Suivi communautaire des enfants sévèrement malnutris

Étudier le design. Un essai d'intervention prospectif randomisé.

Site d'étude. L'étude sera menée à Dhaka, au Bangladesh. Les enfants seront recrutés à leur sortie de l'hôpital de Dhaka de l'ICDDR, B après le traitement de leurs maladies aiguës, et les visites de suivi seront effectuées à HNFU ou CMFU (sera établi) dans quatre PHC ou cliniques communautaires de Demra, Gulshan, Sabujbagh et Mirpur thanas de la ville de Dhaka. La raison du choix de ces quatre thanas est que des proportions plus élevées d'enfants souffrant de malnutrition sévère viennent de ces quatre thanas ou de zones voisines (données non publiées ; Ahmed et al., ICDDR,B, 2001).

Protocole de traitement initial en milieu hospitalier. À l'ICDDRB, les enfants souffrant de malnutrition sévère sont traités soit dans le service général, soit dans l'unité de soins spéciaux de l'hôpital de Dhaka, selon un protocole standardisé [50], similaire à celui recommandé par l'OMS [5]. La mise en œuvre de ce protocole a entraîné une réduction de 47 % du taux de létalité (CFR) chez les enfants souffrant de malnutrition sévère [51] et, selon une observation récente, il y a eu une réduction supplémentaire du taux de létalité à 68 % (le CFR actuel est 5,4 %).

Critères d'inscription. Une fois que les enfants auront terminé la phase initiale de prise en charge de tout problème aigu associé à la malnutrition sévère, ils seront considérés pour le recrutement, selon les critères d'inclusion suivants :

1. Âge 6 - 24 mois
2. L'un ou l'autre sexe
3. Malnutrition sévère [poids pour l'âge (WA) < -3 score Z]
4. Résolution des maladies aiguës
5. Ne prévoit pas de quitter la résidence actuelle dans les six prochains mois (à des fins de suivi)
6. Consentement éclairé accordé par le tuteur.

Critère d'exclusion. Les enfants présentant l'un des problèmes cliniques suivants ou d'autres limitations seront exclus de l'étude :

1. Anorexie persistante, fièvre, amaigrissement sévère (WH < -3 Z score) ou œdème
2. Troubles congénitaux/acquis cliniquement apparents pouvant affecter la croissance
3. Autres maladies aiguës ou chroniques nécessitant une hospitalisation et/ou affectant la croissance
4. Absence d'adresse fixe (pour éviter les difficultés de recherche pour les examens de suivi)
5. État du soignant : enfants accompagnés de soignants qui ne sont pas en mesure de consacrer du temps à la garde d'enfants ou incapables de donner une stimulation en raison d'une condition, par ex. vieillesse, maladie, handicap physique ou mental.

Randomisation. Une fois que les enfants remplissent tous les critères d'entrée dans l'étude et que le consentement écrit à participer est accordé par leurs parents/tuteurs, les enfants seront assignés au hasard à l'un des cinq packages de traitement (contrôle ou interventions A, B, C ou D) . Quatre ensembles de randomisation seront effectués séparément (un ensemble chacun pour les enfants provenant de quatre thanas - Demra, Gulshan, Sabujbagh et Mirpur ou des thanas voisins respectifs) selon des nombres aléatoires générés par ordinateur en utilisant des blocs permutés de longueurs de bloc de cinq et dix. Les forfaits de traitement attribués seront conservés dans des enveloppes opaques fermées jusqu'à ce que le même numéro de série soit attribué à un enfant inscrit.

Intervention : Le jour du recrutement (c'est-à-dire le jour de la sortie de l'hôpital ICDDR, B après l'achèvement de la prise en charge de la phase aiguë), un agent de santé (HW) accompagnera l'enfant et la mère à leur domicile pour identifier le domicile de tout futures visites à domicile si nécessaire, et le lendemain, l'agent de santé et un assistant de recherche se rendront à domicile pour recueillir les données sur la qualité de la stimulation à domicile. Au début de l'étude, l'importance d'amener l'enfant pour un suivi clinique/nutritionnel à l'unité de suivi (HNFU ou CNFU selon l'affectation) à intervalles définis (selon l'affectation) après l'inscription sera expliquée aux mères/gardiennes d'enfants. Parmi toutes les visites de suivi prévues, deux visites, c'est-à-dire à la fin du troisième et du sixième mois, auront lieu à HNFU et il sera conseillé aux mères/gardiennes de tous les groupes d'amener leurs enfants à HNFU lors de ces deux visites. Les composants spécifiques des packages de traitement sont décrits dans les sections suivantes.

Thérapie standard : la thérapie standard comprend le suivi de la croissance, l'éducation à la santé, la supplémentation en micronutriments multiples et l'examen clinique. De plus, l'auto-référence sera encouragée et divertie à toute heure et jour pour les maladies intercurrentes; les enfants soupçonnés d'être gravement malades (par ex. diarrhée déshydratante, pneumonie, infection de l'oreille ou de la gorge, fièvre, perte d'appétit) seront admis à l'hôpital, où un traitement standard sera fourni.

