Kortárs mentorálás: Beavatkozás a serdülők hatékony fájdalom-önkezelésének elősegítésére

Háttér:

A krónikus, kezelhetetlen, nem rosszindulatú fájdalmat, beleértve az olyan funkcionális rendellenességeket, mint az irritábilis bél szindróma, ma már jelentős problémaként ismerik el a gyermekek és serdülők körében, amelyek potenciálisan hosszú távú hatással lehetnek a gyermek fizikai, szociális és tanulmányi működésére, valamint a családra. mint egész. Egy közelmúltban végzett több mint 5000, 18 év alatti holland iskolás gyermek bevonásával készült tanulmány kimutatta, hogy több mint 25%-uk számolt be visszatérő vagy folyamatos fájdalomtól több mint 3 hónapig, ami az életkor előrehaladtával nőtt; egy 735, 10-18 év közötti német gyermek körében végzett felmérés pedig ugyanazon műszer módosított változatát alkalmazva 45,5%-nál találta ugyanezt. Ebben a két vizsgálatban a fájdalom leggyakoribb típusai a fejfájás, a hasi fájdalom, a végtagfájdalom és a hátfájás voltak. Úgy tűnik, hogy ezek az adatok megerősítik azokat a korábbi becsléseket, amelyek szerint a visszatérő fejfájás, beleértve a migrént is, a 7-15 éves gyermekek 11-26%-ánál fordul elő; visszatérő hasi fájdalom 10-15%-ban és visszatérő végtagfájdalom 4-18%-ban 7-15 éves gyermekeknél. Sok ilyen gyermek láthatóan továbbra is hatékonyan működik, iskolába jár és folytatja a szokásos tevékenységeket, csak az akut epizódok esetén orvosi beavatkozással. Egy kisebb, de jelentős számban azonban képtelenek önállóan kezelni fájdalmukat. Krónikus fájdalomban és fogyatékosságban szenvedő betegekké válnak, akik a fájdalom ciklikus mintázatába esnek, a fizikai, az iskolai, a szociális, sőt a családi és öngondoskodási területeken károsodott működésük, "orvoskeresés" és túlzott gyógyszerhasználat, valamint pszichoszociális szorongás. , beleértve a szorongást és a depressziót.

A funkcionális károsodás, különösen a tudományos munkában és a társadalmi részvételben, valószínűleg hosszú távú hatással van az egyén életminőségére, még attól a lehetőségtől eltekintve is, hogy a fájdalom és a fizikai korlátok felnőttkorban is fennmaradhatnak. Számos jól megtervezett, kvantitatív méréseket alkalmazó tanulmány bizonyította, hogy a krónikus fájdalomban szenvedő gyermekek működési zavara erősen összefügg a pszichoszociális szorongással és az alacsonyabb életminőséggel. Különösen azok a gyermekek, akiknek megmagyarázhatatlan krónikus fájdalma van, és a fájdalom nem társul organikus diagnózishoz, gyakran jelentenek jelentős diszfunkciókat a normál tevékenységek során, mint például az iskolai munka, az alvás, a családi tevékenységek és a sporttevékenységek. Bár a működési zavar a krónikus fájdalomban szenvedő gyermekek alacsonyabb életminőségének egyik fő tényezője, még mindig viszonylag keveset tudunk a funkcionális károsodás előfordulásáról és súlyosságáról, arról, hogy egyes gyermekek miért tapasztalnak több korlátot, mint mások, és mely kezelési beavatkozások a leghatékonyabbak. hatékonyan javítja a funkciót.

