Acompanhamento comunitário de crianças gravemente desnutridas

Design de estudo. Um estudo prospectivo, randomizado, de intervenção.

Site de estudo. O estudo será realizado em Dhaka, Bangladesh. As crianças serão recrutadas na alta do Hospital de Dhaka do ICDDR,B após o tratamento de suas doenças agudas, e as visitas de acompanhamento serão realizadas no HNFU ou CMFU (será estabelecido) em quatro PHC ou clínicas comunitárias de Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur thanas da cidade de Dhaka. A justificativa para a escolha desses quatro thanas é que maiores proporções de crianças com desnutrição grave vêm desses quatro thanas ou de áreas próximas (dados não publicados; Ahmed et al., ICDDR,B, 2001).

Protocolo inicial de tratamento hospitalar. No ICDDRB, as crianças gravemente desnutridas são tratadas na enfermaria geral ou na unidade de cuidados especiais do Hospital de Dhaka, de acordo com um protocolo padronizado [50], que é semelhante ao recomendado pela OMS [5]. A implementação deste protocolo resultou em uma redução de 47% na taxa de letalidade (CFR) entre crianças gravemente desnutridas [51] e, de acordo com observações recentes, houve uma redução adicional da taxa de letalidade para 68% (a CFR atual é 5,4%).

Critérios para inscrição. Uma vez que as crianças concluam a fase inicial de manejo de quaisquer problemas agudos associados à desnutrição grave, elas serão consideradas para recrutamento, de acordo com os seguintes critérios de inclusão:

1. Idade 6 - 24 meses
2. qualquer sexo
3. Gravemente desnutrido [peso para a idade (WA) < -3 escore Z]
4. Resolução de doenças agudas
5. Não planeja deixar a residência atual nos próximos seis meses (para fins de acompanhamento)
6. Consentimento informado concedido pelo responsável.

Critério de exclusão. Crianças com qualquer um dos seguintes problemas clínicos ou outras limitações serão excluídas do estudo:

1. Anorexia persistente, febre, emagrecimento severo (WH <-3 escore Z) ou edema
2. Distúrbios congênitos/adquiridos clinicamente aparentes que podem afetar o crescimento
3. Outras doenças agudas ou crônicas que requerem hospitalização e/ou afetam o crescimento
4. Falta de endereço fixo (para evitar dificuldades no rastreamento para exames de acompanhamento)
5. Condição do cuidador: crianças acompanhadas por cuidadores que não podem dar tempo para cuidar da criança ou não podem dar estimulação devido a qualquer condição, por ex. velhice, doença, deficiência física ou mental.

Randomization. Uma vez que as crianças cumpram todos os critérios para entrar no estudo e o consentimento por escrito para participar seja concedido por seus pais/responsáveis, as crianças serão designadas aleatoriamente para um dos cinco pacotes de tratamento (controle ou intervenções A, B, C ou D) . Quatro conjuntos de randomização serão feitos separadamente (um conjunto cada para as crianças provenientes de quatro thanas - Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur ou respectivos thanas próximos) de acordo com números aleatórios gerados por computador usando blocos permutados de comprimentos de bloco de cinco e dez. Os pacotes de tratamento atribuídos serão mantidos em envelopes opacos fechados até que o mesmo número de série seja atribuído a uma criança matriculada.

Intervenção: No dia do recrutamento (ou seja, no dia da alta do hospital ICDDR,B após a conclusão do gerenciamento da fase aguda), um profissional de saúde (PS) acompanhará a criança e a mãe até sua casa para identificação da casa para qualquer futuras visitas domiciliares, se necessário, e no dia seguinte o HW e um assistente de pesquisa irão à casa para coletar os dados sobre a qualidade da estimulação em casa. No início do estudo, será explicada às mães/responsáveis ​​a importância de trazer a criança para acompanhamento clínico/nutricional na unidade de acompanhamento (HNFU ou CNFU conforme designado) em intervalos definidos (de acordo com a atribuição) após a inscrição. Entre todas as visitas de acompanhamento agendadas, duas visitas, ou seja, no final do terceiro e sexto mês, serão no HNFU e as mães/responsáveis ​​de todos os grupos serão aconselhadas a trazer seus filhos ao HNFU durante essas duas visitas. Os componentes específicos dos pacotes de tratamento são descritos nas seções a seguir.

Terapia padrão: A terapia padrão inclui monitoramento do crescimento, educação em saúde, suplementação com múltiplos micronutrientes e check-up clínico. Além disso, a auto-referência será incentivada e incentivada a qualquer hora e dia para doenças intercorrentes; crianças com suspeita de doença grave (p. diarréia desidratante, pneumonia, infecção de ouvido ou garganta, febre, perda de apetite) será internado no hospital, onde será fornecido tratamento padrão.

