동료 멘토링: 청소년의 효과적인 통증 자기 관리를 촉진하기 위한 개입

배경:

과민성 대장 증후군과 같은 기능적 장애를 포함하는 만성 난치성 비악성 통증은 이제 아동과 청소년의 중요한 문제로 인식되고 있으며, 아동의 신체적, 사회적, 학업적 기능뿐만 아니라 가족에게도 장기적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 전체적으로. 18세 미만의 네덜란드 학교 어린이 5,000명 이상을 대상으로 한 최근 연구에 따르면 25% 이상이 3개월 이상 재발성 또는 지속적인 통증을 겪고 있으며 나이가 들면서 유병률이 증가하는 것으로 나타났습니다. 동일한 도구의 수정된 버전을 사용하여 10-18세 독일 어린이 735명을 조사한 결과 45.5%가 동일한 것으로 나타났습니다. 이 두 연구에서 가장 흔한 통증 유형은 두통, 복통, 사지 통증 및 허리 통증이었습니다. 이 데이터는 편두통을 포함한 재발성 두통이 7~15세 어린이의 11~26%에서 발생한다는 초기 추정치를 확인하는 것으로 보입니다. 7-15세 어린이의 경우 재발성 복통이 10-15%, 재발성 사지 통증이 4-18%입니다. 그러한 어린이 중 다수는 분명히 계속 효과적으로 기능하며 학교에 다니고 정상적인 활동을 계속하며 급성 에피소드에만 의료 개입을 합니다. 그러나 더 적지만 중요한 숫자는 자신의 고통을 스스로 관리할 수 없음을 알게 됩니다. 그들은 만성 통증과 장애를 가진 환자가 되어 통증의 주기적인 패턴, 신체적, 학교, 사회적, 심지어 가족 및 자기 관리 영역에서의 기능 장애, "의사 찾기" 및 약물의 과다 사용, 심리사회적 고통에 빠집니다. , 불안과 우울증을 포함합니다.

기능 장애, 특히 학업 및 사회 참여에서의 기능 장애는 통증과 신체적 제한이 성인이 되어서도 지속될 수 있는 가능성을 제외하고도 개인의 삶의 질에 장기적인 영향을 미칠 가능성이 높습니다. 양적 측정을 사용하여 잘 설계된 몇몇 연구는 만성 통증이 있는 어린이의 기능 장애가 심리사회적 고통 및 낮은 삶의 질과 밀접한 관련이 있다는 증거를 제공했습니다. 특히, 원인 불명의 만성 통증, 기질적 진단과 관련되지 않은 통증이 있는 어린이는 학업, 수면, 가족 활동 및 운동 활동과 같은 정상적인 활동에서 심각한 기능 장애를 종종 보고합니다. 그러나 기능 장애가 만성 통증이 있는 아동의 삶의 질을 낮추는 주요 요인이기는 하지만 기능 장애의 유병률과 중증도, 일부 아동이 다른 아동보다 더 많은 제한을 경험하는 이유, 어떤 치료 개입이 가장 필요한지에 대해서는 상대적으로 거의 알지 못합니다. 기능 개선에 효과적입니다.

이용 가능한 증거는 또한 아이들이 시간이 지남에 따라 만성 통증에 대한 다양한 수준의 적응을 보인다는 것을 나타냅니다. 만성 특발성 근골격 통증은 59%의 사례에서 9년 동안 지속되는 것으로 나타났습니다. 이 연구에서 저자는 아동이 청소년 만성 관절염이 있는 아동과 비슷한 수준의 통증과 장애를 가지고 있지만 심리사회적 기능 수준은 낮다는 것을 발견했습니다. 로테르담의 Hunfeld, Perquin 및 동료들은 강도나 빈도의 증가 없이 최대 2년 및 3년 동안 사례의 30-45%에서 만성 양성 통증의 지속성을 추적했습니다. 후자의 연구에서 개방형 인터뷰는 기능 및 대처 기술에 대한 정보를 이끌어냈고 특히 통증이 심할 때 신체 활동, 정신 집중, 사회적 상호 작용 및 심리적 스트레스("변덕스러워짐")에 대한 지속적인 문제를 확인했습니다. 그러나 연구자들은 몇몇 어린이들이 계속되는 통증에도 불구하고 기능을 극대화하기 위한 자신만의 전략을 개발했다는 ​​사실을 발견했습니다. 만성 통증이 있는 117명의 어린이에 대한 최근의 군집 분석은 일련의 심리사회적 및 행동 측정에 기초하여 이들을 세 그룹으로 나누었습니다. 낮은 수준의 고통과 장애를 보인 사람들; 중간 수준의 고통과 장애를 보였지만 가족 환경의 결속력이 낮은 사람들.

