重度の栄養失調の子どもたちの地域ベースのフォローアップ

研究デザイン。 前向きランダム化介入試験。

勉強サイト。 研究はバングラデシュのダッカで実施される。 子どもたちは、急性疾患の治療後、ICDDR,Bのダッカ病院から退院時に募集され、フォローアップ訪問は、デムラ、グルシャン、デムラの4つのPHCまたは地域診療所のHNFUまたはCMFU（設立される予定）で行われます。ダッカ市のサブジバーグとミルプール・タナス。 これら 4 つのタナを選択する理論的根拠は、重度の栄養失調の子どものより高い割合がこれら 4 つのタナまたはその近隣地域の出身であるということです (未発表データ; Ahmed et al., ICDDR,B, 2001)。

病院ベースの初期治療プロトコル。 ICDDRB では、重度の栄養失調の子供たちが、WHO が推奨するものと同様の標準化されたプロトコル [50] に従って、ダッカ病院の一般病棟または特別治療室で治療を受けています。 このプロトコルの実施により、重度の栄養失調の子供たちの致死率（CFR）が47%減少し[51]、最近の観察によれば、致死率はさらに68%まで減少した（現在のCFRは5.4%）。

登録の基準。 子どもたちが重度の栄養失調に伴う急性の問題の管理の初期段階を完了すると、次の対象基準に従って採用の対象となります。

1. 対象年齢 6～24ヶ月
2. 性別どちらでも
3. 重度の栄養失調[年齢相応の体重 (WA) < -3 Z スコア]
4. 急性疾患の解決
5. 今後6か月以内に現在の住居を離れる予定はない（経過観察のため）
6. 保護者から得られたインフォームドコンセント。

除外基準。 以下の臨床上の問題またはその他の制限のある小児は研究から除外されます。

1. 持続的な食欲不振、発熱、重度の消耗（WH < -3 Z スコア）または浮腫
2. 成長に影響を与える可能性のある臨床的に明らかな先天性/後天性疾患
3. 入院を必要とする、および/または成長に影響を与えるその他の急性または慢性疾患
4. 固定住所がない（再検査の際の追跡が困難になるのを避けるため）
5. 介護者の状態: 何らかの状態（例: 育児のための時間を与えることができない、または刺激を与えることができない）に介護者が同伴する子供。 高齢、病気、身体的または精神的な障害。

ランダム化。 小児が研究への参加基準をすべて満たし、両親/保護者から参加への書面による同意が得られると、小児は 5 つの治​​療パッケージ (対照または介入 A、B、C、または D) のいずれかにランダムに割り当てられます。 。 ランダム化の 4 セットは、ブロック長 5 と 10 の並べ替えたブロックを使用してコンピューターで生成された乱数に従って、個別に行われます (デムラ、グルシャン、サブジバーグ、ミルプールの 4 つのタナからの子供たち、またはそれぞれの近隣のタナからの子供たちに 1 セットずつ)。 割り当てられた治療パッケージは、登録された小児に同じシリアル番号が割り当てられるまで、閉じた不透明な封筒に保管されます。

介入: 募集当日 (つまり、急性期管理完了後の ICDDR,B 病院からの退院日) に、医療従事者 (HW) が子供と母親の自宅に同行し、自宅を確認します。必要に応じて将来の家庭訪問を行い、翌日、HW と研究助手が家庭を訪問して、家庭での刺激の質に関するデータを収集します。 研究の開始時に、登録後一定の間隔で（割り当てに従って）フォローアップユニット（割り当てに応じてHNFUまたはCNFU）で臨床/栄養フォローアップのために子供を連れて行くことの重要性が母親/介護者に説明されます。 予定されているすべてのフォローアップ訪問のうち、3 か月目と 6 か月目の終わりの 2 回の訪問は HNFU で行われ、すべてのグループの母親/介護者は、これら 2 回の訪問中に子供を HNFU に連れて行くようアドバイスされます。 治療パッケージの特定のコンポーネントについては、次のセクションで説明します。

標準治療: 標準治療には、成長モニタリング、健康教育、複数の微量栄養素の補給、臨床検査が含まれます。 さらに、併発疾患については、いつでも、いつでも、自己紹介が奨励され、楽しまれます。重篤な病気が疑われる小児（例： 脱水性下痢、肺炎、耳または喉の感染症、発熱、食欲不振などの症状がある場合は病院に入院し、標準治療が受けられます。