Suivi et promotion de la croissance : Lors de chaque visite de suivi, l'état nutritionnel et l'état général des enfants seront évalués. L'anthropométrie inclura le poids, la longueur/taille, la circonférence du bras et de la tête, et les mesures seront enregistrées sur un formulaire standardisé. Les agents de santé discuteront de l'état général de l'enfant, des changements de poids et de taille et du régime alimentaire avec les mères/gardiennes respectives.

Éducation à la santé des mères/gardiennes d'enfants : les principales composantes du processus d'éducation consistent à fournir des informations, à montrer des exemples, à pratiquer et à vérifier la compréhension. Au cours de chaque suivi, les mères ou les soignants recevront des leçons structurées (standardisées au préalable) par l'agent de santé sur les causes et la prévention de la malnutrition, l'importance de l'allaitement maternel, la préparation de régimes nutritifs à faible coût avec des produits alimentaires disponibles localement, la gestion de la maison de diarrhée, reconnaissance des signes/symptômes de référence de maladies courantes, telles que la pneumonie, et quand demander de l'aide, utilisation d'eau potable et pratiques d'hygiène, et conseils sur l'espacement des naissances.

Supplémentation en micronutriments. Lors du recrutement et à chaque visite de suivi au cours des trois premiers mois de l'étude, des gouttes de multivitamines, de l'acide folique (en comprimé de fer) et du zinc (pratique standard de l'ICDDR, B) seront fournis pour administration orale. Le fer sera apporté pendant les semaines 2 à 12 à une dose de 3 mg de fer élémentaire/kg/j. Les soignants seront invités à rapporter tout micronutriment/médicament restant lors de chaque visite de suivi pour vérifier la conformité.

Autres services : D'autres éléments de l'ensemble de traitement qui seront offerts aux enfants dans tous les groupes d'étude comprennent : la vaccination conformément aux directives du programme élargi de vaccination, le déparasitage des enfants de plus d'un an si un tel traitement n'a pas été administré au cours des six dernières années. mois et des conseils aux parents sur l'espacement des naissances et les contraceptifs, qui seront fournis gratuitement aux mères. Au bout de six mois, si un enfant a toujours un WH < 90 % (<-1 score Z), il sera invité à continuer à fréquenter la clinique de suivi nutritionnel (composante de service régulière) de l'ICDDR,B.

Suivi dans les cliniques communautaires : les données disponibles de 2001 ont montré qu'une bonne proportion (~ 70 %) des enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition sévère provenaient de quatre thanas (Demra, Gulshan, Sabujbagh et Mirpur) ou des zones voisines de la ville de Dhaka. . Un CNFU sera établi à chacun de ces thanas au sein d'une clinique de SSP ou d'ONG déjà fonctionnelle. Un agent de santé contracté pour l'étude effectuera les CNFU à des heures et des jours précis de la semaine.

Fourniture d'aliments supplémentaires (SF) : les enfants affectés aux groupes de traitement B et D recevront en outre les sachets SF pendant les trois premiers mois de l'étude en tant qu'aliments supplémentaires à emporter à la maison en plus de leurs repas habituels. Les pochettes SF seront distribuées au recrutement c'est-à-dire à la sortie de l'hôpital et à chaque visite de suivi de la CNFU aux groupes respectifs. Un approvisionnement suffisant de sachets sera fourni pour assurer 1 et 2 sachets/jour pour les enfants de 6 à 11 mois et de 12 à 24 mois respectivement jusqu'au prochain suivi prévu, que nous considérons efficace sur la base de notre expérience précédente. La composition de chaque paquet de SF est (basée sur les suppléments couramment disponibles via un programme national d'alimentation complémentaire dans les zones rurales) : 1) poudre de riz grillé 20 g ; 2) poudre de lentilles grillées 10g; 3) mélasse 5g; et 4) huile de soja 3 g, et l'énergie totale par paquet est d'environ 150 kcal (~ 630 k joules) avec 11 % d'énergie provenant des protéines.

Les ingrédients seront achetés sur le marché local et préparés dans la cuisine HNFU. Les agents de santé mesureront les quantités appropriées dans des sachets en polyéthylène sous la direction d'un assistant de recherche (poudre de riz et poudre de lentilles dans un compartiment, et mélasse et huile de soja dans deux compartiments séparés de chaque sachet). Des tests antérieurs ont révélé que les suppléments emballés localement sont stables pendant au moins deux mois. Il sera demandé aux soignants d'offrir chaque sachet mélangé avec (pas plus de) 30 ml (~ 6 cuillerées à thé) d'eau, et de rapporter les restes de nourriture et/ou les sachets vides lors de chaque visite de suivi pour vérifier la conformité. Les frères et sœurs de moins de cinq ans des enfants index recevront également le SF (en fonction de leur âge, comme indiqué ci-dessus) pendant les trois premiers mois (pour minimiser le partage du SF attribué au sujet de l'étude). Les mères/gardiennes d'autres groupes de traitement recevront une formation sur la façon de préparer le SF à la maison et seront encouragées à le donner à leurs enfants.