A rendelkezésre álló bizonyítékok azt is jelzik, hogy a gyermekek idővel különböző mértékben alkalmazkodnak a krónikus fájdalomhoz. A krónikus idiopátiás mozgásszervi fájdalom kimutathatóan az esetek 59%-ában akár kilenc évig is fennáll; Ebben a tanulmányban a szerzők azt találták, hogy a gyermekek fájdalma és fogyatékossága hasonló a juvenilis krónikus ízületi gyulladásban szenvedő gyermekekéhez, de a pszichoszociális működésük alacsonyabb. Hunfeld, Perquin és munkatársai Rotterdamban nyomon követték a krónikus jóindulatú fájdalom fennmaradását az esetek 30-45%-ában akár két évig és három évig is, anélkül, hogy intenzitása vagy gyakorisága nőtt volna. Az utóbbi vizsgálatban a nyílt végű interjúk információkat szereztek a működésről és a megküzdési készségekről, és folyamatos problémákat azonosítottak a fizikai aktivitással, a mentális koncentrációval, a szociális interakcióval és a pszichológiai stresszel ("hangulatba" válva), különösen akkor, ha a fájdalom erős volt. A kutatók azonban azt találták, hogy több gyermek saját stratégiáját dolgozta ki a funkcionalitás maximalizálására a folyamatos fájdalom ellenére: "…a fájdalom több serdülő mindennapi életének részévé vált, akik úgy strukturálták tevékenységeiket és alvásidejüket, hogy megakadályozzák a fájdalom súlyosbodását". A közelmúltban 117 krónikus fájdalomban szenvedő gyermek klaszterelemzése három csoportra osztotta őket pszichoszociális és viselkedési mérőszámok alapján: erősen szorongatott és fogyatékkal élőkre; akik alacsony szintű szorongást és fogyatékosságot mutattak; és azok, akik csak közepes mértékű szorongást és fogyatékosságot mutattak, de akiknek családi környezete alacsony kohéziós pontszámot ért el.

Bár több tényező is szerepet játszhat a gyermekek eltérő funkcionális képességében és a tartós krónikus fájdalomhoz való alkalmazkodásban, a gyermek önkompetenciájának érzetét kulcsfontosságú változóként azonosították a legújabb irodalomban. Claar és munkatársai például azt találták, hogy az irritábilis bél szindrómában szenvedő serdülőknél és fiatal felnőtteknél a fájdalom és a funkcionális fogyatékosság közötti kapcsolatot mérsékelte az egyén akadémiai, szociális és atlétikai kompetenciája. Az önkompetencia (a mesteri tudás általános érzése) fogalma átfedésben van az önhatékonysággal (az elsajátítás feladat-specifikus érzése), amelyet Albert Bandura dolgozott ki az 1970-es évek végén és az 1980-as évek elején 18. Az énhatékonyság fogalma magyarázatot ad a megküzdési képességek, az észlelt megküzdési képesség, valamint a fizikai és pszichés fogyatékosság csökkenése közötti kapcsolatra. Bandura azzal érvelt, hogy az önhatékonyság érzése lehetővé teszi az egyén számára, hogy a nagy nehézségekkel járó feladat mellett is kitartson, amíg el nem sajátítja, elutasítja a negatív gondolatokat, és "kognitív vagy agyi produkciókat hoz létre", amelyek elősegítik a cél elérését.

Röviden összefoglalva, a működési zavarok minden területen komoly és potenciálisan hosszú távú problémát jelentenek a visszatérő vagy krónikus fájdalomban szenvedő gyermekek és családjaik számára, akik az amerikai lakosság jelentős részét alkotják. A gyerekek szignifikáns eltéréseket mutatnak a fájdalommal való megbirkózásra és a működés folytatására vonatkozó képességükben, és néhány gyermek idővel jobban megtanulja a működését. A gyermek saját önkompetencia-érzete vagy feladatspecifikus énhatékonysága az egyik fontos tényező, amely erősítheti vagy mérsékelheti a gyermek működését. A funkcionális fogyatékosság egyértelműen pszichoszociális szorongással jár. De ezek a tényezők egymást is erősítik; Míg a nagyobb pszichoszociális szorongással küzdő gyerekeknek több működési problémájuk lehet a fájdalommal, minden bizonnyal azok a gyerekek, akik fájdalmat és ezzel járó funkcionális problémákat tapasztalnak, valószínűleg szorongással és/vagy depresszióval reagálnak.