몇 가지 요인이 기능을 수행하고 지속적인 만성 통증에 적응하는 아동의 차등적 능력을 설명할 수 있지만, 아동의 자기 유능감은 최근 문헌에서 핵심 변수로 확인되었습니다. 예를 들어, Claar와 동료들은 과민성 대장 증후군이 있는 청소년과 젊은 성인에서 통증과 기능적 장애 사이의 관계가 개인의 학업, 사회적 및 운동 능력에 의해 조절된다는 것을 발견했습니다. 자기 유능감(일반적인 숙달감)의 개념은 1970년대 말과 1980년대 초에 Albert Bandura가 개발한 자기효능감(과제별 숙달감)의 개념과 중첩됩니다. 자기 효능감의 개념은 대처 기술, 인지된 대처 능력, 신체적 및 심리적 장애 감소 사이의 관계에 대한 설명을 제시합니다. Bandura는 자기효능감이 개인이 숙달될 때까지 매우 어려운 작업을 지속하고, 부정적인 생각을 거부하고, 목표 달성에 도움이 될 "인지적 또는 뇌적 생산물을 존재하게" 할 수 있게 한다고 주장했습니다.

간단히 요약하면, 모든 영역에서 손상된 기능은 재발성 또는 만성 통증이 있는 어린이와 그 가족(미국 인구의 상당 부분)에게 주요하고 잠재적으로 장기적인 문제입니다. 소아는 통증에 대처하고 지속적으로 기능하는 능력에 상당한 변화를 보이며 일부 소아는 시간이 지남에 따라 기능을 더 잘 배웁니다. 아동 자신의 자기 유능감 또는 과제별 자기효능감은 아동의 기능을 강화하거나 조절할 수 있는 중요한 요소 중 하나입니다. 기능 장애는 분명히 심리사회적 고통과 관련이 있습니다. 그러나 이러한 요인들은 또한 상호 강화적입니다. 심리사회적 고통이 더 많은 아동은 통증으로 기능하는 데 더 많은 문제가 있을 수 있지만, 확실히 통증과 이에 수반되는 기능적 문제를 경험하는 아동은 불안 및/또는 우울증에 반응할 가능성이 높습니다.

현재의 치료적 개입: 만성 통증이 완전히 완화될 수 없을 때 최적의 목표는 환자가 기능을 지속하고 통증을 자가 관리하는 효과적인 방법을 배우는 것입니다. 이 과정에서 환자를 돕기 위해 건강 행동 변화 이론을 기반으로 여러 치료 프로그램이 개발되었습니다. 1970년대 후반에 Wilbert Fordyce와 동료들이 개발한 가장 초기의 작동 학습 모델은 개인이 자신의 행동을 바꾸도록 유도될 수 있음을 보여주었습니다. 긍정적 강화의 형태. Fordyce의 프로그램은 많은 환자에게 도움이 되었지만 관찰 가능한 행동에 대한 결정론적 강조와 환자가 "활성 정보 프로세서"라는 사실과 그들의 행동이 단순히 학습된 단서에 대한 반응이 아니라 인지 과정에 의해 형성된다는 사실을 무시했다는 점에서 비판을 받았습니다. 통증이 증가할 것이라는 기대나 생리적 피해에 대한 불안과 같은 것입니다.

