四肢の外傷で救急外来（ED）を受診した小児の疼痛を制御するための複合鎮痛法

救急科（ED）を受診する小児の主な症状の一つが痛みであるにもかかわらず、救急科（ED）における小児の痛みは十分に管理されていない（Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002）。 文献は、一般の小児集団において鎮痛剤の提供が最適ではないことを繰り返し実証している。 Friedland & Kulick (1994) は、痛みを伴うと思われる急性骨折を患った 99 人の小児の医療記録を調査し、鎮痛剤を投与されたのは 53% のみであることを発見しました。 サウソールら。 (1993) は、集中治療を受けている子供たちに行われた 181 件の侵襲的処置のうち、追加の鎮痛または鎮静を受けたのは 50 件 (28%) のみであり、これらの処置のうち 36 件で子供は顔をしかめたり泣いたりしたことを示しました (Maurice et al., 2002)。 救急科（ED）の看護師や医師による疼痛管理の実践は不十分です。 Selbst & Clark (1990) は、ED で痛みを伴う状態を呈する子供 (< 19 歳) は成人よりも鎮痛剤を投与される可能性がはるかに低いと指摘しました (p = 0.001)。 さらに、小児は成人よりも退院時に鎮痛剤を投与される可能性が低かった(p < .001)。 著者らは、小児科医や救急医は痛みのある子供に鎮痛剤を使用することに消極的であり、急性疼痛の管理について追加の教育が必要であると述べて結論づけた。 最近、ブラウンら。 (2003) 骨折の診断を受けて救急外来を受診した成人と小児の比較チャートレビューでも同様の結果を得た。 その結果によると、子供たちは鎮痛剤、特にオピオイドを投与される可能性が最も低かった。 成人と比較して、オピオイドを投与された小児（15 歳未満）の割合（54%）は低かった（p < .001）。

さらに、PAMPER 研究の結果 (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) では、骨折、重度の捻挫、火傷、急性腹症、または急性腹症のいずれかで救急外来を受診した 150 人の子供について、深い裂傷では、これらの診断は中程度から重度の痛みを引き起こすことが知られているにもかかわらず（10人中4人以上）、看護師と医師はこれらの子供たちの58％（150人中87人）にのみ痛みを記録しました。 単純な骨折で救急外来を受診した小児の治療も不十分に管理されている。 同じ研究の結果によると、単純骨折で救急外来を受診した小児28人中、鎮痛剤を投与されたのは4人（14％）のみであった。

救急外来を受診している小児の四肢損傷の痛みを軽減するために、いくつかの薬剤の有効性が確認されています。 これらの研究の結果は、イブプロフェンが痛みを軽減するのに効果的であることを示しています。 しかし、これらの研究のほとんどはサンプルサイズが小さく、結果を一般化する力に影響を及ぼしました (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002)。 Clarkらによって行われたRCTのみが行われています。 (2007) 筋骨格系外傷後の子供の痛みを軽減するには、投与後 60 分でアセトアミノフェン 15 mg/kg) とコデイン (1 mg/kg) 単独よりもイブプロフェン (10 mg/kg) の方が効果的であることを実証しました。 。 この試験では、1 グループあたり 100 人の患者からなる 18 歳未満の合計 300 人の患者のサンプルが行われました。 それにもかかわらず、イブプロフェンを投与された小児グループのうち、痛みが十分に管理されていると考えていたのはわずか 52% でした。 一方、コデインはプロドラッグであり、鎮痛成分であるモルヒネを放出するには CYP 450 の補酵素 2D6 が必要であることを認識していることを明記することが重要です。 白人人口の 12% 近くはこの補酵素を持たないため、コデインは彼らの痛みを軽減するのに効果的ではありません (Williams et al., 2002)。 それにもかかわらず、四肢の外傷に対してオピオイドを処方することは当院の救急医の業務の一部ではないため、薬剤の組み合わせが痛みの強さを軽減するのに役立つことを証明する証拠に基づいたデータが必要でした。 さらに、この研究はオピオイドを示唆する鎮痛薬の組み合わせを使用して当救急病院で初めて行われたものであるため、コデインなどのより弱くて安全なオピオイドから始める必要がありました。

Kennedy (2004) と Mehlisc (2002) は、筋骨格系外傷によって生じた子供の痛みをより効果的に軽減するために、鎮痛薬 (オピオイドと非ステロイド性炎症薬 - NSAID) の組み合わせの使用を提案しています。 彼らの理論的根拠は、NSAID が末梢で痛みの衝動をブロックして浮腫を軽減する可能性と、オピオイドが中枢神経系のレベルで痛みをブロックする可能性に基づいています。 最後に、四肢の外傷によって生じる痛みを軽減する鎮痛薬の組み合わせの有効性を検証した研究はほとんどありません。 文献を徹底的にレビューした結果、救急外来に相談している小児の筋骨格系の痛みを軽減するために、コデインとイブプロフェンの併用とイブプロフェン単独の有効性を比較した研究は見つかりませんでした。