成長の監視と促進: フォローアップ訪問のたびに、子供の栄養状態と全身状態が評価されます。 人体測定には、体重、長さ/身長、上腕中央部、頭囲が含まれ、測定値は標準化されたフォームに記録されます。 医療従事者は、子供の全体的な状態、体重と身長の変化、食事について母親/保護者と話し合います。

母親/介護者の健康教育: 教育プロセスの主な構成要素は、情報の提供、例の提示、実践と理解を確認することです。 各フォローアップ中、母親または介護者は、栄養失調の原因と予防、母乳育児の重要性、地元で入手できる食品を使った栄養価の高い低コストの食事の準備、家庭管理について、医療従事者から構造化されたレッスン（事前に標準化された）を受けます。下痢、肺炎などの一般的な病気の徴候/症状の認識、いつ助けを求めるか、安全な水の使用と衛生習慣、出産間隔についてのカウンセリング。

微量栄養素の補給。 募集時および研究の最初の 3 か月間の各フォローアップ訪問時に、マルチビタミン点滴、葉酸 (鉄剤中の)、および亜鉛 (ICDDR,B の標準的な実施) が経口投与されます。 鉄は、鉄元素として 3 mg/kg/日の用量で 2 ～ 12 週目に投与されます。 介護者は、コンプライアンスを確認するため、毎回のフォローアップ訪問時に、残った微量栄養素/薬剤を持ち帰るように求められます。

その他のサービス: すべての研究グループの小児に提供される治療パッケージのその他の要素には、予防接種拡大プログラムのガイドラインに従った予防接種、過去 6 年間にそのような治療が提供されていない場合は 1 歳以上の小児の駆虫が含まれます。出産間隔と避妊法に関する両親のカウンセリングが母親に無料で提供されます。 6 か月の終わりに、まだ WH < 90% (<-1 Z スコア) を示す子供がいる場合、その子供は ICDDR,B の栄養フォローアップ クリニック (定期サービス コンポーネント) に継続的に参加するよう招待されます。

地域密着型の診療所でのフォローアップ：2001年の入手可能なデータによると、重度の栄養失調に陥った5歳未満の子供のかなりの割合（約70％）が、4つのタナ（デムラ、グルシャン、サブジバーグ、ミルプール）またはダッカ市の近隣地域から来ていたことが示されている。 。 すでに機能している PHC または NGO クリニック内のこれらのタナのそれぞれに 1 つの CNFU が設立されます。 この研究と契約した医療従事者 1 名が、指定された時間と曜日に CNFU を実施します。

補助食品（SF）の提供：治療グループ B および D に割り当てられた小児には、研究の最初の 3 か月間、通常の食事に加えて、持ち帰り用の補助食品として SF パケットが追加で与えられます。 SF パケットは、募集時、つまり退院時、および CNFU から各グループへのフォローアップ訪問時に配布されます。 次回の計画されたフォローアップまで、生後6～11か月と12～24か月の小児にそれぞれ1日あたり1パケットと2パケットを確実に提供できるよう、十分なパケットが提供されますが、これは以前の経験に基づいて効果的であると考えられます。 SF の各パケットの組成は次のとおりです (農村地域で国の補助給餌プログラムを通じて一般に入手可能なサプリメントに基づいています): 1) トーストした米粉 20g。 2) トーストしたレンズ豆の粉末 10g。 3) 糖蜜 5g; 4) 大豆油 3g。1 袋あたりの総エネルギーは約 150 kcal (約 630 k ジュール) で、11% がタンパク質由来のエネルギーです。

食材は地元の市場から購入し、HNFUキッチンで調理されます。 医療従事者は、研究助手の指導の下、適切な量を計量してポリエチレンのパケットに入れます（各パケットの 1 つの区画に米粉とレンズ豆の粉末を、2 つの別々の区画に糖蜜と大豆油を入れます）。 以前のテストでは、現地で包装されたサプリメントは少なくとも 2 か月間は安定であることが判明しました。 介護者は、各パケットに 30 ml (小さじ 6 杯以下) の水と混ぜたものを提供するよう求められます。また、遵守状況を確認するため、毎回のフォローアップ訪問時に残りの食べ物や空のパケットを持ち帰るように求められます。 指標となる子供の5歳未満の兄弟も、最初の3か月間、（研究対象に割り当てられたSFの共有を最小限に抑えるため）SFを（上記のように年齢に応じて）受け取ります。 他の治療グループの母親/介護者は、家庭でSFを準備する方法についての教育を受け、子供たちにSFを与えることが奨励されます。