이러한 비판에 대응하여 개발된 수정된 치료 프로그램은 Bandura가 설명한 바와 같이 건강 신념을 건강 행동 및 자기효능감과 연결하는 중복 모델을 사용했습니다. 이러한 새로운 모델은 행동에 대한 기대 가치 이론에 의존합니다. 행동 변화는 강화에 대한 단순한 학습된 반응이 아니라, 학습은 자신이 긍정적인 결과(자기 효능감)와 함께 기능을 변화시킬 수 있다는 개인의 인지적 믿음(기대)과 기대에 의해 영향을 받습니다. 가치) 행동 변화의 잠재적 이점과 장벽. 따라서 인지 행동 치료(CBT)가 가장 잘 알려지고 널리 실행되는 새로운 치료 프로그램은 인지 재학습을 통해 행동 변화를 중재하려고 합니다. 인지 행동 치료사는 고통에 대한 교육, 긍정적인 인지와 행동을 위한 언어 강화, 바이오피드백, 환자가 서로를 관찰하고 배울 수 있는 그룹 치료, 부정적인 생각을 억제하는 인지 도구 교육 등 다양한 방법을 사용하여 환자가 행동 변화에 대한 긍정적인 기대를 갖도록 돕고, 부정적인 기대를 최소화하며, 장애를 극복하고 통증을 효과적으로 자가 관리할 수 있는 자신의 능력에 대한 확신을 내면화합니다. 사실상 환자는 변화의 주체가 됩니다.

CBT는 암 환자의 통증 치료에 대한 대조 시험에서 효과적인 것으로 나타났습니다. 만성 요통; 골관절염 무릎 통증; 낫적혈구병; 소아 편두통; 어린이의 재발성 복통. 가족이 참여하는 CBT는 만성 통증과 만성 피로가 있는 청소년에게 효과적인 중재인 것으로 밝혀졌습니다31-33. Flor, Fydrich 및 Turk의 1992년 인지, 행동 및 대처 기술 훈련 패키지의 다양한 변형을 다루는 성인의 만성 요통에 대한 다학제적 치료에 대한 65개 연구에 대한 분석은 많은 연구의 품질이 "미미한" 것이라고 언급했습니다. , 그러나 그럼에도 불구하고 이러한 방법은 통증과 장애 감소, 기분 개선, 업무 복귀 촉진 및 의료 서비스 이용 감소에 있어서 무치료 및 단일 방식 치료(의학적 또는 물리 요법)보다 우수함을 입증했습니다. "추적 조사에서도 환자는...대조군의 75%보다 더 잘 기능하고 있습니다"; 효능의 결과는 "상당히 인상적"입니다. 허리 통증에 대한 행동 치료에 대한 최근의 체계적 검토에서 "높은 수준"의 연구는 6건에 불과했습니다. 그럼에도 불구하고 저자들은 행동 치료가 통증 강도에 대해 최소한 "중등도의 긍정적 효과"를, 기능적 상태에 대해 "작은 긍정적 효과"를 갖는다는 강력한 증거가 있다고 생각했습니다. 그러나 그들은 행동 요법에서 "어떤 유형의 환자가 가장 많은 혜택을 받는지는 아직 알려지지 않았다"고 언급했습니다.

잘 설계된 개입만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 모든 환자가 CBT에서 혜택을 받는 것은 아닙니다. CBT의 주요 지수인 Dennis Turk가 말했듯이, 환자 동기는 이 치료 모델의 성공적인 결과에서 중요한 요소 중 적어도 하나입니다. Jensen과 동료들은 최근 이러한 동기 부여 또는 변화 준비의 개념을 중심으로 하는 동적 프로세스를 설명하기 위해 다양한 이론적 접근 방식을 통합하는 설득력 있는 일반 모델을 제안했습니다. 그들은 변화에 대한 개인의 준비가 새로운 행동을 통해 성공적인 통증 자기 관리를 배우는 능력에 필수적이라고 주장합니다. 준비성은 1) 변화의 중요성 인식(변화의 비용과 이점에 대한 믿음, 변화에 대한 과거 경험(학습 이력), 현재 우발 상황(사회적 및 물질적 지원의 가용성) 및 2)의 동적 기능입니다. 그/그녀의 자기효능감 신념(개인적 경험, 타인이 제공한 모델링, 언어적 설득, 인식된 장벽). 그들은 자기 관리를 실천하도록 격려하는 것을 포함하여 준비를 강화하고 변화를 촉진하기 위한 몇 가지 임상적 접근법을 제안합니다. 환자가 다른 통증 환자가 자기 관리를 수행하는지 관찰할 수 있도록 합니다. 긍정적인 신념에 대한 지지와 부정적인 신념에 대한 비판단적 비지지; 실제 또는 인지된 장벽을 해결하기 위한 계획 개발; 그리고 그들은 동기 부여를 강화하기 위해 이러한 라인에 따른 개입에 대한 연구를 요구합니다.

