Follow-up su base comunitaria di bambini gravemente malnutriti

Progettazione dello studio. Uno studio prospettico, randomizzato, di intervento.

Sito di studio. Lo studio sarà condotto a Dhaka, in Bangladesh. I bambini saranno reclutati alla dimissione dall'ospedale di Dhaka dell'ICDDR,B dopo il trattamento delle loro malattie acute, e le visite di follow-up saranno condotte presso HNFU o CMFU (saranno istituite) presso quattro PHC o cliniche comunitarie di Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur thanas della città di Dhaka. La motivazione per la scelta di questi quattro thana è che percentuali più elevate di bambini con grave malnutrizione provengono da questi quattro thana o da aree vicine (dati non pubblicati; Ahmed et al., ICDDR,B, 2001).

Protocollo iniziale di trattamento ospedaliero. All'ICDDRB, i bambini gravemente malnutriti vengono curati nel reparto generale o nell'unità di cure speciali dell'ospedale di Dhaka, secondo un protocollo standardizzato [50], che è simile a quello raccomandato dall'OMS [5]. L'attuazione di questo protocollo ha portato a una riduzione del 47% del tasso di mortalità per caso (CFR) tra i bambini gravemente malnutriti [51] e secondo recenti osservazioni vi è stata un'ulteriore riduzione del tasso di mortalità per caso al 68% (l'attuale CFR è 5,4%).

Criteri per l'iscrizione. Una volta che i bambini avranno completato la fase iniziale di gestione di eventuali problemi acuti associati a malnutrizione grave, saranno presi in considerazione per il reclutamento, secondo i seguenti criteri di inclusione:

1. Età 6 - 24 mesi
2. O sesso
3. Grave malnutrizione [peso per età (WA) < -3 punteggio Z]
4. Risoluzione delle malattie acute
5. Non hai intenzione di lasciare l'attuale residenza entro i prossimi sei mesi (ai fini del follow-up)
6. Consenso informato concesso dal tutore.

Criteri di esclusione. I bambini con uno qualsiasi dei seguenti problemi clinici o altre limitazioni saranno esclusi dallo studio:

1. Anoressia persistente, febbre, grave deperimento (WH < -3 Z score) o edema
2. Disturbi congeniti/acquisiti clinicamente evidenti che possono influenzare la crescita
3. Altre malattie acute o croniche che richiedono l'ospedalizzazione e/o influenzano la crescita
4. Mancanza di recapito fisso (per evitare difficoltà di rintracciamento per esami successivi)
5. Condizione del caregiver: bambini accompagnati da caregiver che non sono in grado di dedicare tempo alla cura del bambino o che non sono in grado di fornire stimoli a causa di qualsiasi condizione, ad es. vecchiaia, malattia, handicap fisico o mentale.

Randomizzazione. Una volta che i bambini soddisfano tutti i criteri per l'ingresso nello studio e il consenso scritto alla partecipazione è concesso dai genitori/tutore, i bambini verranno assegnati in modo casuale a uno dei cinque pacchetti di trattamento (controllo o interventi A, B, C o D) . Quattro serie di randomizzazione verranno eseguite separatamente (una serie ciascuno per i bambini provenienti da quattro thanas: Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur o rispettivi thanas vicini) in base a numeri casuali generati dal computer utilizzando blocchi permutati di lunghezze di blocco di cinque e dieci. I pacchetti di trattamento assegnati verranno conservati in buste opache chiuse fino a quando lo stesso numero di serie non viene assegnato a un bambino iscritto.

Intervento: il giorno del reclutamento (cioè il giorno della dimissione dall'ospedale ICDDR,B dopo il completamento della gestione della fase acuta) un operatore sanitario (HW) accompagnerà il bambino e la madre a casa loro per l'identificazione della casa per eventuali future visite domiciliari se richieste, e il giorno successivo l'OS e un assistente di ricerca si recheranno a casa per raccogliere i dati sulla qualità della stimolazione a casa. All'inizio dello studio, verrà spiegata alle madri/caregiver l'importanza di portare il bambino per il follow-up clinico/nutrizionale presso l'unità di follow-up (HNFU o CNFU come assegnato) a intervalli prestabiliti (secondo l'assegnazione) dopo l'arruolamento. Tra tutte le visite di follow-up programmate, due visite, cioè alla fine del terzo e del sesto mese, saranno presso HNFU e alle madri/caregiver di tutti i gruppi verrà consigliato di portare i propri figli in HNFU durante queste due visite. I componenti specifici dei pacchetti di trattamento sono descritti nelle sezioni seguenti.

Terapia standard: la terapia standard comprende il monitoraggio della crescita, l'educazione alla salute, l'integrazione di più micronutrienti e il controllo clinico. Inoltre, sarà incoraggiata e intrattenuta l'autoreferenzialità a qualsiasi ora e giorno per malattie intercorrenti; bambini con sospetta malattia grave (ad es. diarrea disidratante, polmonite, infezione dell'orecchio o della gola, febbre, perdita di appetito) saranno ricoverati in ospedale, dove verranno fornite cure standard.

