严重营养不良儿童的社区随访

学习规划。 一项前瞻性、随机、干预试验。

学习网站。 该研究将在孟加拉国达卡进行。 这些儿童将在急性疾病治疗后从 ICDDR 的达卡医院 B 招募，后续访问将在 HNFU 或 CMFU（将建立）在 Demra、Gulshan 的四个 PHC 或社区诊所进行，达卡市的 Sabujbagh 和 Mirpur thanas。 选择这四个塔纳的理由是，严重营养不良的儿童中有较高比例来自这四个塔纳或附近地区（未发表的数据；Ahmed 等人，ICDDR,B, 2001）。

初始以医院为基础的治疗方案。 在 ICDDRB，严重营养不良的儿童根据标准化方案 [50] 在达卡医院的普通病房或特护病房接受治疗，这与 WHO 推荐的方案相似 [5]。 该方案的实施使严重营养不良儿童的病死率 (CFR) 降低了 47% [51]，根据最近的观察，病死率进一步降低至 68%（目前的病死率是5.4%)。

入学标准。 一旦孩子们完成了与严重营养不良相关的任何急性问题的初始管理阶段，将根据以下纳入标准考虑招募他们：

1. 6 至 24 个月
2. 无论性别
3. 严重营养不良[年龄别体重 (WA) < -3 Z 评分]
4. 急性疾病的解决
5. 未来六个月内不打算离开现居地（后续）
6. 获得监护人的知情同意。

排除标准。 有以下任何临床问题或其他限制的儿童将被排除在研究之外：

1. 持续性厌食、发烧、严重消瘦（WH < -3 Z 评分）或水肿
2. 可能影响生长的临床明显的先天性/后天性疾病
3. 其他需要住院和/或影响生长的急性或慢性疾病
4. 缺乏固定地址（以避免后续检查难以追踪）
5. 看护人的情况：由看护人陪同的儿童，由于任何情况，例如，无法给予儿童看护或无法给予刺激。 年老、疾病、身体或精神障碍。

随机化。 一旦孩子们满足所有进入研究的标准并且他们的父母/监护人同意参与，孩子们将被随机分配到五个治疗包之一（控制或干预 A、B、C 或 D） . 根据计算机生成的随机数，使用块长度为 5 和 10 的排列块，将分别进行四组随机化（每组来自四个塔纳斯 - Demra、Gulshan、Sabujbagh 和 Mirpur 或各自附近的塔纳斯的孩子）。 分配的治疗包将保存在封闭的不透明信封中，直到将相同的序列号分配给登记的儿童。

干预：在招募当天（即在完成急性期管理后从 ICDDR，B 医院出院的那天），一名卫生工作者 (HW) 将陪同孩子和母亲到他们的家中，以确定家中是否有任何如果需要，未来的家访，第二天 HW 和研究助理将去家里收集关于家里刺激质量的数据。 在研究开始时，将向母亲/看护者解释在登记后按设定的时间间隔（根据分配）将孩子带到随访单位（指定的 HNFU 或 CNFU）进行临床/营养随访的重要性。 在所有预定的后续访问中，两次访问即在第三个月和第六个月的月底将在 HNFU 进行，并且建议所有组的母亲/照顾者在这两次访问期间将孩子带到 HNFU。 以下各节介绍了治疗包的具体组成部分。

标准治疗：标准治疗包括生长监测、健康教育、多种微量元素补充和临床检查。 此外，对于并发疾病，将鼓励并随时进行自我转诊；疑似患有严重疾病的儿童（例如 脱水腹泻、肺炎、耳朵或喉咙感染、发烧、食欲不振）将被送往医院，医院将提供标准治疗。

生长监测和促进：每次随访时，评估儿童的营养状况和一般情况。 人体测量学将包括体重、身长/身高、上臂中部和头围，测量结果将记录在标准化表格中。 卫生工作者将与各自的母亲/看护人讨论孩子的整体状况、体重和身高的变化以及饮食。

母亲/看护者的健康教育：教育过程的主要组成部分是提供信息、举例说明、练习和检查理解情况。 在每次随访期间，卫生工作者将向母亲或看护人提供有关营养不良的原因和预防、母乳喂养的重要性、使用当地可获得的食物准备有营养的低成本饮食、家庭管理的结构化课程（以前已标准化）腹泻、识别肺炎等常见疾病的转诊体征/症状、何时寻求帮助、使用安全水和卫生习惯，以及生育间隔咨询。

微量营养素补充剂。 在招募和研究的前三个月期间的每次后续访问中，将提供多种维生素滴剂、叶酸（铁片剂）和锌（ICDDR，B 的标准做法）用于口服给药。 在第 2-12 周期间将以 3 mg 元素铁/kg/d 的剂量提供铁。 护理人员将被要求在每次跟进访问时带回任何剩余的微量营养素/药物，以检查依从性。

其他服务：将向所有研究组的儿童提供的治疗包的其他组成部分包括：根据扩大免疫计划指南进行的免疫接种，如果在过去六年中未提供此类治疗，则对 1 岁以上的儿童进行驱虫个月，并向父母提供有关生育间隔和避孕药具的咨询，这将免费提供给母亲们。 在六个月结束时，如果任何孩子的 WH < 90%（<-1 Z 分数），他/她将被邀请继续参加 ICDDR,B 的营养随访门诊（常规服务部分）。

在社区诊所跟进：2001 年的现有数据显示，很大比例（约 70%）的 5 岁以下严重营养不良儿童来自四个塔纳斯（Demra、Gulshan、Sabujbagh 和 Mirpur）或达卡市附近地区. 一个 CNFU 将在一个已经运作的 PHC 或非政府组织诊所内的每个thanas建立。 与该研究签约的一名卫生工作者将在一周中的指定时间和日期进行 CNFU。