Sharp가 최근에 제안한 또 다른 공식은 환자의 통증을 평가하고 평가하는 환자의 인지 활동과 기분, 행동 및 신체적 초점에 대한 지속적이고 상호 작용적인 영향을 강조합니다. 통증에 대한 환자의 초기 반응은 문화적 신념, 학습 이력 및 현재 우발 상황의 기능이지만 진행 중인 사건에 따라 지속적으로 재해석된다고 그는 주장합니다. 특히, 반복되는 통증에 대한 불안과 통증을 유발할 수 있는 활동의 회피는 반복되는 통증의 징후(Eccleston과 Crombez가 설명한 대로)에 대한 환자의 과도한 경계와 통증을 관리할 수 없는 것으로 인식되는 환자를 지속시키는 데 도움이 될 것입니다. 더욱이 샤프는 이러한 "학습된 무기력"의 태도는 도움이 되는 치료를 제공하지 않거나 심지어 환자의 고통의 물리적 현실을 확인하는 데 실패한 의사들에 의해 영속될 수 있다고 주장합니다. "즉, 환자들은 '지금까지 아무 것도 효과가 없었는데 왜 미래의 치료가 도움이 될까요?'라고 믿기 시작할 수 있습니다." 이 시점에 도달한 환자는 통증 자기 관리의 이점과 이러한 기술을 배우는 자신의 능력 또는 자기 효능감 모두에 대해 부정적인 평가를 받을 가능성이 높으므로 변화에 대한 준비가 부족함을 보일 것입니다.

이 연구에서 우리는 청소년 통증 환자를 고려하고 새로운 유형의 혁신이 통증 감소 및 기능 개선의 긍정적인 결과를 촉진할 통증 자기 관리 기술을 배우고 변화에 대한 준비를 촉진할 수 있는지 여부를 고려할 것입니다.

현재 연구 결과: 인류학, 역사학, 소아과, 심리학 및 사회학의 연구원으로 구성된 학제간 그룹은 2003년에서 2006년 사이에 소아 통증, 소아 위장병학 및 소아과 학회에 제출한 74명의 청소년 어린이에 대한 양적 및 인터뷰 데이터를 수집했습니다. 재발성 또는 지속성 통증이 있는 신경과 클리닉. 섭취 및 6개월 추적 데이터를 얻은 37명의 하위 집합(여아 28명, 남아 9명, 평균 연령 13.97세)에 대한 정성적 데이터의 예비 분석을 완료했습니다. 이 아이들은 1개월에서 "평생"에 이르는 기간 동안 고통을 겪었다고 보고했습니다. 평균 계산 기간은 53.6개월 또는 약 4.5년이었습니다. 그들 모두는 UCLA에 소개되기 전에 적어도 한 명의 의사를 만났고 대다수는 세 번 이상을 보았습니다.

아동의 기능 수준은 정량적 측정에 따라 상당히 다양했지만 긴 반구조화된 인터뷰(첫 번째 클리닉 예약 이전 및 6개월에 수행됨)의 증거에 따르면 거의 모든 사람이 어느 정도의 장애로 인해 괴로워했습니다. 몇 년 동안 통증을 앓았던 사람들은 통증이 일상 생활의 일부가 되었고 그에 따라 삶을 조정했다고 보고했습니다. 그들에게 고립감과 다른 사람들과의 차이, 그리고 그들의 고통에 기여한 무력감을 주었습니다.

소아 통증 클리닉에서 본 아동(28명 또는 37명 중 76%)은 클리닉과 협력하는 보완 및 대체 의학(CAM) 제공자 목록 중 하나 이상을 선택하라는 권장 사항을 받았습니다. 여기에는 물리 치료사, 요가 치료사, 바이오피드백 트레이너, 가이드 이미지/최면 치료사를 포함하여 통증 자가 관리 기술을 가르치는 여러 사람이 포함됩니다. 이러한 권장 사항은 테스트, 약물 변경 또는 기타 요법에 대한 권장 사항에 추가되었습니다. GI 또는 Neuro Clinic에서 진료를 받는 어린이는 PT 또는 다른 CAM 치료에 대한 권장 사항을 받을 수 있지만 치료 계획의 표준화된 부분은 아닙니다. 후속 인터뷰에서 어린이들에게 통증과 기능이 개선되었는지 여부를 묻고 CAM 요법 참여에 대해 이야기했습니다.

