ピアメンターシップ：青少年の効果的な疼痛自己管理を促進する介入

バックグラウンド：

過敏性腸症候群などの機能障害を含む慢性難治性の非悪性疼痛は、現在、小児および青少年の重大な問題として認識されており、子どもの身体的、社会的、学業の機能、さらには家族に長期的な影響を与える可能性があります。全体として。 18歳未満の5,000人以上のオランダの学童を対象とした最近の研究では、25％以上が3か月以上再発または継続的な痛みに苦しんでおり、その有病率は年齢とともに増加していることがわかりました。また、同じ器具の改良版を使用した10歳から18歳のドイツの子供735人を対象とした調査では、45.5%で同様の結果が得られた。 これら 2 つの研究で最も一般的な種類の痛みは、頭痛、腹痛、四肢の痛み、背中の痛みでした。 このデータは、片頭痛を含む再発性頭痛が 7 ～ 15 歳の子供の 11% ～ 26% で発生するという以前の推定を裏付けるものと思われます。 7～15歳の小児では10～15％で腹痛が再発し、四肢痛が4～18％で再発します。 そのような子供たちの多くは、急性症状の場合にのみ医療介入を受けながら、学校に通い、通常の活動を続け、効果的に機能し続けているようです。 しかし、少数ではありますが、痛みを自己管理できないと感じている人はかなりいます。 彼らは、慢性的な痛みと障害を抱えた患者となり、周期的な痛みのパターンに陥り、身体的、学校的、社会的、さらには家族やセルフケアの領域での機能障害、「医者探し」と薬の過剰使用、そして心理社会的苦痛を抱えることになる。 、不安やうつ病など。

機能障害、特に学業や社会参加における機能障害は、痛みや身体的制限が成人期まで続く可能性を別にしても、個人の生活の質に長期的な影響を与える可能性があります。 定量的尺度を使用したいくつかのよく計画された研究は、慢性疼痛のある子供の機能障害が心理社会的苦痛と生活の質の低下に強く関連しているという証拠を提供しています。 特に、原因不明の慢性痛、器質的診断に関連しない痛みを抱える小児は、学業、睡眠、家族活動、運動活動などの通常の活動に重大な機能障害を報告することがよくあります。 しかし、機能障害は、慢性的な痛みを持つ子どもたちの生活の質を低下させる主な要因であるにもかかわらず、機能障害の有病率と重症度、一部の子どもが他の子どもよりも多くの制限を経験する理由、およびどの治療介入が最も効果的であるかについては、まだほとんどわかっていません。機能改善に効果的です。

入手可能な証拠は、子供たちが時間の経過とともに慢性的な痛みに対してさまざまなレベルの適応を示すことも示しています。 慢性特発性筋骨格痛は、症例の 59% で 9 年間も持続することが示されています。この研究で著者らは、子供たちの痛みや障害のレベルは若年性慢性関節炎の子供たちと同等であるが、心理社会的機能のレベルは低いことを発見した。 ロッテルダムのフンフェルド氏、パーキン氏らは、症例の30～45％において、強度や頻度が増加することなく、最長2年および3年間持続する慢性良性疼痛を追跡した。 後者の研究では、自由回答式面接により、生活機能や対処スキルに関する情報が導き出され、特に痛みがひどい場合に、身体活動、精神集中、社会的交流、心理的ストレス（「不機嫌」になる）に関する継続的な問題が特定された。 しかし、研究者らは、数人の子供たちが痛みが続いているにもかかわらず、機能を最大限に高めるための独自の戦略を開発していたことを発見した。「…痛みは数人の青少年の日常生活の一部となっており、彼らは痛みの悪化を防ぐために活動や睡眠時間を組み立てていた」。 慢性疼痛を持つ117人の子供を対象とした最近のクラスター分析では、一連の心理社会的および行動的測定に基づいて、子供たちを3つのグループに分類した。低レベルの苦痛と障害を示した人々。そして、中程度の苦痛と障害しか示さなかったが、その家族環境の結束力のスコアが低かった人たち。