Jelenlegi terápiás beavatkozások: Ha a krónikus fájdalmat nem lehet teljesen csillapítani, az optimális cél az, hogy a beteg megtanulja a hatékony működési módokat és a fájdalom önálló kezelését; Az egészségmagatartás-változás elméletei alapján számos terápiás programot dolgoztak ki, amelyek segítik a pácienst ebben a folyamatban. Ezek közül a legkorábbi, az operáns tanulási modell, amelyet Wilbert Fordyce és munkatársai fejlesztettek ki az 1970-es évek végén, bebizonyította, hogy az egyéneket rá lehet venni viselkedésük megváltoztatására – konkrétan az aktív testmozgásra és a gyógyszerfüggőség korlátozására – válaszul a szociális és egyéb tényezőkre. a pozitív megerősítés formái. A Fordyce programja sok beteg számára hasznosnak bizonyult, de kritizálták, mert determinista hangsúlyt helyez a megfigyelhető viselkedésre, és figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy a betegek "aktív információfeldolgozók", és hogy viselkedésük nem csupán válasz a tanult jelzésekre, hanem kognitív folyamatok alakítják. mint például a növekvő fájdalomra vonatkozó elvárások vagy a fiziológiai ártalmak miatti aggodalmak.

A felülvizsgált terápiás programok, amelyeket ezekre a kritikákra válaszul fejlesztettek ki, átfedő modellekre támaszkodtak, amelyek az egészséggel kapcsolatos hiedelmeket az egészségmagatartáshoz és az önhatékonysághoz kötik, ahogyan azt Bandura leírta. Ezek az új modellek a viselkedés elvárás-érték elméletére támaszkodnak; hogy a viselkedésbeli változás nem egyszerű tanult válasz a megerősítésre, hanem a tanulást befolyásolja az egyén kognitív meggyőződése (elvárása), mely szerint képes lesz pozitív következményekkel (önhatékonyság) megváltoztatni a működését, valamint az ő elvárásai ( értékek) a viselkedésváltozás lehetséges előnyeiről és akadályairól. Így az új terápiás programok, amelyek közül a legismertebb és legszélesebb körben alkalmazott a kognitív-viselkedési terápia (CBT), kognitív újratanuláson keresztül kívánják közvetíteni a viselkedési változást. A kognitív viselkedésterapeuta számos módszert alkalmaz – beleértve a fájdalomról való oktatást, a pozitív megismerések és cselekvések verbális megerősítését, a biofeedbacket, a csoportterápiát, amely lehetővé teszi a betegek megfigyelését és egymástól való tanulását, valamint a kognitív eszközök tanítását a negatív gondolatok elnyomására. segítse a pácienst a viselkedésváltozással kapcsolatos pozitív elvárások kialakításában, minimalizálja a negatív elvárásokat, és internalizálja saját képességét az akadályok leküzdésére és a fájdalom hatékony önkezelésére.

