Op de gemeenschap gebaseerde follow-up van ernstig ondervoede kinderen

Ontwerp ontwerpen. Een prospectieve, gerandomiseerde interventiestudie.

Studie site. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in Dhaka, Bangladesh. De kinderen zullen worden gerekruteerd bij ontslag uit het Dhaka-ziekenhuis van ICDDR, B na behandeling van hun acute ziekte, en de vervolgbezoeken zullen worden uitgevoerd bij HNFU of CMFU (zal worden opgericht) in vier PHC of gemeenschapsklinieken van Demra, Gulshan, Sabujbagh en Mirpur thanas van de stad Dhaka. De grondgedachte voor het kiezen van deze vier thana's is dat meer kinderen met ernstige ondervoeding uit deze vier thana's of nabijgelegen gebieden komen (niet-gepubliceerde gegevens; Ahmed et al., ICDDR,B, 2001).

Initieel behandelprotocol in het ziekenhuis. Op de ICDDRB worden ernstig ondervoede kinderen behandeld op de algemene afdeling of op de speciale zorgafdeling van het ziekenhuis van Dhaka, volgens een gestandaardiseerd protocol [50], dat vergelijkbaar is met het protocol dat wordt aanbevolen door de WHO [5]. Implementatie van dit protocol heeft geresulteerd in een 47% verlaging van het sterftecijfer (CFR) onder ernstig ondervoede kinderen [51] en volgens recente observatie was er een verdere verlaging van het sterftecijfer tot 68% (de huidige CFR is 5,4%).

Criteria voor inschrijving. Zodra de kinderen de eerste fase van de behandeling van acute problemen in verband met ernstige ondervoeding hebben voltooid, komen ze in aanmerking voor rekrutering, volgens de volgende inclusiecriteria:

1. Leeftijd 6 - 24 maanden
2. Ofwel seks
3. Ernstig ondervoed [gewicht voor leeftijd (WA) < -3 Z-score]
4. Oplossing van acute ziekten
5. Niet van plan om de huidige woning binnen de komende zes maanden te verlaten (in het kader van follow-up)
6. Geïnformeerde toestemming verleend door de voogd.

Uitsluitingscriteria. Kinderen met een van de volgende klinische problemen of andere beperkingen worden uitgesloten van het onderzoek:

1. Aanhoudende anorexia, koorts, ernstige wasting (WH < -3 Z-score) of oedeem
2. Klinisch duidelijke aangeboren/verworven aandoeningen die de groei kunnen beïnvloeden
3. Andere acute of chronische ziekten die ziekenhuisopname vereisen en/of die de groei beïnvloeden
4. Gebrek aan vast adres (om problemen bij het traceren voor vervolgonderzoeken te voorkomen)
5. Aandoening van de verzorger: kinderen vergezeld van verzorgers die geen tijd kunnen geven voor kinderopvang of niet in staat zijn om stimulatie te geven vanwege een aandoening, b.v. ouderdom, ziekte, lichamelijke of geestelijke handicap.

Randomisatie. Zodra de kinderen aan alle criteria voor deelname aan het onderzoek voldoen en schriftelijke toestemming voor deelname is verleend door hun ouders/voogd, worden de kinderen willekeurig toegewezen aan een van de vijf behandelingspakketten (controle of interventies A, B, C of D). . Vier sets van randomisatie zullen afzonderlijk worden gedaan (één set elk voor de kinderen afkomstig uit vier thanas - Demra, Gulshan, Sabujbagh en Mirpur of respectieve nabijgelegen thanas) volgens door de computer gegenereerde willekeurige getallen met behulp van gepermuteerde blokken met bloklengtes van vijf en tien. De toegewezen behandelingspakketten worden in gesloten ondoorzichtige enveloppen bewaard totdat hetzelfde serienummer wordt toegewezen aan een ingeschreven kind.

