Yhteisöpohjainen vakavasti aliravittujen lasten seuranta

Opintojen suunnittelu. Prospektiivinen, satunnaistettu interventiokoe.

Opiskelusivusto. Tutkimus tehdään Dhakassa, Bangladeshissa. Lapset rekrytoidaan kotiutettuaan ICDDR,B:n Dhakan sairaalasta akuuttien sairauksien hoidon jälkeen, ja seurantakäynnit suoritetaan HNFU:ssa tai CMFU:ssa (perustetaan) neljässä PHC- tai yhteisöklinikalla Demrassa, Gulshanissa, Dhakan kaupungin Sabujbagh ja Mirpur thanas. Syynä näiden neljän thanan valinnalle on se, että suurempi osa lapsista, joilla on vakava aliravitsemus, tulee näistä neljästä thanasta tai lähialueilta (julkaisematon tieto; Ahmed et al., ICDDR, B, 2001).

Ensimmäinen sairaalapohjainen hoitoprotokolla. ICDDRB:ssä vakavasti aliravittuja lapsia hoidetaan joko yleisosastolla tai Dhakan sairaalan erikoishoitoyksikössä standardoidun protokollan [50] mukaisesti, joka on samanlainen kuin WHO:n suosittelema [5]. Tämän pöytäkirjan täytäntöönpano on johtanut 47 prosentin laskuun vakavasti aliravittujen lasten tapauskuolleisuusasteessa [51], ja viimeaikaisten havaintojen mukaan tapauskuolleisuusaste laski edelleen 68 prosenttiin (nykyinen CFR on 5,4 %).

Ilmoittautumiskriteerit. Kun lapset ovat saaneet päätökseen vakavaan aliravitsemukseen liittyvien akuuttien ongelmien hallinnan alkuvaiheen, heitä harkitaan rekrytointia seuraavien mukaanottokriteerien mukaisesti:

1. Ikä 6-24 kuukautta
2. Joko seksiä
3. Vaikeasti aliravittu [paino iän mukaan (WA) < -3 Z-pisteet]
4. Akuuttien sairauksien ratkaisu
5. Ei aio lähteä nykyisestä asunnosta seuraavan kuuden kuukauden aikana (seurantaa varten)
6. Edunvalvojalta saatu tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteerit. Lapset, joilla on jokin seuraavista kliinisistä ongelmista tai muista rajoituksista, suljetaan pois tutkimuksesta:

1. Jatkuva anoreksia, kuume, vakava uupumus (WH < -3 Z-pisteet) tai turvotus
2. Kliinisesti ilmeiset synnynnäiset/hankitut häiriöt, jotka voivat vaikuttaa kasvuun
3. Muut akuutit tai krooniset sairaudet, jotka vaativat sairaalahoitoa ja/tai vaikuttavat kasvuun
4. Kiinteän osoitteen puute (jäljitysvaikeuksien välttämiseksi seurantatutkimuksia varten)
5. Omaishoitajan tila: lapset, joiden seurassa on omaishoitaja, jotka eivät pysty antamaan aikaa lastenhoitoon tai jotka eivät pysty antamaan stimulaatiota minkään tilan vuoksi, esim. vanhuus, sairaus, fyysinen tai henkinen vamma.

Satunnaistaminen. Kun lapset täyttävät kaikki tutkimukseen osallistumisen kriteerit ja heidän vanhempansa/huoltajansa ovat antaneet kirjallisen suostumuksen osallistumiseen, lapset jaetaan satunnaisesti johonkin viidestä hoitopaketista (kontrolli tai interventiot A, B, C tai D). . Neljä satunnaistussarjaa tehdään erikseen (yksi sarja lapsille, jotka tulevat neljästä thanasta – Demrasta, Gulshanista, Sabujbaghista ja Mirpurista tai vastaavista lähistöllä olevista thanasta) tietokoneella luotujen satunnaislukujen mukaan käyttäen permutoituja lohkoja, joiden lohkon pituus on viisi ja kymmenen. Määrättyjä hoitopaketteja säilytetään suljetuissa läpinäkymättömissä kirjekuorissa, kunnes sama sarjanumero on annettu koulutukseen merkitylle lapselle.