Monitoraggio e promozione della crescita: durante ogni visita di follow-up, verranno valutati lo stato nutrizionale e le condizioni generali dei bambini. L'antropometria includerà il peso, la lunghezza/altezza, la metà della parte superiore del braccio e la circonferenza della testa, e le misure saranno registrate su un modulo standardizzato. Gli operatori sanitari discuteranno delle condizioni generali del bambino, del cambiamento di peso e altezza e della dieta con le rispettive madri/tutori.

Educazione alla salute delle madri/caregiver: le componenti principali del processo educativo sono fornire informazioni, mostrare esempi, esercitarsi e verificare la comprensione. Durante ogni follow-up, le madri o le badanti riceveranno lezioni strutturate (standardizzate in precedenza) da operatori sanitari sulle cause e la prevenzione della malnutrizione, l'importanza dell'allattamento al seno, la preparazione di diete nutrienti a basso costo con prodotti alimentari disponibili localmente, la gestione della casa di diarrea, riconoscimento dei segni/sintomi di riferimento di malattie comuni, come la polmonite, e quando cercare aiuto, uso di acqua potabile e pratiche igieniche e consulenza sulla distanza tra le nascite.

Integrazione di micronutrienti. Al reclutamento e ad ogni visita di follow-up durante i primi tre mesi dello studio, verranno fornite gocce multivitaminiche, acido folico (in compresse di ferro) e zinco (pratica standard dell'ICDDR, B) per la somministrazione orale. Il ferro verrà fornito durante le settimane 2-12 alla dose di 3 mg di ferro elementare/kg/giorno. Agli operatori sanitari verrà chiesto di riportare eventuali micronutrienti/medicinali rimanenti al momento di ogni visita di follow-up per verificare la conformità.

Altri servizi: altri componenti del pacchetto terapeutico che sarà offerto ai bambini in tutti i gruppi di studio includono: vaccinazione secondo le linee guida del programma ampliato sulle vaccinazioni, sverminazione dei bambini di età superiore a 1 anno se tale trattamento non è stato fornito negli ultimi sei mesi e consulenza ai genitori sulla distanza tra le nascite e sui contraccettivi, che sarà fornita gratuitamente alle madri. Alla fine dei sei mesi, se un bambino ha ancora un WH <90% (<-1 punteggio Z), sarà invitato a continuare a frequentare la clinica di follow-up nutrizionale (componente del servizio regolare) dell'ICDDR,B.

Follow-up presso le cliniche basate sulla comunità: i dati disponibili del 2001 hanno mostrato che una buona percentuale (~ 70%) di bambini sotto i 5 anni gravemente malnutriti proveniva da quattro thanas (Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur) o aree vicine della città di Dhaka . Un CNFU sarà istituito in ciascuna di queste thanas all'interno di una clinica PHC o ONG già funzionante. Un operatore sanitario a contratto per lo studio condurrà i CNFU in orari e giorni della settimana specifici.

Fornitura di cibo supplementare (SF): i bambini assegnati ai gruppi di trattamento B e D riceveranno inoltre i pacchetti SF per i primi tre mesi dello studio come cibo supplementare da portare a casa in aggiunta ai loro pasti abituali. I pacchetti SF saranno distribuiti al reclutamento, cioè al momento della dimissione dall'ospedale e ad ogni visita di follow-up da parte della CNFU ai rispettivi gruppi. Verrà fornita una fornitura sufficiente di pacchetti per garantire 1 e 2 pacchetti/giorno rispettivamente per bambini di 6-11 e 12-24 mesi fino al prossimo follow-up pianificato, che riteniamo efficace sulla base della nostra precedente esperienza. La composizione di ogni confezione di SF è (basata sugli integratori comunemente disponibili attraverso un programma nazionale di alimentazione supplementare nelle zone rurali): 1) polvere di riso tostato 20 g; 2) polvere di lenticchie tostate 10 g; 3) melassa 5 g; e 4) olio di semi di soia 3 g, e l'energia totale per pacchetto è di ~ 150 kcal (~ 630 k joule) con l'11% di energia dalle proteine.

Gli ingredienti saranno acquistati dal mercato locale e preparati nella cucina HNFU. Gli operatori sanitari misureranno le quantità appropriate in pacchetti di polietilene sotto la guida di un assistente di ricerca (polvere di riso e polvere di lenticchie in uno scomparto e melassa e olio di soia in due scomparti separati di ciascun pacchetto). Test precedenti hanno rivelato che gli integratori confezionati localmente sono stabili per almeno due mesi. Agli operatori sanitari verrà chiesto di offrire ogni pacchetto mescolato con (non più di) 30 ml (~ 6 cucchiaini da tè) di acqua e di riportare eventuali avanzi di cibo e/o pacchetti vuoti al momento di ogni visita di follow-up per verificare la conformità. I fratelli sotto i cinque anni dei bambini indice riceveranno anche l'FS (in base alla loro età, come sopra indicato) per i primi tre mesi (per ridurre al minimo la condivisione di SF assegnati al soggetto di studio). Le madri/caregiver di altri gruppi di trattamento riceveranno istruzione su come preparare la SF a casa e saranno incoraggiate a darla ai propri figli.

