Społeczna obserwacja ciężko niedożywionych dzieci

Projekt badania. Prospektywna, randomizowana próba interwencyjna.

miejsce do nauki. Badanie zostanie przeprowadzone w Dhace w Bangladeszu. Dzieci będą rekrutowane przy wypisie ze szpitala ICDDR, B w Dhace po leczeniu ich ostrych chorób, a wizyty kontrolne będą prowadzone w HNFU lub CMFU (zostaną ustanowione) w czterech PHC lub klinikach środowiskowych w Demra, Gulshan, Sabujbagh i Mirpur thanas z miasta Dhaka. Uzasadnieniem wyboru tych czterech niż to, że wyższy odsetek dzieci z poważnym niedożywieniem pochodzi z tych czterech lub z pobliskich obszarów (dane niepublikowane; Ahmed i in., ICDDR, B, 2001).

Wstępny protokół leczenia szpitalnego. W ICDDRB ciężko niedożywione dzieci są leczone na oddziale ogólnym lub na oddziale specjalnej opieki szpitalnej w Dhace, zgodnie ze standardowym protokołem [50], który jest podobny do zalecanego przez WHO [5]. Wdrożenie tego protokołu spowodowało 47% zmniejszenie wskaźnika śmiertelności przypadków (CFR) wśród poważnie niedożywionych dzieci [51] i zgodnie z ostatnimi obserwacjami nastąpiło dalsze zmniejszenie wskaźnika śmiertelności przypadków do 68% (obecny CFR to 5,4%).

Kryteria rejestracji. Gdy dzieci zakończą początkową fazę leczenia wszelkich ostrych problemów związanych z poważnym niedożywieniem, zostaną uwzględnione w rekrutacji zgodnie z następującymi kryteriami włączenia:

1. Wiek 6 - 24 miesiące
2. Albo seks
3. Poważnie niedożywiony [waga dla wieku (WA) < -3 wynik Z]
4. Ustąpienie ostrych chorób
5. Brak planów opuszczenia obecnego miejsca zamieszkania w ciągu najbliższych sześciu miesięcy (w celu obserwacji)
6. Świadoma zgoda udzielona przez opiekuna.

Kryteria wyłączenia. Dzieci z którymkolwiek z poniższych problemów klinicznych lub innymi ograniczeniami zostaną wykluczone z badania:

1. Utrzymująca się anoreksja, gorączka, ciężkie wyniszczenie (wskaźnik WH < -3 Z) lub obrzęki
2. Klinicznie widoczne wrodzone/nabyte zaburzenia, które mogą wpływać na wzrost
3. Inne ostre lub przewlekłe choroby wymagające hospitalizacji i/lub wpływające na wzrost
4. Brak stałego adresu (aby uniknąć trudności w odnalezieniu w celu przeprowadzenia badań kontrolnych)
5. Stan opiekuna: dzieci pod opieką opiekunów, którzy nie są w stanie poświęcić czasu na opiekę nad dzieckiem lub nie są w stanie zapewnić stymulacji z powodu np. choroby. starość, choroba, niepełnosprawność fizyczna lub umysłowa.

Randomizacja. Po spełnieniu przez dzieci wszystkich kryteriów dopuszczenia do badania i wyrażeniu przez rodziców/opiekunów pisemnej zgody na udział dzieci zostaną losowo przydzielone do jednego z pięciu pakietów zabiegowych (kontrola lub interwencje A, B, C lub D) . Cztery zestawy randomizacji zostaną przeprowadzone oddzielnie (po jednym zestawie dla dzieci pochodzących z czterech thanas - Demra, Gulshan, Sabujbagh i Mirpur lub odpowiednich pobliskich thanas) zgodnie z wygenerowanymi komputerowo liczbami losowymi przy użyciu permutowanych bloków o długości pięciu i dziesięciu. Przydzielone pakiety zabiegowe będą przechowywane w zamkniętych, nieprzezroczystych kopertach do czasu przypisania tego samego numeru seryjnego zapisanemu dziecku.