Interventio: Rekrytointipäivänä (eli ICDDR,B:n sairaalasta kotiutuspäivänä akuutin vaiheen hoidon päätyttyä) terveydenhuollon työntekijä (HW) seuraa lasta ja äitiä kotiinsa kodin tunnistamiseksi. tarvittaessa tulevat kotikäynnit ja seuraavana päivänä HW ja tutkimusassistentti lähtevät kotiin keräämään tietoa kotistimulaation laadusta. Tutkimuksen alussa äideille/hoitajille selitetään, kuinka tärkeää on tuoda lapsi kliiniseen/ravitsemusseurantaan seurantayksikössä (HNFU tai CNFU määräyksen mukaan) määrätyin väliajoin (tehtävän mukaan) ilmoittautumisen jälkeen. Kaikista suunnitelluista seurantakäynneistä kaksi käyntiä eli kolmannen ja kuudennen kuukauden lopussa tehdään HNFU:ssa ja kaikkien ryhmien äitejä/hoitajia kehotetaan tuomaan lapsensa HNFU:lle näiden kahden käynnin aikana. Hoitopakettien erityiskomponentit kuvataan seuraavissa osioissa.

Vakiohoito: Vakiohoito sisältää kasvun seurannan, terveyskasvatusta, useiden hivenravinteiden täydennyksen ja kliinisen tarkastuksen. Lisäksi rohkaistaan ​​ja viihdytetään itseään hakeutuvia sairauksia milloin tahansa ja milloin tahansa. lapset, joilla epäillään vakavaa sairautta (esim. kuivuva ripuli, keuhkokuume, korva- tai kurkkutulehdus, kuume, ruokahaluttomuus) viedään sairaalaan, jossa tarjotaan normaalia hoitoa.

Kasvun seuranta ja edistäminen: Jokaisella seurantakäynnillä arvioidaan lasten ravitsemustila ja yleinen kunto. Antropometriset tiedot sisältävät painon, pituuden/pituuden, olkavarren keskiosan ja pään ympärysmitan, ja mitat kirjataan vakiolomakkeelle. Terveydenhuollon työntekijät keskustelevat lapsen yleiskunnosta, painon ja pituuden muutoksista sekä ruokavaliosta äitien/hoitajan kanssa.

Äitien/hoitajien terveyskasvatus: Koulutusprosessin tärkeimmät osat ovat tiedottaminen, esimerkkien näyttäminen, harjoittelu ja ymmärryksen tarkistaminen. Jokaisen seurannan aikana äideille tai omaishoitajille annetaan strukturoituja (aiemmin standardoituja) oppitunteja terveydenhuollon työntekijältä aliravitsemuksen syistä ja ehkäisystä, imetyksen tärkeydestä, ravitsevien edullisien ruokavalioiden laatimisesta paikallisesti saatavilla olevista elintarvikkeista, kodinhoidosta. ripuli, yleisten sairauksien, kuten keuhkokuumeen, lähetemerkin/oireiden tunnistaminen ja avun hakeminen, turvallisen veden käyttö ja hygieniakäytännöt sekä neuvonta synnytysvälin suhteen.

Mikroravinteiden täydennys. Rekrytoinnin yhteydessä ja jokaisella seurantakäynnillä tutkimuksen kolmen ensimmäisen kuukauden aikana annetaan suun kautta multivitamiinitipat, foolihappoa (rautatabletissa) ja sinkkiä (ICDDR,B:n vakiokäytäntö). Rautaa annetaan viikkojen 2-12 aikana annoksella 3 mg alkuainerautaa/kg/d. Hoitajia pyydetään tuomaan takaisin mahdolliset jäljellä olevat hivenravinteet/lääkkeet jokaisen seurantakäynnin yhteydessä vaatimustenmukaisuuden tarkistamiseksi.

Muut palvelut: Muita hoitopaketin osia, joita tarjotaan lapsille kaikissa tutkimusryhmissä, ovat: rokotus laajennetun rokotusohjelman mukaisesti, yli 1-vuotiaiden lasten madotus, jos tällaista hoitoa ei ole annettu viimeisen kuuden aikana kuukautta sekä vanhempien neuvonta synnytysvälin ja ehkäisyvälineiden suhteen, joka tarjotaan äideille maksutta. Jos jollakin lapsella on vielä kuuden kuukauden kuluttua WH < 90 % (<-1 Z), hänet kutsutaan jatkamaan ICDDR,B:n ravitsemusseurantaklinikalla (säännöllinen palvelukomponentti).

