Последующее наблюдение за детьми с тяжелым недоеданием на базе сообщества

Дизайн исследования. Проспективное рандомизированное интервенционное исследование.

Учебный сайт. Исследование будет проводиться в Дакке, Бангладеш. Дети будут набраны при выписке из больницы ICDDR, B в Дакке после лечения их острых заболеваний, а последующие визиты будут проводиться в HNFU или CMFU (будет создано) в четырех ПМСП или общественных клиниках Демры, Гульшан, Сабуджбаг и Мирпур танас города Дакка. Причина выбора этих четырех тана заключается в том, что более высокая доля детей с тяжелым недоеданием приходится на эти четыре тана или близлежащие районы (неопубликованные данные; Ahmed et al., ICDDR, B, 2001).

Первоначальный протокол лечения в стационаре. В ICDDRB детей с тяжелым истощением лечат либо в общей палате, либо в отделении специального ухода больницы Дакки в соответствии со стандартизированным протоколом [50], который аналогичен протоколу, рекомендованному ВОЗ [5]. Внедрение этого протокола привело к снижению на 47 % коэффициента летальности (CFR) среди детей с тяжелым истощением [51], и, согласно недавним наблюдениям, произошло дальнейшее снижение коэффициента летальности до 68 % (текущий CFR составляет 5,4%).

Критерии зачисления. После того, как дети завершат начальный этап лечения любых острых проблем, связанных с тяжелым недоеданием, они будут рассматриваться для набора в соответствии со следующими критериями включения:

1. Возраст 6 - 24 месяца
2. Любой пол
3. Серьезное недоедание [вес для возраста (WA) < -3 Z-показателя]
4. Разрешение острых заболеваний
5. Не планирует покидать текущее место жительства в течение следующих шести месяцев (с целью последующего наблюдения)
6. Информированное согласие от опекуна.

Критерий исключения. Дети с любой из следующих клинических проблем или других ограничений будут исключены из исследования:

1. Стойкая анорексия, лихорадка, сильное истощение (WH < -3 Z баллов) или отеки
2. Клинически очевидные врожденные/приобретенные нарушения, которые могут повлиять на рост
3. Другие острые или хронические заболевания, требующие госпитализации и/или влияющие на рост
4. Отсутствие постоянного адреса (во избежание трудностей с отслеживанием для последующих обследований)
5. Состояние опекуна: дети в сопровождении опекунов, которые не могут уделить время уходу за ребенком или не могут стимулировать его из-за какого-либо состояния, например. старость, болезнь, физические или умственные недостатки.

Рандомизация. После того, как дети соответствуют всем критериям для включения в исследование и их родители/опекуны дадут письменное согласие на участие, дети будут случайным образом распределены по одному из пяти пакетов лечения (контроль или вмешательства A, B, C или D). . Четыре набора рандомизации будут проводиться отдельно (по одному набору для детей из четырех танов — Демра, Гульшан, Сабуджбаг и Мирпур или соответствующих близлежащих танов) в соответствии с сгенерированными компьютером случайными числами с использованием переставленных блоков из блоков длиной пять и десять. Назначенные лечебные пакеты будут храниться в закрытых непрозрачных конвертах до тех пор, пока зарегистрированному ребенку не будет присвоен тот же серийный номер.

Вмешательство: В день приема на работу (т. е. в день выписки из больницы ICDDR, B после завершения лечения острой фазы) медицинский работник (HW) будет сопровождать ребенка и мать до их дома для идентификации дома для любого последующие визиты на дом, если потребуется, а на следующий день МР и научный сотрудник отправятся на дом для сбора данных о качестве стимуляции дома. В начале исследования матерям/опекунам будет объяснена важность доставки ребенка для последующего клинического/пищевого наблюдения в последующее отделение (HNFU или CNFU в зависимости от назначения) через установленные промежутки времени (в соответствии с назначением) после включения в исследование. Среди всех запланированных последующих посещений два посещения, то есть в конце третьего и шестого месяцев, будут в HNFU, и матерям/опекунам всех групп будет рекомендовано приводить своих детей в HNFU во время этих двух посещений. Конкретные компоненты лечебных пакетов описаны в следующих разделах.

Стандартная терапия: стандартная терапия включает в себя мониторинг роста, санитарное просвещение, прием нескольких питательных микроэлементов и клиническое обследование. Кроме того, будет поощряться и поощряться самостоятельное обращение в любое время и в любое время дня по поводу интеркуррентных заболеваний; дети с подозрением на серьезное заболевание (например, обезвоживающая диарея, пневмония, инфекция уха или горла, лихорадка, потеря аппетита) будут госпитализированы, где будет предоставлено стандартное лечение.