A CBT hatásosnak bizonyult a rákos betegek fájdalomcsillapításának kontrollált vizsgálataiban; krónikus deréktáji fájdalom esetén; osteoarthritises térdfájdalom; sarlósejtes betegség; gyermekkori migrén; és a visszatérő hasi fájdalom gyermekeknél. A családi részvétellel végzett CBT hatékony beavatkozásnak bizonyult a krónikus fájdalommal és krónikus fáradtsággal küzdő serdülők számára 31-33. Flor, Fydrich és Turk 1992-es elemzése 65, a felnőttek krónikus derékfájásának multidiszciplináris kezeléséről szóló tanulmányról, amely a kognitív, viselkedési és megküzdési készségek képzési csomagjainak számos változatát lefedi, megjegyezte, hogy sok tanulmány „marginális” volt. , de mindazonáltal bebizonyították, hogy ezek a módszerek felülmúlják a kezelés nélküli és az egyszeri kezelést – orvosi vagy fizikoterápiát – a fájdalom és a károsodás csökkentésében, a hangulat javításában, a munkába való visszatérés elősegítésében és az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének csökkentésében. "Még az utánkövetés során is a betegek... jobban működnek, mint a kontrollcsoportok 75%-a"; a hatékonyságra vonatkozó megállapítások "elég lenyűgözőek". A derékfájás viselkedési kezelésének közelmúltbeli szisztematikus áttekintése ismét csak hat „kiváló minőségű” vizsgálatot talált. A szerzők mindazonáltal erősnek tartották azt a bizonyítékot, hogy a viselkedési terápia legalább "mérsékelten pozitív hatást gyakorol" a fájdalom intenzitására, és "kis pozitív hatást" gyakorol a funkcionális állapotra; de megjegyezték, hogy "még mindig nem ismert, hogy milyen típusú betegek részesülnek leginkább" a viselkedési terápiákból.

A jól megtervezett beavatkozás a jelek szerint nem elég: nem minden beteg profitál a CBT-ből. Ahogy Dennis Turk, a CBT vezető képviselője kijelentette, a betegek motivációja legalább az egyik kritikus tényező e terápiás modell sikeres kimenetelében. Jensen és munkatársai a közelmúltban egy meggyőző általános modellt javasoltak, amely integrálja a változatos elméleti megközelítéseket egy dinamikus folyamat leírására, amely a motiváció vagy a változásra való készenlét ezen koncepcióján alapul. Érvelésük szerint az egyén változásra való készsége alapvető fontosságú ahhoz, hogy képes legyen megtanulni a fájdalom sikeres önkezelését új viselkedéseken keresztül; és a felkészültség dinamikus függvénye 1) a változás észlelt fontosságának (hiedelmek a változás költségeiről és hasznáról, a változással kapcsolatos múltbeli tapasztalatok (tanulástörténet), valamint a jelenlegi esetlegességek (társadalmi és anyagi támogatás elérhetősége) és 2) én-hatékonysági meggyőződései (személyes tapasztalat, mások által nyújtott modellezés, verbális meggyőzés és észlelt akadályok). Javasolnak néhány klinikai megközelítést a felkészültség fokozására és a változás elősegítésére, beleértve az önmenedzselés gyakorlására való bátorítást; lehetővé téve a páciens számára, hogy megfigyelje más fájdalombetegek önkezelését; a pozitív hiedelmek támogatása és a negatív hiedelmek nem ítélkező nem támogatása; és terv kidolgozása a valós vagy vélt akadályok kezelésére; és a motiváció fokozása érdekében az ilyen jellegű beavatkozások kutatását kérik.

A Sharp által a közelmúltban javasolt másik megfogalmazás a páciens kognitív tevékenységét hangsúlyozza a fájdalmának felmérésében és értékelésében, valamint ennek a hangulatra, viselkedésre és szomatikus fókuszra gyakorolt ​​folyamatos és interaktív hatásait. A páciens fájdalomra adott kezdeti reakciója a kulturális hiedelmek, a történelemtanulás és a jelenlegi esetlegességek függvénye, de aztán folyamatosan újraértelmezi a folyamatban lévő eseményeket. Különösen az ismétlődő fájdalom miatti szorongás és a fájdalmat okozó tevékenységek elkerülése segít fenntartani a páciens fokozott éberségét a visszatérő fájdalom jelei tekintetében (ahogy azt Eccleston és Crombez leírta), valamint azt, hogy a beteg nem tudja kezelni a fájdalmat. Ezen túlmenően Sharp azt állítja, hogy a „tanult tehetetlenség” e hozzáállását fenntarthatják azok az orvosok, akiknek nem sikerült segítő kezelést kínálniuk, vagy még csak nem is sikerült megerősíteniük a páciens szenvedésének fizikai valóságát. "Azaz a betegek elkezdhetik azt hinni, hogy "eddig semmi sem működött, miért segítene a jövőbeni kezelés?" Egy idáig eljutott beteg valószínűleg negatívan értékeli mind a fájdalom-önkezelés előnyeit, mind a saját képességét vagy önhatékonyságát, hogy megtanulja ezeket a készségeket, és ezért nem lesz hajlandó a változásra.