Seuranta paikkakunnallisilla klinikoilla: Saatavilla olevat tiedot vuodelta 2001 osoittivat, että hyvä osa (~ 70 %) alle 5-vuotiaista vakavasti aliravituista lapsista oli peräisin neljästä thanasta (Demra, Gulshan, Sabujbagh ja Mirpur) tai lähialueilta Dhakassa. . Yksi CNFU perustetaan kuhunkin jo toimivaan PHC- tai kansalaisjärjestöklinikkaan. Yksi tutkimukseen palkattu terveydenhuollon työntekijä suorittaa CNFU:t tiettyinä aikoina ja viikonpäivinä.

Lisäravinto (SF): Hoitoryhmiin B ja D kuuluvat lapset saavat lisäksi SF-paketit tutkimuksen ensimmäisten kolmen kuukauden aikana kotiin vietävänä lisäravinteena tavanomaisten aterioidensa lisäksi. SF-paketit jaetaan rekrytoinnin yhteydessä eli sairaalasta kotiuttamisen yhteydessä ja jokaisella CNFU:n seurantakäynnillä vastaaville ryhmille. Paketteja tarjotaan riittävästi, jotta 6-11 ja 12-24 kuukauden ikäisille lapsille 1 ja 2 pakettia/päivä seuraavaan suunniteltuun seurantaan asti, jonka katsomme aikaisemman kokemuksemme perusteella tehokkaaksi. Jokaisen SF:n pakkauksen koostumus on (perustuu maaseudulla yleisesti kansallisen lisäruokintaohjelman kautta saataviin lisäravinteisiin): 1) paahdettua riisijauhetta 20g; 2) paahdettua linssijauhetta 10g; 3) melassi 5 g; ja 4) soijapapuöljyä 3 g, ja kokonaisenergia pakettia kohti on ~ 150 kcal (~ 630 k joulea), 11 % energiasta proteiinista.

Ainekset ostetaan paikalliselta torilta ja valmistetaan HNFU-keittiössä. Terveydenhuollon työntekijät mittaavat sopivat määrät polyeteenipakkauksiin tutkimusapulaisen ohjauksessa (riisijauhe ja linssijauhe yhdessä lokerossa sekä melassi ja soijaöljy kahdessa erillisessä osastossa). Aiemmat testit paljastivat, että paikallisesti pakatut lisäravinteet ovat stabiileja vähintään kaksi kuukautta. Hoitajia pyydetään tarjoamaan jokainen pakkaus, johon on sekoitettu (enintään) 30 ml (~ 6 teelusikallista) vettä, ja tuomaan takaisin mahdolliset ruokajäämät ja/tai tyhjät paketit jokaisen seurantakäynnin yhteydessä vaatimustenmukaisuuden tarkistamiseksi. Indeksilasten alle viisivuotiaat sisarukset saavat myös SF:n (iän mukaan, kuten edellä mainittiin) ensimmäiseltä kolmelta kuukaudelta (jotta tutkittavalle määrätyn SF:n jakaminen minimoidaan). Muiden hoitoryhmien äidit/hoitajat saavat koulutusta SF:n valmistelemisesta kotona ja heitä rohkaistaan ​​antamaan sitä lapsilleen.

Psykososiaalinen stimulaatio (PS): Interventio-ohjelma koostuu lasten stimulaatiosta ja vanhempien neuvonnasta, joita johtavat naispuoliset terveydenhuollon työntekijät, jotka on koulutettu antamaan lapsille psykososiaalista stimulaatiota ja vanhempien neuvontaa, kuinka houkutella hoitoon osallistuvia äitejä/hoitajia. , miten olla vuorovaikutuksessa lasten kanssa ja houkutella heitä leikkimateriaaliin jne.

Tiedonkeruu: Tutkimuksen alussa haetaan tietoa perheiden varallisuudesta, asumisen tasosta, perherakenteesta ja vanhempien ominaisuuksista. Jokaisen seurantakäynnin yhteydessä arvioidaan lasten fyysinen kasvu (antropometria), infektiosairaus sekä kognitiivinen kehitys ja käyttäytyminen. Tiedonkeruumenetelmät ja kunkin arvioinnin ajoitus kuvataan alla.

Antropometria: Lähtötilanteessa ja jokaisella seuraavalla määrätyllä seurantakäynnillä terveydenhuollon työntekijä kirjaa lasten alastonpainon käyttämällä digitaalista vaakaa (Seca, malli-345) 10 g:n tarkkuudella, pituuden käyttämällä kalibroitua pituustaulua sekä pään ja yläosan keskiosan. käsivarren ympärysmitta lähimpään mm:n tarkkuudella (joustamaton lisäteippi) ja tricepsin ihopoimun paksuus Harpenden-satulalla 0,2 mm:n tarkkuudella. Kaikki antropometriset tiedot otetaan kahdesti; jos ne vaihtelevat, tehdään kolmas mittaus ja kahden lähimmän mittauksen keskiarvo kirjataan. Kolmen ja kuuden kuukauden lopun vierailut pidetään HNFU:ssa ja antropometrinen mittaus tehdään siellä.