Мониторинг и стимулирование роста: во время каждого последующего визита будет оцениваться состояние питания и общее состояние детей. Антропометрические данные будут включать вес, длину тела/рост, среднюю часть плеча и окружность головы, а измерения будут записаны в стандартную форму. Медицинские работники обсудят общее состояние ребенка, изменение веса и роста, а также диету с соответствующими матерями/опекунами.

Медико-санитарное просвещение матерей/лиц, обеспечивающих уход. Основными компонентами процесса просвещения являются предоставление информации, демонстрация примеров, практика и проверка понимания. Во время каждого последующего наблюдения матерям или опекунам будут проводиться структурированные уроки (предварительно стандартизированные) медицинским работником о причинах и профилактике недостаточности питания, важности грудного вскармливания, приготовлении питательных недорогих диет с использованием местных продуктов питания, ведении домашнего хозяйства. диареи, распознавание направляющих признаков/симптомов распространенных заболеваний, таких как пневмония, и когда обращаться за помощью, использование безопасной воды и гигиенических методов, а также консультирование по вопросам интервалов между родами.

Добавка микроэлементов. При наборе и при каждом последующем посещении в течение первых трех месяцев исследования будут предоставляться мультивитаминные капли, фолиевая кислота (в таблетках железа) и цинк (стандартная практика ICDDR, B) для перорального приема. Железо будет даваться в течение 2-12 недель в дозе 3 мг элементарного железа/кг/день. Лица, осуществляющие уход, будут просить приносить оставшиеся микронутриенты/лекарства во время каждого последующего визита для проверки соблюдения режима.

Другие услуги: Другие компоненты лечебного пакета, который будет предлагаться детям во всех исследуемых группах, включают: иммунизацию в соответствии с рекомендациями Расширенной программы иммунизации, дегельминтизацию детей старше 1 года, если такое лечение не проводилось в течение последних шести лет. месяцев, а также консультирование родителей по вопросам определения интервалов между родами и противозачаточных средств, которые будут предоставляться матерям бесплатно. По истечении шести месяцев, если какой-либо ребенок все еще имеет WH < 90% (<-1 балл Z), ему/ей будет предложено продолжить посещение клиники последующего наблюдения за питанием (регулярный компонент обслуживания) ICDDR,B.

Последующее наблюдение в местных клиниках: Имеющиеся данные за 2001 г. показали, что значительная доля (~ 70%) детей в возрасте до 5 лет с тяжелым истощением происходила из четырех танов (Демра, Гульшан, Сабуджбаг и Мирпур) или близлежащих районов города Дакка. . Один CNFU будет создан в каждом из этих танов в рамках уже функционирующей клиники ПМСП или НПО. Один медицинский работник, нанятый для исследования, будет проводить CNFU в определенное время и дни недели.

Предоставление дополнительного питания (SF): дети, отнесенные к группам лечения B и D, будут дополнительно получать пакеты SF в течение первых трех месяцев исследования в качестве дополнительного питания на дом в дополнение к их обычному питанию. Пакеты SF будут распространяться при наборе, то есть во время выписки из больницы и при каждом последующем визите из CNFU в соответствующие группы. Будет обеспечен достаточный запас пакетов для обеспечения 1 и 2 пакетов в день для детей в возрасте 6-11 и 12-24 месяцев соответственно до следующего запланированного наблюдения, которое мы считаем эффективным, основываясь на нашем предыдущем опыте. Состав каждого пакета SF (на основе добавок, обычно доступных в рамках национальной программы дополнительного питания в сельской местности): 1) поджаренный рисовый порошок 20 г; 2) чечевичный порошок поджаренный 10г; 3) патока 5г; и 4) соевое масло 3 г, а общая энергия на пакет составляет ~ 150 ккал (~ 630 кДж) с 11% энергии из белка.

Ингредиенты будут закуплены на местном рынке и приготовлены на кухне HNFU. Медицинские работники отмеряют соответствующие количества в полиэтиленовых пакетах под руководством научного сотрудника (рисовый порошок и порошок чечевицы в одном отделении, а патока и соевое масло в двух отдельных отделениях каждого пакета). Предыдущие испытания показали, что местные упакованные добавки стабильны в течение как минимум двух месяцев. Воспитателям будет предложено предлагать каждый пакет, смешанный с (не более) 30 мл (~ 6 чайных ложек) воды, и приносить остатки пищи и/или пустые пакеты во время каждого последующего визита для проверки соблюдения режима. Братья и сестры индексных детей в возрасте до пяти лет также получат SF (в соответствии с их возрастом, как указано выше) в течение первых трех месяцев (чтобы свести к минимуму совместное использование SF, назначенного субъекту исследования). Матери/опекуны из других лечебных групп получат информацию о том, как подготовить SF в домашних условиях, и им будет предложено давать ее своим детям.