Ebben a tanulmányban megvizsgáljuk a serdülőkorú fájdalmas betegeket, és azt, hogy egy új típusú innováció elősegítheti-e a változásra való hajlandóságukat és a fájdalom-önkezelési készségek elsajátítását, ami pozitív eredményeket hoz a fájdalom csökkentésében és a jobb működésben.

Jelenlegi kutatásunk eredményei: Az antropológia, történelem, gyermekgyógyászat, pszichológia és szociológia kutatóiból álló interdiszciplináris csoportunk 74 serdülő gyermekről gyűjtött kvantitatív és interjús adatokat, akik 2003 és 2006 között jelentkeztek a gyermekfájdalom, gyermekgasztroenterológia és gyermekgyógyászat területén. Neurológiai klinikák visszatérő vagy tartós fájdalommal. Elvégeztük a kvalitatív adatok előzetes elemzését egy 37 fős részhalmaznál (28 lány és 9 fiú, átlagéletkor 13,97), akikről beviteli és hat hónapos követési adatokat kaptunk. Ezek a gyerekek egy hónaptól „egész életemig” tartó fájdalmakról számoltak be: az átlagos számított időtartam 53,6 hónap, azaz körülbelül 4,5 év volt. Mindannyian jártak legalább egy orvossal az UCLA-ba való beutalás előtt, többségük pedig három vagy több.

A gyermekek működési szintjei jelentősen eltértek a mennyiségi mérések alapján, de a hosszú, félig strukturált interjúk (az első klinikai látogatás előtt és 6 hónapos korban) bizonyítékai azt mutatják, hogy gyakorlatilag mindenkit valamilyen szintű károsodás gyötört. Azok, akik több éve szenvedtek fájdalmat, arról számoltak be, hogy a fájdalom a mindennapi élet részévé vált, és ehhez igazították életüket: Sok gyermek azt is elmondta, hogy megmagyarázhatatlan krónikus fájdalmaik, amelyeket orvosok sorozata nem tudott diagnosztizálni, az elszigeteltség és a másoktól való különbözőség érzését, valamint a tehetetlenség érzését adta nekik, ami hozzájárult szorongásaikhoz:

Azok a gyerekek, akiket a Gyermekfájdalom Klinikán láttak (28, vagyis a 37-ből 76%), azt javasolták, hogy válasszanak egy vagy több olyan kiegészítő és alternatív gyógyászat (CAM) szolgáltatót, akik a klinikával dolgoznak; ezek között többen is vannak, akik fájdalom-önkezelési készségeket tanítanak, beleértve a fizikai terapeutát, a jógaterapeutát, a biofeedback trénert és az irányított képalkotást/hipnoterapeutát. Ezeket az ajánlásokat a tesztekre, a gyógyszeres kezelés megváltoztatására vagy más terápiákra vonatkozó ajánlásokon felül tettük. A GI-n vagy az idegklinikán látott gyermekek kaphatnak ajánlást PT vagy más CAM-kezelésre, de ez nem volt a kezelési terv standardizált része. Az utóinterjún megkérdezték a gyerekeket, hogy javult-e a fájdalmuk és a működésük, és beszéljenek arról is, hogy részt vesznek-e valamelyik CAM terápiában:

Jobb, a fájdalom javult vagy megszűnt gyógyszerváltással - 8; 22%

Jobb, ha az aktív CAM-ben való részvétel segített - 8; 22%

Jobb, gyógyszerváltás és aktív CAM terápiában való részvétel - 4; 11%

Ugyanez, a gyógyszerek nem segítettek, nincs érdeklődés a CAM - 6 iránt; 16%

Ugyanez, a gyógyszerek nem segítettek, a CAM-ot nem próbálták ki, mert nem ajánlott, vagy térítési problémák miatt - 5; 13%

Ugyanez, a gyógyszerek nem segítettek, a gyermek megpróbálta a CAM-ot, de nem bírta ki - 2; 6%

Ami még rosszabb, a gyógyszerek nem segítettek, nem volt érdeklődés a CAM iránt – 1; 3%

Ami még rosszabb, a gyógyszerek nem segítettek, a CAM túl drága – 1; 3%

Ami még rosszabb, a gyógyszerek nem segítettek, a gyermek megpróbálta a CAM-ot, de nem bírta ki - 1; 3%

Egyéb okok miatt rosszabb (a közbenső műtét fokozott fájdalmat okozott) - 1; 3%

Ezeket az eredményeket nem a CAM-terápia előnyeinek alátámasztó bizonyítékaként mutatják be. Inkább arra utalnak, hogy ebben a gyermekcsoportban – a gyógyszercserével segített kis csoporttól és egy kiugró esettől eltekintve – következetesen jobb eredményekről számoltak be azok, akik önmotiváltak voltak egy olyan terápiában való részvételre, amely megtanította őket aktív önkezelésre. mint azok, akik nem voltak önmotiváltak, vagy akik képtelenek voltak erre.

Miért döntött úgy 16 gyermek, hogy nem vesz részt, vagy ragaszkodik hozzá az ajánlott CAM-terápiához? Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy nem bíztak abban, hogy egy új terápia működni fog, amikor sokan mások kudarcot vallottak, és azt hitték, hogy fájdalmuk egy másfajta és megoldhatatlan probléma, amelyet az orvosok nem tudtak kezelni, és hogy nem tudják kezelni magukat. A másik, hogy nem kaptak lehetőséget mások megfigyelésére; nem kaptak kellő megerősítést a családi vagy más jelentős kapcsolatokból a részvételhez; és nem segítettek nekik leküzdeni a hozzáférésben észlelt akadályokat.

Ezen előzetes adatok alapján, a jelenlegi elméleti modellek tükrében, a következő hipotéziseket javasoljuk:

• Azok a serdülők, akik aktívan részt vesznek a fájdalomcsillapítási készség elsajátításában, 2 és 4 hónapos korban nagyobb fájdalom- és működésjavulást mutatnak, mint azok, akik nem.
• Azok a serdülők, akiknél hiányzik a kortárs támogatás a fájdalomcsillapító készség elsajátításához, nem tanulják meg ezt a képességet további megerősítés nélkül, még akkor sem, ha a kezelési terv részeként javasolják.
• A serdülők segíthetnek betartani azokat a kezeléseket, amelyek magukban foglalják egy fájdalomkezelési készség elsajátítását, amely javítja a fájdalmukat és a működésüket, ha beszél másokkal, akik megtanulták az ilyen készségeket; folyamatos pozitív megerősítést kapva; és azáltal, hogy segítettek legyőzni az észlelt akadályokat.

Javasoljuk, hogy hipotéziseinket egy kortárs mentori beavatkozás kipróbálásával teszteljük, olyan képzett serdülők felhasználásával, akik sikeresen elsajátították a fájdalomkezelési készségeket mentorként. A mentor segít enyhíteni a gyermek elszigeteltségének és különbözőségének érzését azáltal, hogy összefoglalja hasonló tapasztalatait, modelleket ad a sikeres készségtanuláshoz, és megerősíti a mentorált alany részvételét a készségtanulási tevékenységekben.