Interwencja: W dniu rekrutacji (tj. w dniu wypisu ze szpitala ICDDR,B po zakończeniu postępowania w ostrej fazie) pracownik służby zdrowia (HW) będzie towarzyszył dziecku i matce w ich domu w celu identyfikacji domu na ewentualne przyszłe wizyty domowe, jeśli zajdzie taka potrzeba, a następnego dnia HW wraz z asystentem badawczym udają się do domu, aby zebrać dane o jakości stymulacji w domu. Na początku badania matkom/opiekunom zostanie wyjaśnione znaczenie przyprowadzania dziecka na obserwację kliniczną/żywieniową do oddziału kontrolnego (HNFU lub CNFU zgodnie z przydziałem) w ustalonych odstępach czasu (zgodnie z przydziałem) po włączeniu do badania. Spośród wszystkich zaplanowanych wizyt kontrolnych dwie wizyty, tj. pod koniec trzeciego i szóstego miesiąca, odbędą się w HNFU, a matkom/opiekunom ze wszystkich grup zostanie zalecone przyprowadzenie swoich dzieci do HNFU podczas tych dwóch wizyt. Poszczególne elementy pakietów zabiegowych opisano w kolejnych rozdziałach.

Terapia standardowa: Standardowa terapia obejmuje monitorowanie wzrostu, edukację zdrowotną, suplementację wieloma mikroskładnikami odżywczymi i badania kliniczne. Ponadto, w przypadku współistniejących chorób, o każdej porze dnia io każdej porze będzie się zachęcać do samodzielnego zgłaszania się; dzieci z podejrzeniem poważnej choroby (np. biegunka odwadniająca, zapalenie płuc, infekcja ucha lub gardła, gorączka, utrata apetytu) zostaną przyjęte do szpitala, gdzie zapewnione będzie standardowe leczenie.

Monitorowanie i promocja wzrostu: Podczas każdej wizyty kontrolnej oceniany będzie stan odżywienia i stan ogólny dzieci. Dane antropometryczne będą obejmować wagę, długość/wzrost, średni obwód ramienia i głowy, a pomiary zostaną zapisane w znormalizowanym formularzu. Pracownicy służby zdrowia omówią ogólny stan dziecka, zmianę wagi i wzrostu oraz dietę z odpowiednimi matkami/opiekunami.

Edukacja zdrowotna matek/opiekunów: Głównymi elementami procesu edukacji są przekazywanie informacji, pokazywanie przykładów, ćwiczenie i sprawdzanie zrozumienia. Podczas każdej wizyty kontrolnej matki lub opiekunowie otrzymają ustrukturyzowane lekcje (wcześniej wystandaryzowane) prowadzone przez pracownika służby zdrowia na temat przyczyn i zapobiegania niedożywieniu, znaczenia karmienia piersią, przygotowywania pożywnych, tanich diet z lokalnie dostępnych produktów spożywczych, zarządzania domem biegunki, rozpoznawanie oznak/objawów typowych chorób, takich jak zapalenie płuc, oraz kiedy szukać pomocy, korzystanie z bezpiecznej wody i praktyk higienicznych oraz poradnictwo dotyczące odstępów między porodami.

Suplementacja mikroelementów. Podczas rekrutacji i podczas każdej wizyty kontrolnej podczas pierwszych trzech miesięcy badania, krople multiwitaminowe, kwas foliowy (w tabletce żelaza) i cynk (standardowa praktyka ICDDR, B) zostaną dostarczone do podawania doustnego. Żelazo będzie dostarczane w tygodniach 2-12 w dawce 3 mg żelaza elementarnego/kg/dzień. Opiekunowie zostaną poproszeni o przyniesienie wszelkich resztek mikroelementów/leków podczas każdej wizyty kontrolnej w celu sprawdzenia zgodności.

Inne świadczenia: Inne elementy pakietu leczniczego, które będą oferowane dzieciom we wszystkich grupach badawczych to: szczepienia zgodnie z wytycznymi Rozszerzonego Programu Szczepień, odrobaczenie dzieci >1 roku życia, jeśli takie leczenie nie było realizowane w ciągu ostatnich 6 lat miesięcy oraz poradnictwo dla rodziców w zakresie odstępów między porodami i środków antykoncepcyjnych, które będą udzielane matkom bezpłatnie. Pod koniec sześciu miesięcy, jeśli jakiekolwiek dziecko nadal będzie miało WH < 90% (<-1 wynik Z), zostanie ono zaproszone do dalszego uczęszczania do poradni kontrolnej żywienia (regularny element usług) ICDDR,B.

