Наставничество сверстников: вмешательство, направленное на содействие эффективному самоконтролю боли у подростков

Фон:

Хроническая неизлечимая доброкачественная боль, включая такие функциональные расстройства, как синдром раздраженного кишечника, в настоящее время признана серьезной проблемой у детей и подростков с потенциальным долгосрочным воздействием на физическое, социальное и академическое функционирование ребенка, а также на семью. в целом. Недавнее исследование более 5000 голландских школьников в возрасте до 18 лет показало, что более 25% сообщили о периодических или непрерывных болях в течение более 3 месяцев, причем распространенность увеличивается с возрастом; и опрос 735 немецких детей в возрасте 10-18 лет с использованием модифицированной версии того же инструмента показал то же самое для 45,5%. Наиболее распространенными типами боли в этих двух исследованиях были головная боль, боль в животе, боль в конечностях и боль в спине. Эти данные, по-видимому, подтверждают более ранние оценки того, что рецидивирующая головная боль, включая мигрень, возникает у 11-26% детей в возрасте 7-15 лет; рецидивирующая боль в животе у 10-15% и рецидивирующая боль в конечностях у 4-18% детей в возрасте 7-15 лет. Многие такие дети, по-видимому, продолжают нормально функционировать, посещая школу и продолжая обычную деятельность, при этом медицинское вмешательство проводится только в случае острых эпизодов. Однако меньшее, но значительное число не может справиться со своей болью самостоятельно. Они становятся пациентами с хронической болью и инвалидностью, попадая в циклический паттерн боли, нарушения функционирования в физической, школьной, социальной и даже семейной сферах и в сфере самообслуживания, «поиск врача» и чрезмерное использование лекарств, а также психосоциальный дистресс. , включая тревогу и депрессию.

Функциональные нарушения, особенно в академической работе и социальном участии, вероятно, будут иметь долгосрочные последствия для качества жизни человека, даже несмотря на возможность того, что боль и физические ограничения могут сохраняться во взрослом возрасте. Несколько хорошо спланированных исследований с использованием количественных показателей предоставили доказательства того, что нарушение функционирования у детей с хронической болью тесно связано с психосоциальным дистрессом и более низким качеством жизни. В частности, дети с необъяснимой хронической болью, болью, не связанной с органическим диагнозом, часто сообщают о значительных нарушениях нормальной деятельности, такой как учеба, сон, семейная деятельность и занятия спортом. Но, несмотря на то, что нарушение функционирования является основным фактором снижения качества жизни детей с хронической болью, мы по-прежнему относительно мало знаем о распространенности и тяжести функциональных нарушений, о том, почему одни дети испытывают больше ограничений, чем другие, и какие лечебные вмешательства являются наиболее эффективными. эффективен в улучшении функции.

Имеющиеся данные также указывают на то, что дети демонстрируют разные уровни приспособления к хронической боли с течением времени. Показано, что хроническая идиопатическая мышечно-скелетная боль сохраняется в 59% случаев в течение девяти лет; в этом исследовании авторы обнаружили, что у детей уровни боли и инвалидности сопоставимы с детьми с ювенильным хроническим артритом, но более низкие уровни психосоциального функционирования. Hunfeld, Perquin и коллеги в Роттердаме проследили сохранение хронической доброкачественной боли в 30-45% случаев на срок до двух и трех лет без увеличения интенсивности или частоты. В последнем исследовании открытые интервью позволили получить информацию о функционировании и навыках совладания, а также выявили сохраняющиеся проблемы с физической активностью, умственной концентрацией, социальным взаимодействием и психологическим стрессом (становление «капризным»), особенно когда боль была сильной. Исследователи, однако, обнаружили, что несколько детей разработали свои собственные стратегии, чтобы максимизировать функциональность, несмотря на непрекращающуюся боль: «…боль стала частью повседневной жизни нескольких подростков, которые структурировали свою деятельность и часы сна, чтобы предотвратить обострение боли». Недавний кластерный анализ 117 детей с хронической болью разделил их на три группы на основе набора психосоциальных и поведенческих показателей: дети с сильным дистрессом и инвалидностью; те, у кого был низкий уровень дистресса и инвалидности; и те, кто демонстрировал лишь умеренные уровни дистресса и инвалидности, но чье семейное окружение имело низкую сплоченность.