心理社会的刺激（PS）：介入プログラムは、子どもへの刺激と親のカウンセリングで構成され、子どもに心理社会的刺激を与える方法や親のカウンセリング、参加する母親や介護者のグループを惹きつける方法について訓練を受けた女性医療従事者によって実施されます。 、子供たちとどのように関わり、遊びの教材に子供たちを引き付けるかなど。

データ収集: 研究の開始時に、家族の富、住居の水準、家族構成、親の特徴に関する情報が求められます。 フォローアップ訪問のたびに、子どもたちは身体的成長（身体測定）、感染症による罹患率、認知発達と行動に関して評価されます。 データ収集方法と各評価のタイミングは以下のとおりです。

人体測定: ベースラインおよびその後の予定されたフォローアップ訪問のたびに、医療従事者は、精度 10g のデジタル体重計 (Seca、モデル 345) を使用して子供の裸体重、校正済みの長さボードを使用した長さ、および頭と中上部を記録します。腕の周囲を最も近い mm (非伸縮性挿入テープ) で測定し、上腕三頭筋の皮下脂肪の厚さをハーペンデン ノギスで最も近い 0.2 mm まで測定します。 すべての人体測定は 2 回行われます。値が異なる場合は、3 回目の測定が行われ、最も近い 2 つの測定値の平均が記録されます。 3 か月後と 6 か月後の訪問は HNFU で行われ、そこで身体測定が行われます。

罹患率: 経過観察のたびに、医療従事者は、前回の訪問以降の子供の罹患率を事前にコード化されたフォームに記録します。 下痢は、1 日に 3 回以上の水様または液体の便が排出されることと定義されます。 現在のエピソードと前のエピソードの間に少なくとも 2 日下痢のない日があれば、エピソードは新しいとみなされます。 急性下気道感染症/肺炎は、咳嗽+呼吸数の増加(6～12か月のグループでは50/分以上、12か月以上のグループでは40/分以上)がある場合に定義されます。 母親が子供の体温が上昇していると考える場合は発熱が記録され、子供に少なくとも何らかの不快感をもたらすと報告された場合は咳が記録されます。 定義はやや主観的なものではありますが、現場の状況の制約を考慮してこの定義を受け入れる予定です。 病院での治療が必要な重篤な病気の場合、子供たちは入院します。

ラクツロース:マンニトール検査: この検査は、4 つの介入グループ (A、B、C、D) のそれぞれから無作為に選択された 15 人の小児のサブサンプルで行われます。 4 セットのランダム化が個別に行われます (介入 A、B、C、D を受ける子供に 1 セットずつ)。 介入グループごとにシリアル番号が記載された不透明な封筒が 100 枚あり、封筒の内側には 100 枚中 15 枚にラクツロース:マンニトール テストの表示がランダムに記載されます。 母親が拒否した場合は、同じグループのすぐ次の母親が検査を受けることになります。 体重1kgあたり3mlの糖液（各3mlにはラクツロース400mg、マンニトール100mg、水3mlまでを含む）を登録日の朝に摂取します。 30分後、通常の食事と母乳を摂取できるようになります。 子供たちが試験用量の糖分を摂取する直前に採尿バッグが設置され、その後5時間かけてすべての尿が採取されます。 子供が排尿するたびに、尿量が測定され、記録されます。 細菌の増殖を防ぐために、20% (wt/vol) グルコン酸クロルヘキシジンを各サンプルに 1 滴加え、プールした尿サンプルの約 3 ml を分析まで -20℃ で保存します。 同じ手順は、子供たちがフォローアップ訪問のために HNFU に来る 3 か月の終わりに行われます。 尿中のラクツロースおよびマンニトール (L:M) 濃度は、ICDDR,B の臨床生化学研究室で自動酵素アッセイを使用して測定されます [55、56]。 比較のために、同じコミュニティ内の 20 人の栄養失調ではない子供たちからも L:M データを収集します (1 回)。

結果の尺度:

主な成果:

• フォローアップ率
• 体重増加率
• 尿中ラクツロース：マンニトール（比）

その他の成果:

• 精神運動発達と行動
• 母親のうつ病と自尊心
• 母親・養育者の子育て実践
• 罹患率: 下痢、肺炎、発熱、咳、その他の病気が報告されたエピソードとその割合
• 長さまたは身長、頭囲および上腕中央周囲の変化
• 西オーストラリア州の死亡率、残存児童の割合 <-3Z スコア