Działania następcze w przychodniach lokalnych: dostępne dane z 2001 r. wykazały, że znaczna część (~ 70%) poważnie niedożywionych dzieci w wieku poniżej 5 lat pochodziła z czterech miast (Demra, Gulshan, Sabujbagh i Mirpur) lub z pobliskich obszarów miasta Dhaka . W każdym z tych punktów zostanie utworzony jeden CNFU w ramach już funkcjonującej przychodni POZ lub NGO. Jeden pracownik służby zdrowia zakontraktowany do badania przeprowadzi CNFU w określonych godzinach i dniach tygodnia.

Zapewnienie dodatkowego jedzenia (SF): Dzieci przydzielone do grup terapeutycznych B i D otrzymają dodatkowo pakiety SF na pierwsze trzy miesiące badania jako dodatkowe jedzenie na wynos poza zwykłymi posiłkami. Pakiety SF będą rozdawane podczas rekrutacji, tj. w momencie wypisu ze szpitala i podczas każdej wizyty kontrolnej CNFU w odpowiednich grupach. Zapewniona zostanie wystarczająca ilość pakietów, aby zapewnić 1 i 2 pakiety dziennie odpowiednio dla dzieci w wieku 6-11 i 12-24 miesięcy do następnej planowanej wizyty kontrolnej, którą uważamy za skuteczną na podstawie naszych wcześniejszych doświadczeń. Skład każdej paczki SF jest następujący (w oparciu o suplementy powszechnie dostępne w ramach krajowego programu dożywiania na obszarach wiejskich): 1) proszek z prażonego ryżu 20 g; 2) prażona soczewica w proszku 10g; 3) melasa 5g; oraz 4) olej sojowy 3g, a całkowita wartość energetyczna w opakowaniu to ~150 kcal (~630 kJ) przy 11% energii z białka.

Składniki będą kupowane na lokalnym rynku i przygotowywane w kuchni HNFU. Pracownicy służby zdrowia odmierzą odpowiednie ilości w opakowaniach polietylenowych pod kierunkiem asystenta badawczego (proszek ryżowy i proszek z soczewicy w jednej komorze oraz melasa i olej sojowy w dwóch oddzielnych komorach każdej paczki). Poprzednie testy wykazały, że lokalnie pakowane suplementy są stabilne przez co najmniej dwa miesiące. Opiekunowie zostaną poproszeni o podanie każdego opakowania zmieszanego z (nie więcej niż) 30 ml (~ 6 łyżeczek do herbaty) wody i przyniesienie wszelkich resztek jedzenia i/lub pustych opakowań podczas każdej wizyty kontrolnej w celu sprawdzenia zgodności. Rodzeństwo poniżej piątego roku życia dzieci z indeksu również otrzyma SF (zgodnie z ich wiekiem, jak podano powyżej) przez pierwsze trzy miesiące (aby zminimalizować dzielenie się SF przypisanym do badanego). Matki/opiekunowie innych grup terapeutycznych otrzymają informacje o tym, jak przygotowywać SF w domu i będą zachęcane do podawania ich swoim dzieciom.

Stymulacja psychospołeczna (PS): Program interwencyjny obejmuje stymulację dzieci i poradnictwo dla rodziców, które będą prowadzone przez pracownice służby zdrowia przeszkolone w zakresie stymulacji psychospołecznej dzieci oraz porady dla rodziców, jak przyciągnąć grupy matek/opiekunów , jak wchodzić w interakcje z dziećmi i przyciągać je do materiałów do zabawy itp.

Zbieranie danych: Na początku badania zostaną zebrane informacje na temat zamożności rodzin, standardu mieszkaniowego, struktury rodziny i cech rodzicielskich. Podczas każdej wizyty kontrolnej dzieci będą oceniane pod kątem wzrostu fizycznego (antropometria), zachorowalności na infekcje oraz rozwoju poznawczego i zachowania. Poniżej opisano metody gromadzenia danych i terminy każdej oceny.

Antropometria: Na początku i podczas każdej kolejnej zaplanowanej wizyty kontrolnej pracownik służby zdrowia rejestruje nagą wagę dzieci za pomocą wagi cyfrowej (Seca, model-345) z dokładnością do 10 g, długość za pomocą skalibrowanej obwód ramienia z dokładnością do mm (nierozciągliwa taśma wprowadzająca) i grubość fałdu skórnego mięśnia trójgłowego ramienia za pomocą suwmiarki Harpendena z dokładnością do 0,2 mm. Wszystkie antropometryczne zostaną pobrane dwukrotnie; jeśli się różnią, zostanie wykonany trzeci pomiar i zapisana zostanie średnia z dwóch najbliższych pomiarów. Wizyty pod koniec trzeciego i szóstego miesiąca odbędą się w HNFU i tam dokonany zostanie pomiar antropometryczny.