Stimulation psychosociale (PS) : Le programme d'intervention comprend la stimulation de l'enfant et le conseil parental, qui seront menés par des agents de santé féminins formés sur la façon de donner une stimulation psychosociale aux enfants et le conseil parental, comment attirer les groupes de mères/soignantes présentes , comment interagir avec les enfants et les attirer vers le matériel de jeu, etc.

Collecte des données : Au début de l'étude, des informations seront recherchées sur la richesse des familles, le niveau de logement, la structure familiale et les caractéristiques parentales. Lors de chaque visite de suivi, les enfants seront évalués en ce qui concerne la croissance physique (anthropométrie), la morbidité due aux infections et le développement cognitif et comportemental. Les méthodes de collecte de données et le calendrier de chaque évaluation sont décrits ci-dessous.

Anthropométrie : Au départ et à chaque visite de suivi programmée, l'agent de santé enregistrera le poids nu des enfants à l'aide d'une balance numérique (Seca, modèle 345) avec une précision de 10 g, la longueur à l'aide d'une planche de longueur calibrée, et la tête et le milieu du haut. circonférence du bras au mm le plus proche (bande d'insertion non extensible) et épaisseur du pli cutané du triceps par des étriers Harpenden au 0,2 mm le plus proche. Toutes les données anthropométriques seront prises deux fois ; s'ils varient, une troisième mesure sera effectuée et la moyenne des deux mesures les plus proches sera enregistrée. Les visites au bout de trois et six mois auront lieu à HNFU et la mesure anthropométrique y sera prise.

Morbidité : A chaque suivi, l'agent de santé enregistrera la morbidité de l'enfant depuis la visite précédente sur un formulaire précodé. La diarrhée sera définie comme le passage d'au moins trois selles aqueuses ou liquides par jour. Un épisode sera considéré comme nouveau si au moins deux jours sans diarrhée interviennent entre l'épisode en cours et l'épisode précédent. Une infection/pneumonie aiguë des voies respiratoires inférieures sera définie en cas de toux + fréquence respiratoire rapide (> 50/min pour le groupe de 6 à 12 mois et > 40/min pour le groupe de plus de 12 mois). La fièvre sera notée si la mère pense que la température de son enfant est élevée, et la toux sera enregistrée si elle entraîne au moins un certain inconfort pour l'enfant. Bien que les définitions soient quelque peu subjectives, nous prévoyons d'accepter ces définitions compte tenu des contraintes de la situation sur le terrain. Les enfants seront admis à l'hôpital s'ils ont une maladie grave nécessitant un traitement hospitalier.

Test Lactulose:Mannitol : Le test sera effectué sur un sous-échantillon sélectionné au hasard de 15 enfants de chacun des quatre groupes d'intervention (A, B, C et D). Quatre séries de randomisation seront effectuées séparément (une série chacune pour les enfants recevant les interventions A, B, C et D). Il y aura 100 enveloppes opaques avec numéro de série pour chaque groupe d'intervention et l'indication du test Lactulose:Mannitol sera mentionnée à l'intérieur de l'enveloppe au hasard dans 15 sur 100. En cas de refus d'une mère, la mère suivante immédiate du même groupe sera invitée à passer le test. Trois ml de solutions de sucre par kg de poids corporel (chacun contenant 400 mg de lactulose + 100 mg de mannitol + jusqu'à 3 ml d'eau) seront ingérés le matin du jour de l'inscription. Après 30 minutes, ils seront autorisés à consommer leur repas habituel et leur lait maternel. Un sac de collecte d'urine sera placé juste avant que les enfants consomment la dose test de sucres, et toute l'urine sera collectée pendant les 5 heures suivantes. Chaque fois que l'enfant urine, le volume d'urine sera mesuré et enregistré. Une goutte de gluconate de chlorhexidine à 20 % (wt/vol) sera ajoutée à chaque échantillon pour empêcher la croissance bactérienne, et environ 3 ml de l'échantillon d'urine regroupé seront conservés à -20 OC jusqu'à l'analyse. La même procédure sera effectuée à la fin des 3 mois lorsque les enfants viendront à HNFU pour leur visite de suivi. Les concentrations urinaires de lactulose et de mannitol (L:M) seront mesurées dans le laboratoire de biochimie clinique de l'ICDDR, B à l'aide d'un dosage enzymatique automatisé [55, 56]. À des fins de comparaison, nous collecterons également les données L:M de 20 enfants non malnutris (une fois) dans la même communauté.

Mesures des résultats :

Principaux résultats :

• Taux de suivi
• Taux de gain de poids
• Lactulose urinaire : Mannitol (ratio)

Autres résultats :

• Développement psychomoteur et comportement
• Dépression maternelle et estime de soi
• Pratiques d'éducation des enfants des mères/gardiennes d'enfants
• Morbidités : épisodes et pourcentage de temps signalés avec diarrhée, pneumonie, fièvre, toux et autres maladies
• Changements de longueur ou de hauteur, de circonférence de la tête et de circonférence de la partie supérieure du bras
• Taux de mortalité, % d'enfants restant <-3Z score pour WA