Monitoramento e promoção do crescimento: Durante cada consulta de acompanhamento, o estado nutricional e o estado geral das crianças serão avaliados. A antropometria incluirá peso, comprimento/altura, circunferência do braço e da cabeça, e as medidas serão registradas em um formulário padronizado. Os profissionais de saúde irão discutir a condição geral da criança, mudança de peso e altura e dieta com as respectivas mães/responsáveis.

Educação em saúde de mães/cuidadores: Os principais componentes do processo de educação são fornecer informações, mostrar exemplos, praticar e verificar a compreensão. Durante cada acompanhamento, as mães ou cuidadores receberão lições estruturadas (padronizadas previamente) pelo profissional de saúde sobre as causas e prevenção da desnutrição, a importância da amamentação, preparação de dietas nutritivas de baixo custo com alimentos disponíveis localmente, manejo doméstico de diarreia, reconhecimento de sinais/sintomas de encaminhamento de doenças comuns, como pneumonia, e quando procurar ajuda, uso de água potável e práticas de higiene e aconselhamento sobre o espaçamento dos partos.

Suplementação de Micronutrientes. No recrutamento e em cada visita de acompanhamento durante os primeiros três meses do estudo, gotas multivitamínicas, ácido fólico (em comprimido de ferro) e zinco (prática padrão do ICDDR,B) serão fornecidos para administração oral. O ferro será fornecido durante as semanas 2-12 na dose de 3 mg de ferro elementar/kg/d. Os cuidadores serão solicitados a trazer de volta qualquer micronutriente/remédio restante no momento de cada visita de acompanhamento para verificar a conformidade.

Outros serviços: Outros componentes do pacote de tratamento que serão oferecidos às crianças em todos os grupos de estudo incluem: imunização de acordo com as diretrizes do Programa Ampliado de Imunização, desparasitação de crianças >1 ano de idade se tal tratamento não tiver sido fornecido nos últimos seis meses, e aconselhamento aos pais sobre espaçamento do parto e contraceptivos, que serão fornecidos gratuitamente às mães. Ao final de seis meses, se alguma criança ainda apresentar WH < 90% (<-1 escore Z), ela será convidada a continuar frequentando o ambulatório de acompanhamento nutricional (componente do serviço regular) do ICDDR,B.

Acompanhamento nas clínicas comunitárias: Dados disponíveis de 2001 mostraram que uma boa proporção (~ 70%) de crianças com menos de 5 anos gravemente desnutridas vinham de quatro thanas (Demra, Gulshan, Sabujbagh e Mirpur) ou áreas próximas da cidade de Dhaka . Um CNFU será estabelecido em cada um desses thanas dentro de uma clínica PHC ou ONG já em funcionamento. Um profissional de saúde contratado para o estudo conduzirá os CNFUs em horários e dias da semana especificados.

Fornecimento de alimento suplementar (SF): As crianças designadas para os grupos de tratamento B e D receberão adicionalmente os pacotes de SF nos primeiros três meses do estudo como alimento suplementar para levar para casa, além de suas refeições habituais. Os pacotes SF serão distribuídos no recrutamento, ou seja, no momento da alta do hospital e em cada visita de acompanhamento do CNFU aos respectivos grupos. Será fornecido um suprimento suficiente de sachês para garantir 1 e 2 sachês/dia para crianças de 6 a 11 e 12 a 24 meses, respectivamente, até o próximo acompanhamento planejado, que consideramos eficaz com base em nossa experiência anterior. A composição de cada pacote do SF é (com base em suplementos comumente disponíveis através de um programa nacional de alimentação suplementar em áreas rurais): 1) pó de arroz torrado 20g; 2) lentilha em pó torrada 10g; 3) melaço 5g; e 4) óleo de soja 3g, e a energia total por pacote é de ~ 150 kcal (~ 630 k joules) com 11% de energia de proteína.

Os ingredientes serão comprados no mercado local e preparados na cozinha do HNFU. Os profissionais de saúde medirão as quantidades apropriadas em pacotes de polietileno sob a orientação de um assistente de pesquisa (arroz em pó e lentilha em pó em um compartimento e melaço e óleo de soja em dois compartimentos separados de cada pacote). Testes anteriores revelaram que os suplementos embalados localmente são estáveis ​​por pelo menos dois meses. Os cuidadores serão solicitados a oferecer cada pacote misturado com (não mais que) 30 ml (~ 6 colheres de chá) de água e trazer de volta qualquer resto de comida e/ou pacotes vazios no momento de cada visita de acompanhamento para verificar a conformidade. Os irmãos menores de cinco anos das crianças índice também receberão o SF (de acordo com a idade, conforme mencionado acima) durante o 1º trimestre (para minimizar o compartilhamento do SF atribuído ao sujeito do estudo). As mães/cuidadoras de outros grupos de tratamento receberão orientações sobre como preparar o SF em casa e serão incentivadas a entregá-lo aos filhos.