Хотя несколько факторов могут объяснять различную способность детей функционировать и приспосабливаться к постоянной хронической боли, чувство уверенности в себе у ребенка было определено в качестве ключевой переменной в недавней литературе. Клаар и его коллеги, например, обнаружили, что у подростков и молодых людей с синдромом раздраженного кишечника взаимосвязь между болью и функциональной неспособностью сдерживалась индивидуальным чувством академической, социальной и спортивной компетентности. Концепция самокомпетентности (общее чувство мастерства) пересекается с концепцией самоэффективности (чувство мастерства, связанного с конкретной задачей), разработанной Альбертом Бандурой в конце 1970-х и начале 1980-х годов 18. Концепция самоэффективности предлагает объяснение взаимосвязи между навыками совладания, воспринимаемой способностью справляться и снижением физической и психологической инвалидности. Бандура утверждал, что чувство самоэффективности позволяет человеку настойчиво выполнять даже очень трудную задачу до тех пор, пока она не будет освоена, отвергать негативные мысли и «воплощать в жизнь когнитивные или мозговые продукты», которые помогут в достижении цели.

Подводя краткий итог, можно сказать, что нарушение функционирования во всех областях является серьезной и потенциально долгосрочной проблемой для детей с рецидивирующей или хронической болью и их семей, которые составляют значительную часть населения США. Дети демонстрируют значительные различия в своей способности справляться с болью и продолжать функционировать, и некоторые дети со временем учатся лучше функционировать. Собственное чувство собственной компетентности ребенка, или самоэффективность в отношении конкретной задачи, является одним из важных факторов, который может усилить или смягчить функционирование ребенка. Функциональная инвалидность явно связана с психосоциальным дистрессом. Но эти факторы также усиливают друг друга; в то время как у детей с более сильным психосоциальным дистрессом может быть больше проблем с функционированием из-за боли, дети, которые испытывают боль и сопутствующие функциональные проблемы, наверняка будут реагировать тревогой и/или депрессией.

Текущие терапевтические вмешательства: когда хроническую боль нельзя полностью облегчить, оптимальной целью для пациента является изучение эффективных способов продолжения функционирования и самостоятельного управления болью; было разработано несколько терапевтических программ, основанных на теориях изменения поведения в отношении здоровья, чтобы помочь пациенту в этом процессе. Самая ранняя из них, модель оперантного обучения, разработанная Уилбертом Фордайсом и его коллегами в конце 1970-х годов, продемонстрировала, что людей можно заставить изменить свое поведение — в частности, заняться активными физическими упражнениями и ограничить зависимость от лекарств — в ответ на социальные и другие факторы. формы положительного подкрепления. Программа Фордайса оказалась полезной для многих пациентов, но ее критиковали за ее детерминистский акцент на наблюдаемом поведении и игнорирование того факта, что пациенты являются «активными обработчиками информации» и что их поведение является не просто реакцией на усвоенные сигналы, но формируется когнитивными процессами. например, ожидание усиления боли или беспокойство по поводу физиологического вреда.

Пересмотренные терапевтические программы, разработанные в ответ на эту критику, основывались на частично совпадающих моделях, связывающих представления о здоровье с поведением в отношении здоровья и с самоэффективностью, как описано Бандурой. Эти новые модели опираются на теорию ожидаемой ценности поведения; что изменение поведения — это не просто усвоенная реакция на подкрепление, а на то, что на обучение влияет когнитивная вера человека (ожидание) в то, что он/она сможет изменить свою деятельность с положительными последствиями (самоэффективность), а также его/ее ожидания. ценности) потенциальных преимуществ и барьеров на пути изменения поведения. Таким образом, новые терапевтические программы, наиболее известной и широко практикуемой из которых является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), стремятся опосредовать изменение поведения посредством когнитивного переобучения. Когнитивно-поведенческий терапевт использует ряд методов, в том числе обучение боли, вербальное подкрепление положительных мыслей и действий, биологическую обратную связь, групповую терапию, позволяющую пациентам наблюдать и учиться друг у друга, а также обучение когнитивным инструментам для подавления негативных мыслей. помочь пациенту развить позитивные ожидания в отношении изменения поведения, свести к минимуму негативные ожидания и усвоить убежденность в собственной способности преодолевать барьеры и эффективно справляться с болью. В результате пациент становится проводником изменений.