Interventie: Op de dag van werving (d.w.z. op de dag van ontslag uit het ICDDR,B ziekenhuis na voltooiing van de behandeling van de acute fase) zal een gezondheidswerker (HW) het kind en de moeder naar hun huis begeleiden voor identificatie van het huis voor eventuele toekomstige huisbezoeken indien nodig, en de volgende dag gaan de HW en een onderzoeksassistent naar huis om de gegevens over de kwaliteit van de stimulatie thuis te verzamelen. Aan het begin van het onderzoek zal aan de moeders/verzorgers worden uitgelegd hoe belangrijk het is om het kind voor klinische/nutritionele follow-up te brengen op de follow-up-eenheid (HNFU of CNFU zoals toegewezen) op gezette tijden (volgens toewijzing). Van alle geplande vervolgbezoeken zullen twee bezoeken, d.w.z. aan het einde van de derde en zesde maand, plaatsvinden bij HNFU en moeders/verzorgers van alle groepen zullen worden geadviseerd om hun kinderen tijdens deze twee bezoeken naar HNFU te brengen. De specifieke onderdelen van behandelpakketten worden in de volgende paragrafen beschreven.

Standaardtherapie: Standaardtherapie omvat groeimonitoring, gezondheidsvoorlichting, suppletie met meerdere micronutriënten en klinische controle. Bovendien zal zelfverwijzing op elk uur en elke dag worden aangemoedigd en vermaakt voor bijkomende ziekten; kinderen met een vermoedelijke ernstige ziekte (bijv. uitdroging, diarree, longontsteking, oor- of keelontsteking, koorts, verlies van eetlust) worden opgenomen in het ziekenhuis, waar een standaardbehandeling wordt gegeven.

Groeimonitoring en -promotie: Tijdens elk vervolgbezoek worden de voedingsstatus en de algemene toestand van de kinderen beoordeeld. Antropometrie omvat gewicht, lengte/lengte, midden bovenarm en hoofdomtrek, en de maten worden op een gestandaardiseerd formulier vastgelegd. De gezondheidswerkers zullen de algehele toestand van het kind, verandering in gewicht en lengte en dieet met de respectieve moeders/verzorgers bespreken.

Gezondheidsvoorlichting van moeders/verzorgers: De belangrijkste onderdelen van het onderwijsproces zijn het verstrekken van informatie, het tonen van voorbeelden, het oefenen en het controleren van het begrip. Tijdens elke follow-up krijgen moeders of verzorgers gestructureerde lessen (eerder gestandaardiseerd) door gezondheidswerkers over de oorzaken en preventie van ondervoeding, het belang van borstvoeding, het bereiden van voedzame, goedkope diëten met lokaal beschikbare voedselproducten, thuismanagement van diarree, herkenning van verwijzingsteken/symptomen van veel voorkomende ziekten, zoals longontsteking, en wanneer hulp te zoeken, gebruik van veilig water en hygiënische praktijken, en advies over geboortespreiding.

Suppletie van micronutriënten. Bij werving en bij elk vervolgbezoek tijdens de eerste drie maanden van het onderzoek zullen multivitaminedruppels, foliumzuur (in ijzertablet) en zink (standaardpraktijk van ICDDR,B) worden verstrekt voor orale toediening. IJzer wordt gegeven in de weken 2-12 in een dosis van 3 mg elementair ijzer/kg/dag. Zorgverleners zullen worden gevraagd om eventuele overgebleven micronutriënten/medicijnen terug te brengen bij elk vervolgbezoek om de naleving te controleren.

Andere diensten: Andere onderdelen van het behandelingspakket die aan kinderen in alle studiegroepen worden aangeboden, zijn: immunisatie volgens de richtlijnen van het uitgebreide programma voor immunisatie, ontworming van kinderen >1 jaar als een dergelijke behandeling niet is gegeven in de laatste zes maanden, en advisering van ouders over geboortespreiding en voorbehoedsmiddelen, die gratis aan de moeders zullen worden verstrekt. Als een kind na zes maanden nog steeds een WH < 90% (<-1 Z-score) heeft, wordt hij/zij uitgenodigd om door te gaan met het volgen van de voedingskliniek (reguliere servicecomponent) van ICDDR,B.

Follow-up in de gemeenschapsklinieken: Beschikbare gegevens van 2001 toonden aan dat een groot deel (~ 70%) van ernstig ondervoede kinderen onder de 5 afkomstig was uit vier thanas (Demra, Gulshan, Sabujbagh en Mirpur) of nabijgelegen gebieden van de stad Dhaka . Bij elk van deze thanas zal één CNFU worden gevestigd binnen een reeds functionerende PHC- of NGO-kliniek. Eén gezondheidswerker die voor het onderzoek is gecontracteerd, zal de CNFU's uitvoeren op bepaalde tijden en dagen van de week.