Estimulação psicossocial (PS): O programa de intervenção é composto por estimulação infantil e aconselhamento parental, que será conduzido por profissionais de saúde treinadas sobre como dar estimulação psicossocial às crianças e aconselhamento parental, como atrair os grupos de mães assistentes/cuidadoras , como interagir com as crianças e atraí-las para os materiais lúdicos, etc.

Coleta de dados: No início do estudo serão buscadas informações sobre riqueza das famílias, padrão de moradia, estrutura familiar e características parentais. No momento de cada consulta de acompanhamento, as crianças serão avaliadas quanto ao crescimento físico (antropometria), morbidade por infecções e desenvolvimento cognitivo e comportamental. Os métodos de coleta de dados e o tempo de cada avaliação são descritos abaixo.

Antropometria: Na linha de base e em cada consulta de acompanhamento agendada subsequente, o profissional de saúde registrará o peso nu das crianças, usando uma balança digital (Seca, modelo-345) com precisão de 10g, comprimento usando uma prancha de comprimento calibrada e cabeça e meio-superior circunferência do braço até o milímetro mais próximo (fita de inserção não estirável) e espessura da dobra cutânea do tríceps pelo compasso Harpenden até o 0,2 mm mais próximo. Todas as antropometrias serão tomadas duas vezes; se variarem, uma terceira medição será feita, e a média das duas medidas mais próximas será registrada. As visitas ao final de três e seis meses serão realizadas no HNFU e a aferição antropométrica ali realizada.

Morbidade: Em cada acompanhamento, o profissional de saúde registrará a morbidade da criança desde a visita anterior em um formulário pré-codificado. A diarreia será definida como a passagem de três ou mais fezes aquosas ou líquidas por dia. Um episódio será considerado novo se houver pelo menos dois dias sem diarreia entre o episódio atual e os episódios anteriores. Infecção respiratória baixa aguda/pneumonia será definida se houver tosse + frequência respiratória rápida (> 50/min para grupo de 6-12 meses e > 40/min para grupo maior de 12 meses). A febre será notada se a mãe achar que a temperatura de seu filho está elevada, e a tosse será registrada se resultar em pelo menos algum desconforto para a criança. Embora as definições sejam um tanto subjetivas, estamos planejando aceitá-las considerando as restrições da situação de campo. As crianças serão internadas no hospital se tiverem alguma doença grave que exija tratamento hospitalar.

Teste de Lactulose:Manitol: O teste será feito em uma sub-amostra selecionada aleatoriamente de 15 crianças de cada um dos quatro grupos de intervenção (A, B, C e D). Quatro conjuntos de randomização serão feitos separadamente (um conjunto cada para as crianças que receberam as intervenções A, B, C e D). Haverá 100 envelopes opacos com número de série para cada grupo de intervenção e a indicação do teste Lactulose:Manitol será mencionada dentro do envelope aleatoriamente em 15 de 100. Caso alguma mãe se recuse, a mãe imediatamente seguinte no mesmo grupo será convidada para o teste. Três ml de soluções de açúcar por kg de peso corporal (cada 3 ml contendo 400 mg de Lactulose + 100 mg de Manitol + até 3 ml de água) serão ingeridos na manhã do dia da inscrição. Após 30 minutos, eles poderão consumir sua refeição habitual e leite materno. Uma bolsa coletora de urina será colocada logo antes de as crianças consumirem a dose teste de açúcares, e toda a urina será coletada nas próximas 5 horas. Toda vez que a criança urinar, o volume de urina será medido e registrado. Uma gota de gluconato de clorexidina a 20% (peso/vol) será adicionada a cada amostra para prevenir o crescimento bacteriano, e aproximadamente 3 ml da amostra de urina agrupada serão armazenados a -20OC até a análise. O mesmo procedimento será feito ao final dos 3 meses, quando as crianças vierem ao HNFU para a consulta de acompanhamento. As concentrações urinárias de lactulose e manitol (L:M) serão medidas no Laboratório de Bioquímica Clínica do ICDDR,B usando um ensaio enzimático automatizado [55, 56]. Para fins de comparação, também coletaremos dados L:M de 20 crianças não desnutridas (uma vez) na mesma comunidade.

Medidas de resultado:

Principais resultados:

• Taxa de acompanhamento
• Taxa de ganho de peso
• Lactulose urinária: manitol (proporção)

Outros resultados:

• Desenvolvimento psicomotor e comportamento
• Depressão materna e autoestima
• Práticas educativas das mães/cuidadoras
• Morbidades: episódios e percentual de tempo relatados com diarreia, pneumonia, febre, tosse e outras doenças
• Alterações no comprimento ou altura, circunferência da cabeça e circunferência do braço
• Taxa de mortalidade, % de crianças restantes <-3 escore Z para WA