더 나은, 약물 변경으로 통증이 개선되거나 해결됨 - 8; 22%

더 나은 점은 적극적인 CAM 참여가 도움이 되었다는 것입니다. - 8; 22%

더 나은, 약물 변경 및 적극적인 CAM 요법 참여 - 4; 11%

마찬가지로, 약은 도움이 되지 않았고, CAM에 대한 관심도 없었습니다. - 6; 16%

마찬가지로, 약은 도움이 되지 않았고, CAM은 권장되지 않았거나 환급 문제 때문에 시도하지 않았습니다. - 5; 13%

마찬가지로, 약이 도움이 되지 않았고, 아이가 CAM을 시도했지만 지속되지 않았습니다. - 2; 6%

설상가상으로 약이 도움이 되지 않았고 CAM에 관심이 없었습니다. - 1; 삼%

더 나쁜 것은 약이 도움이 되지 않았고 CAM이 너무 비싸다는 것입니다 - 1; 삼%

설상가상으로 약이 도움이 되지 않았고 아이가 CAM을 시도했지만 지속되지 않았습니다 - 1; 삼%

다른 이유로 악화됨(개입 수술로 인해 통증이 증가함) - 1; 삼%

이러한 결과는 CAM 치료의 이점을 뒷받침하는 증거로 제시되지 않습니다. 오히려 그들은 이 어린이 그룹에서 약물 변경과 한 가지 특이 사례로 도움을 받은 소그룹을 제외하고 적극적인 자기 관리를 가르치는 치료에 참여하도록 스스로 동기를 부여한 어린이들이 지속적으로 더 나은 결과를 보고했다고 지적합니다. 자기 동기가 없거나 그렇게 할 수 없는 사람들보다.

16명의 어린이가 권장되는 CAM 요법에 참여하지 않거나 계속 참여하기로 선택한 이유는 무엇입니까? 한 가지 가능한 설명은 다른 많은 사람들이 효과를 보지 못했을 때 새로운 치료법이 효과가 있을 것이라는 확신이 없었고, 그들의 고통은 의사가 치료 방법을 모르고 스스로 관리할 수 없는 다르고 다루기 힘든 문제라고 믿었기 때문입니다. 다른 하나는 다른 사람들을 관찰할 기회가 주어지지 않았다는 것입니다. 참여를 위해 가족 또는 기타 중요한 접촉으로부터 충분한 강화를 받지 못했습니다. 인식된 접근 장벽을 극복하는 데 도움을 받지 못했습니다.

현재의 이론적 모델에 비추어 고려한 이 예비 데이터를 기반으로 다음과 같은 가설을 제안합니다.

• 통증 관리 기술 학습에 적극적으로 참여하는 청소년은 그렇지 않은 청소년보다 2개월과 4개월에 통증과 기능이 더 많이 개선될 것입니다.
• 통증 관리 기술을 배우기 위한 또래 지원이 부족한 청소년은 치료 계획의 일부로 권장되더라도 추가 강화 없이는 그러한 기술을 배우지 않을 것입니다.
• 청소년은 그러한 기술을 배운 다른 사람들과 이야기함으로써 통증과 기능을 개선할 통증 관리 기술을 배우는 것을 포함하는 치료를 고수하도록 도움을 받을 수 있습니다. 지속적인 긍정적 강화를 받음으로써; 인지된 장벽을 극복하도록 도움을 받음으로써.

우리는 멘토로서 성공적으로 통증 관리 기술을 배운 훈련된 청소년을 사용하여 동료 멘토링 개입의 시도를 통해 우리의 가설을 테스트할 것을 제안합니다. 멘토는 유사한 경험을 연관시켜 아동의 고립감과 차이를 해소하고 성공적인 기술 학습의 모델을 제공하며 멘토링 대상자의 기술 학습 활동 참여를 강화하는 데 도움을 줄 것입니다.