子どもの機能能力や持続する慢性痛への適応能力の違いはいくつかの要因によって説明される可能性があるが、最近の文献では子どもの自己有能感が重要な変数であることが特定されている。 例えば、Clarらは、過敏性腸症候群の青年や若年成人において、痛みと機能障害との関係が、その人の学力、社会的、運動能力の感覚によって緩和されることを発見した。 自己有能性 (一般的な習熟感) の概念は、1970 年代後半から 1980 年代初頭にアルバート バンデューラによって開発された自己効力感 (タスク固有の習熟感) の概念と重なっています 18。 自己効力感の概念は、対処スキル、知覚された対処能力、身体的および心理的障害の軽減の間の関係の説明を示唆しています。 バンデューラ氏は、自己効力感によって、個人は非常に困難な課題であっても、それを習得するまで粘り強く取り組むことができ、否定的な思考を拒否し、目標の達成に役立つ「認知的または脳的生産を実現」できると主張した。

簡単に要約すると、アメリカ人口のかなりの部分を占める、再発性または慢性的な痛みを抱える子供たちとその家族にとって、あらゆる領域における機能障害は重大かつ長期的な問題となる可能性があります。 子どもたちは、痛みに対処し機能を継続する能力に大きなばらつきがあり、時間の経過とともにより良い機能を身につける子どももいます。 子ども自身の自己有能感、または課題固有の自己効力感は、子どもの機能を強化または緩和する可能性がある重要な要素の 1 つです。 機能障害は明らかに心理社会的苦痛と関連しています。 しかし、これらの要因は相互に強化し合っています。より多くの心理社会的苦痛を抱えた子供たちは、痛みによる機能上の問題を抱えている可能性がありますが、確かに、痛みやそれに伴う機能上の問題を経験した子供は、不安やうつ病に反応する可能性が高くなります。

現在の治療介入: 慢性疼痛を完全に軽減できない場合の最適な目標は、患者が機能を継続し、疼痛を自己管理するための効果的な方法を学ぶことです。このプロセスにおいて患者を支援するために、健康行動変化の理論に基づいて、いくつかの治療プログラムが開発されています。 これらの中で最も初期のものである、1970 年代後半にウィルバート・フォーダイスらによって開発されたオペラント学習モデルは、個人が社会的要因やその他の要因に応じて、自分の行動を変える、具体的には積極的な運動に参加し、薬物への依存を制限するように誘導される可能性があることを実証しました。正の強化の形態。 フォアダイスのプログラムは多くの患者にとって有用であることが証明されたが、観察可能な行動を決定論的に強調し、患者は「能動的な情報処理者」であり、患者の行動は単に学習した合図に対する反応ではなく、認知プロセスによって形成されるという事実を無視していることで批判された。痛みの増大への期待や生理学的危害に対する不安など。

これらの批判に応えて開発された改訂された治療プログラムは、バンデューラが説明したように、健康信念を健康行動や自己効力感に結び付ける重複するモデルに基づいています。 これらの新しいモデルは、行動の期待値理論に基づいています。行動の変化は、強化に対する単純な学習反応ではなく、ポジティブな結果（自己効力感）を伴って機能を変えることができるという個人の認知的信念（期待）と、その人の期待によって影響を受けるということ（価値観）行動変化の潜在的な利点とそれに対する障壁。 したがって、新しい治療プログラムは、最もよく知られ広く実施されている認知行動療法（CBT）であり、認知の再学習を通じて行動の変化を仲介しようとしています。 認知行動療法士は、痛みについての教育、ポジティブな認知と行動のための言葉による強化、バイオフィードバック、患者がお互いを観察して学ぶことを可能にするグループ療法、ネガティブな思考を抑制するための認知ツールの指導など、さまざまな方法を使用して、次のことを行います。患者が行動の変化に対する前向きな期待を育むのを助け、否定的な期待を最小限に抑え、障壁を乗り越え、痛みを効果的に自己管理する能力を自分自身に確信させる。事実上、患者は変化の主体となる。

CBT は、がん患者の治療疼痛の対照試験で効果的であることが示されています。慢性的な腰痛の場合。変形性膝関節症による膝の痛み。鎌状赤血球症の;小児の片頭痛。子供の再発する腹痛についても同様です。 家族の関与を伴ったCBTは、慢性的な痛みや慢性的な疲労を抱える青少年にとって効果的な介入であることがわかっています 31-33。 Flor、Fydrich、Turk が 1992 年に行った、成人の慢性腰痛に対する集学的治療法に関する 65 件の研究の分析では、さまざまな認知スキル、行動スキル、対処スキルのトレーニング パッケージが含まれており、研究の多くは質の点で「限界に達している」と指摘されています。しかし、それにもかかわらず、これらの方法は、痛みや機能障害の軽減、気分の改善、仕事復帰の促進、医療サービスの利用の減少において、無治療よりも、また単一療法（薬物療法または理学療法）よりも優れていることを実証しました。 「追跡調査でも、患者は…対照群の75％よりも良好に機能している」。有効性に関する調査結果は「非常に印象的」です。 腰痛の行動療法に関する最近の体系的レビューでも、「質の高い」研究はわずか6件しか見つかりませんでした。 それにもかかわらず、著者らは、行動療法が痛みの強さに対して少なくとも「中程度のプラスの効果」をもたらし、機能状態に対して「わずかなプラスの効果」をもたらしたという強力な証拠があると考えた。しかし彼らは、「どのタイプの患者が行動療法から最も恩恵を受けるかはまだ不明」だと指摘した。