Verstrekking van aanvullende voeding (SF): Kinderen die zijn toegewezen aan behandelingsgroepen B en D zullen bovendien de SF-pakketten ontvangen voor de eerste drie maanden van het onderzoek als aanvullende voeding om mee naar huis te nemen naast hun gebruikelijke maaltijden. De SF-pakketten zullen worden uitgedeeld bij rekrutering, d.w.z. op het moment van ontslag uit het ziekenhuis en bij elk vervolgbezoek van de CNFU aan de respectieve groepen. Er zullen voldoende pakketten worden verstrekt om 1 en 2 pakketten per dag te garanderen voor respectievelijk 6-11 en 12-24 maanden oude kinderen tot de volgende geplande follow-up, waarvan we denken dat deze effectief zal zijn op basis van onze eerdere ervaring. De samenstelling van elk pakket van de SF is (gebaseerd op supplementen die algemeen verkrijgbaar zijn via een nationaal aanvullend voedingsprogramma in plattelandsgebieden): 1) geroosterd rijstpoeder 20 g; 2) geroosterd linzenpoeder 10g; 3) melasse 5g; en 4) sojabonenolie 3 g, en de totale energie per pakket is ~ 150 kcal (~ 630 k joule) met 11% energie uit eiwit.

De ingrediënten worden op de lokale markt gekocht en bereid in de HNFU-keuken. De gezondheidswerkers zullen onder begeleiding van een onderzoeksassistent de juiste hoeveelheden afmeten in polytheenverpakkingen (rijstpoeder en linzenpoeder in één compartiment, en melasse en sojaolie in twee afzonderlijke compartimenten van elk pakket). Uit eerdere testen bleek dat de lokaal verpakte supplementen minimaal twee maanden houdbaar zijn. Mantelzorgers zal worden gevraagd om elk pakket gemengd met (niet meer dan) 30 ml (~ 6 theelepels) water aan te bieden en eventuele voedselresten en/of lege pakketten terug te brengen op het moment van elk vervolgbezoek om de naleving te controleren. Kinderen jonger dan vijf jaar van de indexkinderen ontvangen ook de SF (volgens hun leeftijd, zoals hierboven vermeld) gedurende de eerste drie maanden (om het delen van SF toegewezen aan de proefpersoon tot een minimum te beperken). Moeders/verzorgers van andere behandelgroepen krijgen voorlichting over hoe ze de SF thuis kunnen bereiden en worden aangemoedigd om het aan hun kinderen te geven.

Psychosociale stimulatie (PS): Het interventieprogramma bestaat uit stimulatie van het kind en ouderlijke counseling, die zullen worden uitgevoerd door vrouwelijke gezondheidswerkers die getraind zijn in het geven van psychosociale stimulatie aan de kinderen en ouderlijke counseling, hoe de groepen aanwezige moeders/verzorgers kunnen worden aangetrokken , hoe om te gaan met de kinderen en ze naar het speelmateriaal te lokken, enz.

Gegevensverzameling: Aan het begin van het onderzoek zal informatie worden gezocht over het vermogen van de gezinnen, de woonstandaard, de gezinsstructuur en de ouderlijke kenmerken. Bij elk vervolgbezoek worden de kinderen beoordeeld op lichamelijke groei (antropometrie), morbiditeit door infecties en cognitieve ontwikkeling en gedrag. De gegevensverzamelingsmethoden en timing van elke beoordeling worden hieronder beschreven.

Antropometrie: Bij baseline en elk daaropvolgend gepland vervolgbezoek zal de gezondheidswerker het naakte gewicht van de kinderen registreren, met behulp van een digitale weegschaal (Seca, model-345) met een precisie van 10 g, de lengte met behulp van een gekalibreerde lengteplaat en het hoofd en het midden van het bovenlichaam. armomtrek tot op de dichtstbijzijnde mm (niet-rekbare inbrengtape), en triceps huidplooidikte door Harpenden-remklauwen tot op 0,2 mm nauwkeurig. Alle antropometrie wordt twee keer afgenomen; als ze variëren, wordt een derde meting uitgevoerd en wordt het gemiddelde van de dichtstbijzijnde twee metingen geregistreerd. De bezoeken aan het einde van drie en zes maanden worden gehouden bij HNFU en de antropometrische meting wordt daar uitgevoerd.