补充食品 (SF) 的提供：分配到治疗组 B 和 D 的儿童将在研究的前三个月额外收到 SF 包，作为除日常膳食外的带回家的补充食品。 SF 包将在招募时分发，即在出院时和 CNFU 对各个组的每次后续访问时分发。 将提供足够的包供应，以确保分别为 6 -11 个月和 12-24 个月大的儿童每天 1 包和 2 包，直到下一次计划的随访，我们认为根据我们以前的经验，这将是有效的。 每包顺丰的成分是（以农村地区国家辅食计划普遍提供的补充剂为准）： 1）炒米粉20g； 2）烤扁豆粉10g； 3）糖蜜5g；和 4) 大豆油 3 克，每包总能量为 ~ 150 大卡（~ 630 千焦耳），其中 11% 的能量来自蛋白质。

原料将从当地市场购买，并在 HNFU 厨房准备。 卫生工作者在研究助理的指导下称取适量装入聚乙烯袋中（米粉和扁豆粉在一个隔间，糖蜜和豆油在每个袋子的两个独立隔间）。 之前的测试显示，本地包装的补充剂至少可以稳定保存两个月。 护理人员将被要求提供每包混合（不超过）30 毫升（约 6 茶匙）水，并在每次跟进访问时带回任何剩余的食物和/或空包以检查合规性。 指标儿童的五岁以下兄弟姐妹也将在第一个三个月内获得 SF（根据他们的年龄，如上所述）（以尽量减少分配给研究对象的 SF 共享）。 其他治疗组的母亲/看护人将接受有关如何在家准备 SF 的教育，并被鼓励将其交给她们的孩子。

社会心理刺激 (PS)：干预计划由儿童刺激和家长咨询组成，由接受过如何为儿童提供社会心理刺激和家长咨询培训的女性卫生工作者进行，如何吸引参与的母亲/照顾者群体，如何与孩子们互动并吸引他们使用游戏材料等。

数据收集：在研究开始时，将收集有关家庭财富、住房标准、家庭结构和父母特征的信息。 在每次随访时，将对儿童进行身体发育（人体测量学）、感染发病率以及认知发育和行为方面的评估。 下文描述了每次评估的数据收集方法和时间安排。

人体测量学：在基线和随后的每次定期随访时，卫生工作者将使用精度为 10g 的数字秤（Seca，型号 345）记录儿童的裸重，使用校准长度板记录长度，以及头部和中上部 -手臂周长精确到毫米（非拉伸插入带），三头肌皮褶厚度通过 Harpenden 卡尺精确到 0.2 毫米。 所有人体测量将进行两次；如果它们不同，将进行第三次测量，并记录最近两次测量的平均值。 三个月和六个月末的访问将在 HNFU 进行，并在那里进行人体测量。

发病率：在每次随访中，卫生工作者将在预先编码的表格上记录自上次就诊以来儿童的发病率。 腹泻将被定义为每天排出三次或更多次水样或液体粪便。 如果在当前发作和之前发作之间至少有两天没有腹泻，则该发作将被视为新发作。 如果出现咳嗽 + 呼吸频率加快（6-12 个月组 > 50 次/分钟，12 个月以上组 > 40 次/分钟），则定义为急性下呼吸道感染/肺炎。 如果母亲认为她的孩子体温升高，则会记录发烧，如果报告至少导致孩子有些不适，则会记录咳嗽。 尽管定义有些主观，但考虑到现场情况的限制，我们计划接受这些定义。 如果孩子有任何需要住院治疗的严重疾病，他们将被送往医院。

乳果糖：甘露醇测试：该测试将在四个干预组（A、B、C 和 D）中每组随机抽取 15 名儿童的子样本中进行。 将分别进行四组随机化（接受干预 A、B、C 和 D 的儿童各一组）。 每个干预组将有 100 个带有序列号的不透明信封，100 个中有 15 个随机在信封内提及乳果糖：甘露醇测试的指示。 如果任何母亲拒绝，将要求同一组中的下一位母亲进行测试。 每公斤体重三毫升糖溶液（每 3 毫升含 400 毫克乳果糖 + 100 毫克甘露糖醇 + 最多 3 毫升水）将在登记当天早上摄入。 30 分钟后，他们将被允许食用他们平常的食物和母乳。 在孩子服用测试剂量的糖之前，将放置一个尿液收集袋，并在接下来的 5 小时内收集所有尿液。 每次孩子排尿时，都会测量并记录尿量。 将一滴 20%（重量/体积）葡萄糖酸氯己定添加到每个样品中以防止细菌生长，大约 3 ml 合并的尿液样品将储存在 -20OC 直至分析。 同样的程序将在 3 个月结束时完成，届时孩子们将来到 HNFU 进行随访。 尿液乳果糖和甘露糖醇 (L:M) 浓度将在 ICDDR,B 的临床生物化学实验室使用自动酶测定 [55, 56] 进行测量。 为了进行比较，我们还将从同一社区的 20 名非营养不良儿童（一次）中收集 L:M 数据。

结果措施：

主要成果：

• 跟进率
• 体重增加率
• 尿乳果糖：甘露醇（比例）

其他结果：

• 精神运动发育和行为
• 母亲的抑郁和自尊
• 母亲/照顾者的育儿实践
• 发病率：报告的腹泻、肺炎、发烧、咳嗽和其他疾病的发作次数和时间百分比
• 身长或身高、头围和上臂中围的变化
• 死亡率，剩余儿童的百分比 <-3Z WA 分数