適切に設計された介入だけでは十分ではないようです。すべての患者が CBT から恩恵を受けるわけではありません。 CBT の第一人者であるデニス・ターク氏が述べているように、患者のモチベーションは、この治療モデルの成果を成功させる重要な要素の少なくとも 1 つです。 Jensen らは最近、この動機や変化への準備の概念を中心とした動的なプロセスを記述するために、さまざまな理論的アプローチを統合する説得力のある一般モデルを提案しました。 彼らは、個人が変化する準備ができていることが、新しい行動を通じて痛みの自己管理を成功させる能力を学ぶために不可欠であると主張しています。そして、準備は、1) 本人が認識している変化の重要性 (変化のコストと利益についての信念、過去の変化の経験 (学習履歴)、および現在の不測の事態 (社会的および物質的なサポートの利用可能性) 、および 2) の動的な関数です。彼/彼女の自己効力感の信念 (個人的な経験、他者によって提供されたモデル、言葉による説得、認識された障壁)。 彼らは、自己管理の実践を奨励するなど、準備を強化し、変化を促進するためのいくつかの臨床アプローチを提案しています。患者が他の痛みの患者が自己管理を実践しているのを観察できるようにする。肯定的な信念の支持と否定的な信念の非批判的非支持。現実の障壁または認識されている障壁に対処するための計画の策定。そして彼らは、モチベーションを高めるためにこれらの方向に沿った介入に関する研究を求めています。

シャープが最近提案した別の定式化では、患者の痛みを評価および評価する際の患者の認知活動と、その認知活動が気分、行動、体性焦点に及ぼす継続的かつ相互作用的な影響に重点を置いています。 痛みに対する患者の最初の反応は、文化的信念、学習履歴、現在の偶然の出来事の関数であるが、その後は進行中の出来事によって継続的に再解釈される、と彼は主張する。 特に、再発する痛みに対する不安と、痛みの原因となる可能性のある活動の回避は、再発する痛みの兆候（エクレストンとクロムベズが説明したとおり）に対する患者の過剰な警戒感と、痛みを管理する能力がないと認識する状態を永続させるのに役立ちます。 さらにシャープは、この「学習性無力感」の態度は、有益な治療を提供できなかったり、患者の苦しみの物理的現実を確認することすらできなかった医師によって永続されている可能性があると主張している。 「つまり、患者は『これまで何も効果がなかったのに、今後の治療がなぜ役立つのか』と信じ始める可能性があります。」 この点に達した患者は、痛みの自己管理の利点と、これらのスキルを習得する自身の能力または自己効力感の両方について否定的な評価を抱く可能性が高く、したがって、変化する準備ができていないことを示すでしょう。

この研究では、思春期の疼痛患者について検討し、新しいタイプのイノベーションが彼らの変化への準備を促進し、疼痛の軽減と機能の改善に前向きな結果をもたらす疼痛の自己管理スキルの学習を促進できるかどうかを検討します。

現在の研究の結果: 人類学、歴史学、小児科学、心理学、社会学の研究者で構成される私たちの学際的なグループは、2003 年から 2006 年の間に小児疼痛科、小児胃腸科、小児科を受診した 74 人の思春期の子供に関する定量的データと面接データを収集しました。再発または持続する痛みのある神経内科クリニック。 我々は、摂取量と6か月の追跡データが得られた37人（女子28人、男子9人、平均年齢13.97歳）のサブセットの定性的データの予備分析を完了した。 これらの子供たちは、1 か月から「一生」までの期間、痛みに苦しんだと報告しました。計算された平均期間は 53.6 か月、つまり約 4.5 年でした。 全員が UCLA に紹介される前に少なくとも 1 人の医師の診察を受けており、大多数は 3 人以上の医師の診察を受けていました。