Было показано, что КПТ эффективна в контролируемых испытаниях лечения боли у онкологических больных; хронической боли в пояснице; боли в колене при остеоартрите; серповидно-клеточной анемии; детской мигрени; и периодические боли в животе у детей. Было обнаружено, что КПТ с участием семьи является эффективным вмешательством для подростков с хронической болью и хронической усталостью 31-33. Флор, Фидрих и Терк в 1992 году провели анализ 65 исследований междисциплинарных методов лечения хронической боли в пояснице у взрослых, охватывающих ряд вариантов пакетов обучения когнитивным, поведенческим навыкам и навыкам преодоления трудностей, и отметил, что многие из исследований были «маргинальными» по качеству. , но, тем не менее, продемонстрировали, что эти методы превосходят отсутствие лечения и мономодальное лечение - медикаментозное или физиотерапию - в уменьшении боли и нарушений, улучшении настроения, содействии возвращению к работе и снижении использования медицинских услуг. «Даже при последующем наблюдении пациенты... чувствуют себя лучше, чем 75%» контрольных групп; результаты эффективности «весьма впечатляющие». Недавний систематический обзор поведенческого лечения болей в пояснице снова обнаружил только шесть исследований «высокого качества». Тем не менее авторы сочли убедительными доказательства того, что поведенческая терапия оказывает по крайней мере «умеренное положительное влияние» на интенсивность боли и «небольшое положительное влияние» на функциональное состояние; но они отметили, что «до сих пор неизвестно, какой тип пациентов получает наибольшую пользу» от поведенческой терапии.

Похоже, что хорошо спланированного вмешательства недостаточно: не все пациенты получат пользу от когнитивно-поведенческой терапии. Как заявил Деннис Терк, ведущий представитель когнитивно-поведенческой терапии, мотивация пациента является, по крайней мере, одним из важнейших факторов успешных результатов этой терапевтической модели. Дженсен и его коллеги недавно предложили убедительную общую модель, объединяющую различные теоретические подходы к описанию динамического процесса, основанного на концепции мотивации или готовности к изменениям. Они утверждают, что готовность человека к изменениям необходима для его / ее способности научиться успешному самоконтролю боли с помощью нового поведения; и готовность является динамической функцией 1) его/ее воспринимаемой важности изменения (убеждения о затратах и ​​выгодах изменения, прошлом опыте изменения (изучаемая история) и текущих непредвиденных обстоятельствах (доступность социальной и материальной поддержки) и 2) его / ее убеждения в самоэффективности (личный опыт, моделирование, предоставленное другими, вербальное убеждение и предполагаемые барьеры). Они предлагают некоторые клинические подходы для повышения готовности и содействия изменениям, включая поощрение практики самоуправления; предоставление пациенту возможности наблюдать, как другие пациенты с болью практикуют самоуправление; поддержка позитивных убеждений и непредвзятое неподдержание негативных убеждений; и разработка плана устранения реальных или предполагаемых препятствий; и они призывают к исследованию вмешательств в этом направлении для повышения мотивации.

Другая формулировка, недавно предложенная Шарпом, подчеркивает когнитивную активность пациента в оценке своей боли и ее постоянное и интерактивное влияние на настроение, поведение и соматическую направленность. Он утверждает, что первоначальная реакция пациента на боль является функцией культурных убеждений, изучения истории и текущих непредвиденных обстоятельств, но затем постоянно переосмысливается текущими событиями. В частности, тревога по поводу повторяющейся боли и избегание действий, которые могут вызвать боль, помогут увековечить повышенную бдительность пациента в отношении признаков повторяющейся боли (как описано Экклстоном и Кромбезом) и его/ее предполагаемую неспособность справиться с болью. Более того, Шарп утверждает, что это отношение «выученной беспомощности» может поддерживаться врачами, которые не смогли предложить полезное лечение или даже подтвердить физическую реальность страданий пациента. «То есть пациенты могут начать верить, что «до сих пор ничего не помогало, так почему же какое-либо будущее лечение должно помочь?» Пациент, достигший этой точки, скорее всего, будет иметь негативную оценку как преимуществ самоконтроля боли, так и своей собственной способности или самоэффективности в овладении этими навыками и, следовательно, проявит отсутствие готовности к изменениям.

В этом исследовании мы рассмотрим пациентов-подростков с болью и рассмотрим, могут ли инновации нового типа способствовать их готовности к изменениям и обучению навыкам самоконтроля боли, которые будут способствовать положительным результатам в уменьшении боли и улучшении функционирования.

Результаты нашего текущего исследования: Наша междисциплинарная группа, состоящая из исследователей из области антропологии, истории, педиатрии, психологии и социологии, собрала количественные данные и данные интервью о 74 детях-подростках, обратившихся в период с 2003 по 2006 год в отделение детской боли, детской гастроэнтерологии и детской хирургии. Клиника неврологии с рецидивирующей или постоянной болью. Мы завершили предварительный анализ качественных данных для подгруппы из 37 человек (28 девочек и 9 мальчиков, средний возраст 13,97 лет), для которых были получены данные о приеме и шестимесячном наблюдении. Эти дети сообщали о боли в течение периодов от одного месяца до «всю жизнь»: средняя расчетная продолжительность составила 53,6 месяца или около 4,5 лет. Все они посещали как минимум одного врача до направления в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, а большинство — трех или более.