Sairastuvuus: Terveydenhuollon työntekijä kirjaa jokaisella seurannalla ennalta koodatulle lomakkeelle lapsen sairastuvuuden edellisen käynnin jälkeen. Ripuli määritellään kolmen tai useamman vetisen tai nestemäisen ulosteen kulkua päivässä. Jakso katsotaan uudeksi, jos nykyisen ja edellisen jakson välissä on vähintään kaksi ripulitonta päivää. Akuutti alempien hengitysteiden tulehdus/keuhkokuume määritellään, jos on yskää + nopea hengitystiheys (> 50/min 6-12 kuukauden ryhmässä ja > 40/min yli 12 kuukauden ryhmässä). Kuume kirjataan, jos äiti uskoo, että hänen lapsensa lämpötila on kohonnut, ja yskä rekisteröidään, jos sen ilmoitetaan aiheuttavan lapselle ainakin jonkin verran epämukavuutta. Vaikka määritelmät ovat jokseenkin subjektiivisia, aiomme hyväksyä nämä määritelmät ottaen huomioon kenttätilanteen rajoitteet. Lapset otetaan sairaalaan, jos heillä on jokin vakava sairaus, joka vaatii sairaalahoitoa.

Laktuloosi:mannitolitesti: Testi tehdään satunnaisesti valitulla alaotoksella, jossa on 15 lasta kustakin neljästä interventioryhmästä (A, B, C ja D). Neljä satunnaistussarjaa tehdään erikseen (yksi sarja kullekin lapsille, jotka saavat interventioita A, B, C ja D). Jokaiselle interventioryhmälle tulee 100 läpinäkymätöntä kirjekuorta, joissa on sarjanumero ja merkintä laktuloosi:mannitolitestistä, jotka mainitaan satunnaisesti 15:ssä 100:sta. Jos joku äiti kieltäytyy, saman ryhmän välitöntä seuraavaa äitiä pyydetään testiin. Kolme ml sokeriliuosta ruumiinpainokiloa kohden (jokainen 3 ml sisältää 400 mg laktuloosia + 100 mg mannitolia + enintään 3 ml vettä) nautitaan ilmoittautumispäivän aamuna. 30 minuutin kuluttua heidän annetaan syödä tavallista ateriaansa ja rintamaitoa. Virtsankeräyspussi asetetaan juuri ennen kuin lapset nauttivat sokeritestiannoksen ja kaikki virtsa kerätään seuraavan 5 tunnin ajan. Joka kerta kun lapsi virtsaa, virtsan määrä mitataan ja kirjataan. Yksi tippa 20 % (paino/tilavuus) klooriheksidiiniglukonaattia lisätään jokaiseen näytteeseen bakteerien kasvun estämiseksi, ja noin 3 ml yhdistettyä virtsanäytettä säilytetään -20 °C:ssa analyysiin asti. Sama toimenpide tehdään sen 3 kuukauden lopussa, jolloin lapset tulevat HNFU:lle seurantakäynnilleen. Virtsan laktuloosin ja mannitolin (L:M) pitoisuudet mitataan ICDDR,B:n kliinisen biokemian laboratoriossa käyttämällä automaattista entsyymimääritystä [55, 56]. Vertailun vuoksi keräämme myös L:M-dataa 20 aliravitsemmalta lapselta (kerran) samassa yhteisössä.

Tulostoimenpiteet:

Päätulokset:

• Seurantanopeus
• Painonnousunopeus
• Virtsan laktuloosi: Mannitoli (suhde)

Muut tulokset:

• Psykomotorinen kehitys ja käyttäytyminen
• Äidin masennus ja itsetunto
• Äitien/huoltajien lastenkasvatuskäytännöt
• Sairaudet: ripulin, keuhkokuumeen, kuumeen, yskän ja muiden sairauksien yhteydessä raportoidut jaksot ja prosenttiosuus ajasta
• Muutokset pituudessa tai korkeudessa, pään ympärysmitassa ja olkavarren keskiosan ympärysmitassa
• Kuolleisuus, % lapsista jäljellä <-3Z pisteet WA