デザイン: コデイン + イブプロフェンを投与する実験グループとイブプロフェン + プラセボを投与する対照グループによるランダム化対照試験 (二重盲検)。 単一サイト研究。

器具：痛みはVerbal Analogue Scale（VAS）で測定されます。 VAS は、0 mm (痛みがない) から 100 mm (経験した最悪の痛み) までのスライディング スケールです。 VAS は小児を対象としたいくつかの臨床試験で使用され、6 歳以上の小児に有効であると考えられています (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. .、1993）。

チェックリストは、オピオイドの投与後に経験される可能性のある一般的な副作用の発生率を評価するために使用されます。

サンプル: 手足を負傷して救急外来を訪れた 200 人の子供からなる無作為化サンプル。

サンプル サイズの計算: サンプル サイズは、有意な臨床値を得るために必要な VAS 上の最小差に従って推定されました。 標準偏差が 25 mm である 15 mm の差は、臨床的に有意であると考えられます (Clark et al., 2007)。 2 つのグループと 4 つの異なる測定時間があるため、アルファ 0,01 (両側) を選択しました。 実験グループと対照グループの両方の 67 人の子供からなるサンプルは、各グループ間の 15 mm の違いを 80% の検出力で検出するのに十分であると考えられました。 最終的なサンプルサイズは、減少率 40% を考慮して、1 グループあたり 100 人の子供になります。 Ste-Justine の ED は年間 5000 件近くの四肢外傷を扱っているため、昼夜勤務および平日のみで 12 か月間で 200 人の患者を採用できると見積もるのが妥当です。

対象基準: 1) 6 歳から 18 歳、2) 痛みの強さ > 30 mm、3) フランス語または英語を理解、読み、および/または話す、4) 過去 24 時間以内の怪我、5) 重大な角形成のない四肢の外傷 ( < 30 度)。

除外基準: 1) オピオイド、イブプロフェン、食品着色料に対するアレルギー、2) 喘息を患っている子供、3) 重篤な状態にある子供、4) 社会的および身体的虐待のケース、5) 認知障害のある子供 (自閉症)、6)複数の外傷を負っている子供、7) 慢性的な痛みに苦しんでいる子供、8) 過去 6 時間以内に鎮痛剤を受けた子供。

設定：Ste.のED。 モントリオールのジャスティン大学ヘルスセンター。

介入と二重盲検法: ランダム化配列は、研究とは独立して薬剤師が管理するコンピューター プログラムによって生成されます。 実験グループに割り当てられた子供たちは、コデインのシロップとイブプロフェンのチュアブル錠を受け取ります。 対照群の子供たちは、プラセボを含むシロップとイブプロフェンのチュアブル錠を受け取ります。 痛みは、トリアージ（薬物投与前）-T1、投与後60分-T2、90分-T3、および120分-T4で測定されます。 副作用と飽和度を含むバイタルサインは、研究の各測定時間に研究看護師によって測定されます。 安全のため、薬物投与後に子供が重度の鎮静、呼吸抑制、吐き気/嘔吐を示した場合には、標準化されたプロトコルが作成されます。

データ収集とサンプルの代表性: このプロジェクトに関連する研究看護師は、平日の 12 時から 20 時までデータを収集しますが、月に 1 回の週末に同じ時間帯にデータを収集する可能性があります。 ED の 10 時以降に来院した小児は研究の対象となります。 募集された各参加者はログシート（スクリーニングログ）に登録され、必要な情報がすべて登録され、患者には機密目的のコードが与えられます。 また、参加を拒否された患者様や、データ収集に割り当てられた時間外に来院された患者様は、別のログ（ログRMO-拒否、欠席、その他）に登録され、そこにカルテ番号、患者名、性別、年齢、来院日、診察の理由、患者が拒否または受診しなかった理由。

統計分析: 各グループの社会人口学的変数に関する記述統計が表示されます。 反復測定による共変モデルを使用して、グループ間および研究期間にわたる痛みの強度の変動を検証します。 このモデルには、時間変数 (T-1 ～ T-4)、グループ変数 (実験および対照)、トリアージ時の初期疼痛強度 (T-1)、親の存在、および非薬理学的方法の使用が含まれます。 比較はアルファ 0,01 で行われます。 グループ間の副作用の発生率は、カイ二乗検定を使用して比較されます。 最後に、治療意図分析は、投薬を受け、その後研究をやめた無作為化された参加者に対して実行されます。

目標の達成度を測定するために、次の結果が使用されます。

主な結果：60分（T-2）および90分における痛みの強度。 トリアージ時の痛みの強さ（T-1）と比較した薬物投与後の（T-3）。

副次的転帰：60分、90分、120分後の副作用の発生率。 (T-4) 薬物投与後。