Уровни функционирования детей значительно различались по количественным показателям, но данные длинных полуструктурированных интервью (проведенных до первого визита в клинику и через 6 месяцев) показывают, что практически все были обеспокоены тем или иным уровнем нарушений. Те, кто страдал от боли в течение нескольких лет, сообщили, что боль стала частью повседневной жизни и что они приспособили свою жизнь к ней: Многие дети также заявили, что их необъяснимая хроническая боль, которую ряд врачей не смогли диагностировать, дали им чувство изоляции и отличия от других, а также чувство бессилия, которое усугубляло их страдания:

Тем детям, которые наблюдались в педиатрической клинике боли (28, или 76% из 37), были даны рекомендации выбрать одного или нескольких из списка поставщиков комплементарной и альтернативной медицины (CAM), которые работают с клиникой; в их число входят несколько человек, обучающих навыкам самоконтроля боли, в том числе физиотерапевт, йогатерапевт, тренер по биологической обратной связи и гипнотерапевт. Эти рекомендации были сделаны в дополнение к рекомендациям по тестам, изменениям в лекарствах или другим методам лечения. Детям, наблюдаемым в гастроэнтерологической или нейроклинике, могли порекомендовать физиотерапевтическое лечение или другое лечение CAM, но это не было стандартной частью плана лечения. В последующем интервью детей спросили, улучшились ли их боль и функционирование, а также рассказать об их участии в какой-либо из терапий CAM:

Лучше, боль уменьшилась или исчезла при смене препарата - 8; 22%

Лучше помогло участие в активных САМ - 8; 22%

Улучшение, смена препаратов и участие в активной ДАМ-терапии - 4; 11%

То же, лекарства не помогли, интереса к ХАМ нет - 6; 16%

То же, лекарства не помогли, КАМ не пробовали, потому что не рекомендовали или из-за проблем с возмещением - 5; 13%

То же, лекарства не помогли, ребенок пробовал КАМ, но не упорствовал - 2; 6%

Хуже того, лекарства не помогли, ХАМ не интересует - 1; 3%

Хуже того, лекарства не помогли, САМ слишком дорого - 1; 3%

Хуже, лекарства не помогали, ребенок пробовал КАМ, но не упорствовал - 1; 3%

Ухудшение по другим причинам (вмешательство в хирургию усилило боль) - 1; 3%

Эти результаты не представлены в качестве подтверждающего доказательства преимуществ CAM-терапии. Скорее, они указывают, что в этой группе детей, за исключением небольшой группы, которой помогла смена лекарства и один исключительный случай, те, кто был мотивирован на участие в терапии, которая научила их активному самоконтролю, постоянно сообщали о лучших результатах. чем те, кто не был самомотивирован или не мог этого сделать.

Почему 16 детей решили не участвовать или продолжали участвовать в рекомендованной CAM-терапии? Одно из возможных объяснений состоит в том, что им не хватало уверенности в том, что новая терапия будет работать, в то время как многие другие не помогли, и они считали, что их боль была другой и неразрешимой проблемой, которую врачи не знали, как лечить, и с которой они не могли справиться сами. Другое дело, что им не давали возможности наблюдать за другими; не получили достаточной поддержки со стороны семьи или других значимых контактов для участия; и им не помогли преодолеть какие-либо предполагаемые препятствия для доступа.

На основе этих предварительных данных, рассматриваемых в свете современных теоретических моделей, мы предлагаем следующие гипотезы:

• Подростки, которые активно участвуют в обучении навыкам управления болью, продемонстрируют большее улучшение боли и функционирования в 2 и 4 месяца, чем те, кто этого не делает.
• Подростки, которым не хватает поддержки со стороны сверстников в обучении навыку управления болью, не будут продолжать обучение такому навыку без дальнейшего подкрепления, даже если это будет рекомендовано в рамках плана лечения.
• Подросткам можно помочь придерживаться лечения, которое включает в себя обучение навыкам управления болью, которые улучшат их боль и функционирование, путем общения с другими людьми, которые научились такому навыку; получая постоянное положительное подкрепление; и помощь в преодолении предполагаемых барьеров.

Мы предлагаем проверить наши гипотезы с помощью наставничества сверстников, используя в качестве наставников обученных подростков, которые успешно овладели навыками управления болью. Наставник поможет облегчить ребенку чувство изоляции и отличия, рассказав об их похожем опыте, предоставит модели успешного обучения навыкам и усилит участие наставляемого субъекта в деятельности по обучению навыкам.