaarinen kontrasti-injektio.

Koko stentin pituus arvioidaan ja poikkileikkauskuvat analysoidaan 0,5 mm:n välein.

TUEN PEITTÄMINEN Tuet luokitellaan peittämättömiksi, jos endoluminaalisen pinnan kudoskerros ei ole näkyvissä tai peittyy, jos endoluminaalisen pinnan ja ontelon välissä on näkyvää kudosta.

Kudospeiton paksuus mitataan kussakin tuessa etäisyydenä tuen endoluminaalisesta pinnasta onteloon. Jokaisessa analysoitavassa poikkileikkauksessa lasketaan seuraavat parametrit: peitettyjen tukien prosenttiosuus (peitettyjen tukien lukumäärä / tukien kokonaismäärä), peittämättömien tukien prosenttiosuus (päättämättömien tukien lukumäärä / tukien kokonaismäärä), kudos peittopaksuus (μm), kudoksen peittoalue (stentin pinta-ala - luumenin pinta-ala) ja sen prosenttiosuus (kudoksen peittoalue/stentin pinta-ala X 100); kudoksen peittoalue (kudoksen peittoalue x stentin pituus) ja sen prosenttiosuus (kudoksen peittotilavuus/stentin tilavuus x 100). Peittokuvion arvioimiseksi kussakin kehyksessä lasketaan maksimi- ja vähimmäiskudoksen paksuuden eron ja kudoksen enimmäispeittokyvyn välinen suhde. Suhde, joka on lähellä 1, tarkoittaa epäsymmetristä kudospeittoa, kun taas suhde lähellä 0 tarkoittaa symmetristä kudospeittoa.

TÄYDELLINEN STENTIN ASETTAMINEN Yksittäinen stentin tuki määritetään epätäydellisellä stentin asetuksella (ISA), kun sen endoluminaalisen pinnan ja suonen seinämän välinen etäisyys on suurempi kuin koko tuen paksuus. ISA katsotaan olevan olemassa, jos vähintään yksi tuki on epätäydellisesti kiinnitetty suonen seinämään. Jokaisessa analysoidussa OCT-kehyksessä mitataan ISA:lla varustettujen tukien lukumäärä ja suurin etäisyys endoluminaalisen stentin tuesta suonen seinämään. Raportoidaan myös ISA:ta sisältävien tukien prosenttiosuus (ISA:ta sisältävien tukien lukumäärä / tukien kokonaismäärä) kudospeittokyvyn tai -puutteen mukaan. Tuki määritellään ulkonevaksi, kun tuki työntyy onteloon suhteessa viereisten tukiosien väliseen intimaan ja sen endoluminaalisen pinnan ja suonen seinämän välinen etäisyys on pienempi kuin koko tuen paksuus ja suurempi kuin puolet tuen paksuudesta . Ulkonevien tukien prosenttiosuus (ulkonaisten tukien lukumäärä / tukien kokonaismäärä x 100) ilmoitetaan kudospeitteen olemassaolon/puuttumisen mukaan.

Otoskoon laskenta ja tilastollinen analyysi. Ensisijainen päätepiste on neointimaalinen alue. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat peittämättömien tukien prosenttiosuus, ISA:lla varustettujen tukien prosenttiosuus ja ulkonevien tukien prosenttiosuus.

Tämä OCT-tutkimus on paremmuustutkimus, ja on odotettavissa, että DEB:n lisääminen BMS-implantaatioon johtaa ensisijaisen päätepisteen vähenemiseen verrattuna pelkkään BMS-implantaatioon.

Neointimaalin proliferaatiosta BMS-implantaation jälkeen on vain vähän tietoa: kaksi pientä ei-satunnaistettua tutkimusta raportoi maksimaalisen ja minimaalisen neointimaalisen paksuuden (mm) 7,3 kuukauden seurannassa (ensimmäinen tutkimus) ja keskimääräisen neointimaalisen paksuuden 8 kuukauden seurannassa (jälkimmäinen tutkimus) > 4 kertaiseksi korkeampi BMS-ryhmässä verrattuna rapamysiiniä eluoivaan stenttiryhmään, vaikka tietoa neointimaalisesta alueesta ei ole saatavilla. Äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin 12 polymeeripinnoitettua rapamysiiniä eluoivaa stenttiä 12:een ei-polymeeriseen rapamysiiniä eluoivaan stenttiin, raportoitiin 0,3 ± 0,2 mm2:n neointimaaliseksi alueeksi polymeeristentissä verrattuna 1,2 ± 0,8 mm2:een ei-polymeeristen stentissä, joten ero oli 0,9 (95). % CI 0,3-1,4). Näiden löydösten perusteella voimme olettaa, että DEB:n lisäkäyttö antaa neointimaalisen alueen arvon, joka on lähellä raportoitua ei-polymeerisessä rapamysiini-eluointistentissä ja että tämä vastaisi noin 50 %:n neointimaalisen alueen vähenemistä BMS-ryhmässä. Tällaisen eron havaitsemiseksi kussakin ryhmässä tarvitaan 10 potilasta, joiden teho on 0,9 kaksipuolisella tyypin I virheellä 0,05. Koska emme voi ennakoida, voiko DEB:n lisäkäytön ajoituksella: ennen stentointia tai sen jälkeen olla erilainen vaikutus neointimaalisen liikakasvun vähenemiseen, 10 potilasta jaetaan satunnaistetusti DEB:tä edeltävään DEB-käyttöryhmään ja 10 potilasta jälkilaajennukseen. DEB-käyttöryhmä ja 10 BMS-ryhmään.