Zachorowalność: Podczas każdej wizyty kontrolnej pracownik służby zdrowia odnotuje zachorowalność dziecka od poprzedniej wizyty na wcześniej zakodowanym formularzu. Biegunkę definiuje się jako oddawanie trzech lub więcej wodnistych lub płynnych stolców dziennie. Epizod zostanie uznany za nowy, jeśli między bieżącym a poprzednimi epizodami miną co najmniej dwa dni wolne od biegunki. Ostra infekcja dolnych dróg oddechowych/zapalenie płuc zostanie rozpoznane, jeśli występuje kaszel + przyspieszona częstość oddechów (> 50/min dla grupy 6-12 miesięcy i > 40/min dla grupy starszej niż 12 miesięcy). Gorączka zostanie odnotowana, jeśli matka uważa, że ​​temperatura jej dziecka jest podwyższona, a kaszel zostanie zarejestrowany, jeśli zgłoszono, że powoduje on przynajmniej pewien dyskomfort u dziecka. Chociaż definicje są nieco subiektywne, planujemy zaakceptować te definicje, biorąc pod uwagę ograniczenia sytuacji w terenie. Dzieci będą przyjmowane do szpitala w przypadku poważnej choroby wymagającej leczenia szpitalnego.

Test Laktuloza:Mannitol: Test zostanie przeprowadzony na losowo wybranej podpróbie 15 dzieci z każdej z czterech grup interwencyjnych (A, B, C i D). Cztery zestawy randomizacji zostaną przeprowadzone oddzielnie (po jednym zestawie dla dzieci otrzymujących interwencje A, B, C i D). Będzie 100 nieprzezroczystych kopert z numerem seryjnym dla każdej grupy interwencyjnej i oznaczeniem testu Laktuloza:Mannitol w kopercie losowo w przypadku 15 na 100. Jeśli jakakolwiek matka odmówi, następna matka z tej samej grupy zostanie poproszona o wykonanie testu. Trzy ml roztworów cukru na kg masy ciała (każde 3 ml zawiera 400 mg laktulozy + 100 mg mannitolu + do 3 ml wody) zostanie spożyte rano w dniu rejestracji. Po 30 minutach będą mogły spożywać zwykły posiłek i mleko matki. Worek do zbiórki moczu zostanie umieszczony tuż przed spożyciem przez dzieci testowej dawki cukrów, a cały mocz będzie zbierany przez następne 5 godzin. Za każdym razem, gdy dziecko odda mocz, objętość moczu zostanie zmierzona i zarejestrowana. Do każdej próbki zostanie dodana jedna kropla 20% (wag./obj.) glukonianu chlorheksydyny, aby zapobiec rozwojowi bakterii, a około 3 ml połączonej próbki moczu będzie przechowywane w temperaturze -20°C do czasu analizy. Ta sama procedura zostanie przeprowadzona pod koniec 3 miesięcy, kiedy dzieci przyjdą do HNFU na wizytę kontrolną. Stężenia laktulozy i mannitolu w moczu (L:M) będą mierzone w Laboratorium Biochemii Klinicznej ICDDR,B przy użyciu automatycznego testu enzymatycznego [55, 56]. Dla porównania zbierzemy również dane L:M od 20 niedożywionych dzieci (jeden raz) w tej samej społeczności.

Mierniki rezultatu:

Główne rezultaty:

• Wskaźnik obserwacji
• Szybkość przyrostu masy ciała
• Laktuloza wydalana z moczu: mannitol (stosunek)

Inne wyniki:

• Rozwój i zachowanie psychomotoryczne
• Depresja matki i poczucie własnej wartości
• Praktyki wychowawcze matek/opiekunów
• Zachorowalności: epizody i procent czasu zgłaszanego z biegunką, zapaleniem płuc, gorączką, kaszlem i innymi chorobami
• Zmiany długości lub wzrostu, obwodu głowy i obwodu środkowego ramienia
• Współczynnik śmiertelności, % pozostałych dzieci <-3Z wynik dla WA