Психосоциальная стимуляция (ПС): программа вмешательства включает в себя стимуляцию детей и консультирование родителей, которые будут проводиться медицинскими работниками женского пола, прошедшими обучение по вопросам психосоциальной стимуляции детей и консультирования родителей, а также по привлечению групп лечащих матерей/опекунов. , как взаимодействовать с детьми и привлекать их к игровым материалам и т. д.

Сбор данных: В начале исследования будет запрашиваться информация о благосостоянии семей, стандарте жилья, структуре семьи и характеристиках родителей. Во время каждого последующего посещения дети будут оцениваться в отношении физического роста (антропометрия), заболеваемости инфекциями, когнитивного развития и поведения. Методы сбора данных и сроки каждой оценки описаны ниже.

Антропометрия: на исходном уровне и при каждом последующем запланированном последующем посещении медицинский работник будет регистрировать вес детей в обнаженном виде, используя цифровые весы (Seca, модель-345) с точностью до 10 г, длину тела с помощью калиброванной доски для измерения длины, а также размеры головы и середины верхней части тела. окружность плеча с точностью до миллиметра (неэластичная липкая лента) и толщину кожной складки трицепса с точностью до 0,2 мм с помощью штангенциркуля Harpenden. Все антропометрические показатели будут взяты дважды; если они различаются, будет выполнено третье измерение, и будет записано среднее значение двух ближайших измерений. Визиты в конце трех и шести месяцев будут проводиться в HNFU, где будут проводиться антропометрические измерения.

Заболеваемость: При каждом последующем осмотре медицинский работник будет записывать заболеваемость ребенка с момента предыдущего визита в предварительно закодированную форму. Диарея будет определяться как три или более водянистых или жидких стула в день. Эпизод будет считаться новым, если между текущим и предыдущим эпизодами пройдет не менее двух дней без диареи. Острая инфекция нижних дыхательных путей/пневмония будет определена, если есть кашель + учащенное дыхание (> 50/мин для группы 6-12 месяцев и> 40/мин для группы старше 12 месяцев). Лихорадка будет отмечена, если мать считает, что у ее ребенка повышена температура, и будет зарегистрирован кашель, если сообщается, что он причиняет ребенку хоть какой-то дискомфорт. Хотя определения несколько субъективны, мы планируем принять эти определения с учетом ограничений полевой ситуации. Дети будут госпитализированы, если у них есть какие-либо серьезные заболевания, требующие стационарного лечения.

Лактулоза: тест на маннитол: тест будет проводиться в случайно выбранной подвыборке из 15 детей из каждой из четырех групп вмешательства (A, B, C и D). Четыре набора рандомизации будут проводиться отдельно (по одному набору для детей, получающих вмешательства A, B, C и D). Будет 100 непрозрачных конвертов с серийным номером для каждой группы вмешательства, а указание на тест с лактулозой: маннитол будет упомянуто внутри конверта в случайном порядке в 15 из 100. В случае, если какая-либо мать откажется, для проведения теста будет предложена ближайшая следующая мать в той же группе. Три мл растворов сахара на кг массы тела (каждый по 3 мл, содержащий 400 мг лактулозы + 100 мг маннитола + до 3 мл воды) будут принимать внутрь утром в день регистрации. Через 30 минут им будет разрешено употреблять обычную еду и грудное молоко. Мешок для сбора мочи будет помещен непосредственно перед тем, как дети употребят тестовую дозу сахара, и вся моча будет собираться в течение следующих 5 часов. Каждый раз, когда ребенок опорожняется, объем мочи будет измеряться и записываться. К каждому образцу будет добавлена ​​одна капля 20% (вес/объем) хлоргексидина глюконата для предотвращения роста бактерий, и приблизительно 3 мл объединенного образца мочи будут храниться при -20°C до проведения анализа. Та же процедура будет выполнена в конце 3 месяцев, когда дети приедут в HNFU для последующего визита. Концентрации лактулозы и маннитола в моче (L:M) будут измеряться в лаборатории клинической биохимии ICDDR,B с использованием автоматизированного ферментного анализа [55, 56]. Для сравнения мы также соберем данные L:M от 20 детей, не страдающих от недоедания (один раз) в том же сообществе.

Критерии оценки:

Основные результаты:

• Скорость наблюдения
• Скорость набора веса
• Мочевая лактулоза: маннитол (соотношение)

Другие результаты:

• Психомоторное развитие и поведение
• Материнская депрессия и самооценка
• Практика воспитания детей матерями/опекунами
• Заболеваемость: эпизоды и процент зарегистрированных случаев диареи, пневмонии, лихорадки, кашля и других заболеваний.
• Изменения длины или роста, окружности головы и средней окружности плеча.
• Смертность, % детей, оставшихся <-3Z баллов по WA