Morbiditeit: Bij elke follow-up registreert de gezondheidswerker de morbiditeit van het kind sinds het vorige bezoek op een vooraf gecodeerd formulier. Diarree wordt gedefinieerd als het passeren van drie of meer waterige of vloeibare ontlasting per dag. Een episode wordt als nieuw beschouwd als er ten minste twee diarreevrije dagen tussen de huidige en de vorige episoden liggen. Acute onderste luchtweginfectie/pneumonie wordt gedefinieerd als er sprake is van hoesten + snelle ademhaling (> 50/min voor groep van 6-12 maanden en > 40/min voor groep ouder dan 12 maanden). Koorts zal worden opgemerkt als de moeder denkt dat de temperatuur van haar kind verhoogd is, en hoesten zal worden geregistreerd als wordt gemeld dat het op zijn minst enig ongemak voor het kind veroorzaakt. Hoewel de definities enigszins subjectief zijn, zijn we van plan deze definities te accepteren, rekening houdend met de beperkingen van de veldsituatie. Kinderen worden in het ziekenhuis opgenomen als ze een ernstige ziekte hebben die behandeling in het ziekenhuis vereist.

Lactulose:Mannitol-test: De test wordt uitgevoerd in een willekeurig geselecteerde substeekproef van 15 kinderen uit elk van de vier interventiegroepen (A, B, C en D). Vier sets van randomisatie zullen afzonderlijk worden gedaan (één set voor elk van de kinderen die interventies A, B, C en D krijgen). Er zullen 100 ondoorzichtige enveloppen zijn met een serienummer voor elke interventiegroep en de vermelding van de Lactulose:Mannitol-test wordt willekeurig in de envelop vermeld in 15 van de 100. Als een moeder weigert, wordt de onmiddellijk volgende moeder in dezelfde groep gevraagd voor de test. Drie ml suikeroplossingen per kg lichaamsgewicht (elk 3 ml met 400 mg Lactulose + 100 mg Mannitol + maximaal 3 ml water) worden ingenomen in de ochtend van de dag van inschrijving. Na 30 minuten mogen ze hun gebruikelijke maaltijd en moedermelk consumeren. Vlak voordat de kinderen de testdosis suikers consumeren, wordt een urine-opvangzak geplaatst en wordt alle urine opgevangen voor de volgende 5 uur. Elke keer dat het kind plast, wordt het urinevolume gemeten en geregistreerd. Aan elk monster wordt één druppel 20% (wt/vol) chloorhexidinegluconaat toegevoegd om bacteriegroei te voorkomen, en ongeveer 3 ml van het gepoolde urinemonster wordt tot analyse bij -20°C bewaard. Dezelfde procedure wordt uitgevoerd aan het einde van de 3 maanden wanneer de kinderen naar HNFU komen voor hun vervolgbezoek. Lactulose- en mannitolconcentraties (L:M) in de urine zullen worden gemeten in het Clinical Biochemistry Lab van ICDDR,B met behulp van een geautomatiseerde enzymassay [55, 56]. Ter vergelijking zullen we ook L:M-gegevens verzamelen van 20 niet-ondervoede kinderen (eenmalig) in dezelfde gemeenschap.

Uitkomstmaten:

Belangrijkste resultaten:

• Percentage follow-up
• Snelheid van gewichtstoename
• Lactulose in de urine: mannitol (verhouding)

Andere uitkomsten:

• Psychomotorische ontwikkeling en gedrag
• Maternale depressie en zelfrespect
• Opvoedingspraktijken van moeders/verzorgers
• Morbiditeit: episodes en percentage van de tijd gemeld met diarree, longontsteking, koorts, hoest en andere ziekten
• Veranderingen in lengte of hoogte, hoofdomtrek en middelomtrek van de bovenarm
• Sterftecijfer, % overgebleven kinderen <-3Z score voor WA