子どもたちの機能レベルは定量的尺度でかなり異なっていたが、長時間の半構造化された面接（最初のクリニック予約の前と6か月後に実施）からの証拠は、事実上全員が何らかのレベルの機能障害に悩まされていたことを示している。 数年間痛みを抱えていた人たちは、痛みが日常生活の一部になっており、それに合わせて生活を調整していると報告した。子どもたちの多くはまた、説明のつかない慢性的な痛みがあり、一連の医師が診断できなかったと述べた。それは彼らに孤立感、他者との違い、そして無力感を与え、それが彼らの苦痛の一因となっていた。

小児疼痛クリニックを受診した小児（37 名中 76% に相当する 28 名）には、クリニックと連携する補完代替医療（CAM）提供者のリストから 1 名以上を選択するよう推奨されました。その中には、理学療法士、ヨガセラピスト、バイオフィードバック トレーナー、誘導イメージ療法/催眠療法士など、痛みの自己管理スキルを教える人も含まれています。 これらの推奨事項は、検査、薬の変更、またはその他の治療法に加えて行われました。 消化器科または神経クリニックを受診した小児には、PT または別の CAM 治療が推奨される場合がありますが、それは治療計画の標準化された部分ではありませんでした。 フォローアップ面接では、子供たちは痛みと機能が改善したかどうか、またCAM療法への参加についても尋ねられました。

むしろ、薬の変更により痛みが改善または解決されました - 8; 22%

むしろ、アクティブな CAM への参加が役に立ちました - 8; 22%

より良いのは、投薬変更と積極的なCAM療法への参加 - 4; 11%

同様に、薬は役に立たず、CAM-6には興味がありませんでした。 16%

同様に、薬は役に立たず、CAMは推奨されなかったため、または償還の問題のために試されませんでした - 5; 13%

同様に、薬は役に立たず、子供はCAMを試みましたが持続しませんでした - 2; 6%

さらに悪いことに、薬は効果がなく、CAM-1 には興味がありませんでした。 3%

さらに悪いことに、薬は役に立たず、CAM は高すぎました - 1; 3%

さらに悪いことに、薬は役に立たず、子供はCAMを試みましたが持続しませんでした - 1; 3%

他の理由で悪化した（介入手術により痛みが増大した） - 1; 3%

これらの所見は、CAM 療法の利点を裏付ける証拠としては提示されていません。 むしろ、この子供たちのグループでは、薬の変更によって助けられた少数のグループと1つの外れ値のケースを除けば、積極的な自己管理を教えてくれる治療法に自発的に参加したグループは一貫してより良い結果を報告していることを示している。自発性のない人、または自発的に行動することができない人よりも。

16 人の子供たちが、推奨された CAM 療法に参加しなかったり、参加し続けたりしたのはなぜですか? 考えられる説明の一つは、他の多くの治療法が効果を示さなかった中で、彼らは新しい治療法が効果があるという自信がなかったこと、そして自分たちの痛みは別の難治性の問題であり、医師も治療法を知らず、自分たちで管理することはできないと信じていたことである。 もう一つは、彼らには他人を観察する機会が与えられなかったことです。参加するために家族やその他の重要な関係者から十分な支援が得られなかった。そして、アクセスに対する認識されている障壁を克服するのに何の助けも与えられませんでした。

現在の理論モデルに照らして検討されたこの予備データに基づいて、次の仮説を提案します。

• 疼痛管理スキルの学習に積極的に参加した若者は、そうでない若者に比べて、生後 2 か月および 4 か月の時点で痛みと機能の改善が見られます。
• 疼痛管理スキルを学ぶための仲間のサポートが不足している青少年は、たとえ治療計画の一部として推奨されたとしても、さらなる強化がなければそのようなスキルの学習をやり遂げることはできません。
• 青少年は、痛みと機能を改善する疼痛管理スキルを学ぶことを含む治療法を順守するために、そのようなスキルを学んだ他の人たちと話すことで助けられるかもしれません。継続的なポジティブな強化を受けることによって。そして、認識されている障壁を克服するのを助けられることによって。

私たちは、疼痛管理スキルを首尾よく学んだ訓練を受けた青少年を指導者として使用し、ピア・メンターシップ介入の試験を通じて仮説を検証することを提案します。 メンターは、子供の似たような経験を語ることで子供の孤立感や違いを和らげ、スキル学習の成功モデルを提供し、指導対象者のスキル学習活動への参加を強化するのに役立ちます。