Stimolazione psicosociale (PS): il programma di intervento comprende la stimolazione del bambino e la consulenza ai genitori, che saranno condotti da operatrici sanitarie formate su come dare stimolazione psicosociale ai bambini e consulenza ai genitori, come attrarre i gruppi di madri/caregiver presenti , come interagire con i bambini e attirarli verso i materiali di gioco, ecc.

Raccolta dei dati: All'inizio dello studio verranno ricercate informazioni sulla ricchezza delle famiglie, sul livello abitativo, sulla struttura familiare e sulle caratteristiche genitoriali. Al momento di ogni visita di follow-up i bambini saranno valutati per quanto riguarda la crescita fisica (antropometria), la morbilità da infezioni e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Di seguito sono descritte le modalità di raccolta dei dati e la tempistica di ciascuna valutazione.

Antropometria: al basale e ad ogni successiva visita di follow-up programmata, l'operatore sanitario registrerà il peso nudo dei bambini, utilizzando una bilancia digitale (Seca, modello-345) con una precisione di 10 g, la lunghezza utilizzando una tavola di lunghezza calibrata e la testa e la metà superiore- circonferenza del braccio al mm più vicino (nastro di inserimento non elastico) e spessore della plica cutanea del tricipite mediante calibri Harpenden allo 0,2 mm più vicino. Tutti gli antropometrici saranno presi due volte; se variano, verrà eseguita una terza misurazione e verrà registrata la media delle due misurazioni più vicine. Le visite alla fine del trimestre e del semestre si terranno presso l'HNFU e lì si effettueranno le misurazioni antropometriche.

Morbilità: Ad ogni follow-up, l'operatore sanitario registrerà la morbilità del bambino dalla visita precedente su un modulo precodificato. La diarrea sarà definita come il passaggio di tre o più feci acquose o liquide al giorno. Un episodio sarà considerato nuovo se intercorrono almeno due giorni senza diarrea tra l'episodio attuale e quello precedente. L'infezione acuta delle basse vie respiratorie/polmonite sarà definita se c'è tosse + frequenza respiratoria rapida (> 50/min per il gruppo 6-12 mesi e > 40/min per il gruppo di età superiore a 12 mesi). La febbre verrà annotata se la madre pensa che la temperatura del suo bambino sia elevata e la tosse verrà registrata se segnalata per provocare almeno qualche disagio al bambino. Sebbene le definizioni siano alquanto soggettive, intendiamo accettarle considerando i vincoli della situazione sul campo. I bambini saranno ricoverati in ospedale se hanno malattie gravi che richiedono cure ospedaliere.

Test del lattulosio: mannitolo: il test verrà eseguito su un sottocampione selezionato a caso di 15 bambini da ciascuno dei quattro gruppi di intervento (A, B, C e D). Verranno eseguite separatamente quattro serie di randomizzazione (una serie ciascuna per i bambini che ricevono gli interventi A, B, C e D). Saranno presenti 100 buste opache con numero di serie per ogni gruppo di intervento e indicazione del test Lattulosio: Mannitolo da citare all'interno della busta in modo casuale in 15 su 100. Nel caso in cui una madre rifiuti l'immediata madre successiva nello stesso gruppo, verrà richiesto il test. Tre ml di soluzioni zuccherine per kg di peso corporeo (3 ml ciascuno contenente 400 mg di lattulosio + 100 mg di mannitolo + fino a 3 ml di acqua) verranno ingerite la mattina del giorno dell'arruolamento. Dopo 30 minuti potranno consumare il loro pasto abituale e il latte materno. Una sacca per la raccolta delle urine verrà posizionata appena prima che i bambini consumino la dose di prova degli zuccheri e tutta l'urina verrà raccolta per le successive 5 ore. Ogni volta che il bambino urina, il volume delle urine verrà misurato e registrato. Una goccia del 20% (peso/volume) di clorexidina gluconato verrà aggiunta a ciascun campione per prevenire la crescita batterica e circa 3 ml del campione di urina raccolto verranno conservati a -20°C fino all'analisi. La stessa procedura verrà eseguita alla fine dei 3 mesi in cui i bambini verranno a HNFU per la loro visita di follow-up. Le concentrazioni urinarie di lattulosio e mannitolo (L:M) saranno misurate nel laboratorio di biochimica clinica dell'ICDDR,B utilizzando un test enzimatico automatizzato [55, 56]. Per motivi di confronto raccoglieremo anche dati L:M da 20 bambini non malnutriti (una volta) nella stessa comunità.

Misure di risultato:

Risultati principali:

• Tasso di follow-up
• Tasso di aumento di peso
• Lattulosio urinario: Mannitolo (rapporto)

Altri risultati:

• Sviluppo psicomotorio e comportamento
• Depressione materna e autostima
• Pratiche di educazione dei figli di madri/caregiver
• Morbilità: episodi e percentuale di tempo riportati con diarrea, polmonite, febbre, tosse e altre malattie
• Cambiamenti di lunghezza o altezza, circonferenza della testa e circonferenza della metà della parte superiore del braccio
• Tasso di mortalità, % di bambini rimanenti <-3Z punteggio per WA