Analgésie combinée pour contrôler la douleur chez les enfants vus aux urgences pour un traumatisme d'un membre

La douleur des enfants aux urgences (SU) est mal prise en charge même si la douleur est l'un des principaux symptômes des enfants consultant aux urgences (Alexander et al., 2003 ; O'Donnell et al., 2002). La littérature a démontré à plusieurs reprises que la fourniture d'analgésie n'est pas optimale dans la population pédiatrique en général. Friedland & Kulick (1994) ont examiné les dossiers médicaux de 99 enfants souffrant de fractures aiguës supposées douloureuses et ont constaté que seulement 53 % recevaient une analgésie. Southall et al. (1993) ont montré que sur 181 actes invasifs pratiqués sur des enfants en réanimation, seuls 50 (28 %) recevaient une analgésie complémentaire ou une sédation et lors de 36 de ces actes l'enfant grimaçait ou pleurait (In Maurice et al., 2002). Les pratiques de gestion de la douleur par les infirmières et les médecins du service des urgences (SU) sont médiocres. Selbst & Clark (1990) ont noté que les enfants (< 19 ans) présentant des conditions douloureuses à l'urgence étaient beaucoup moins susceptibles de recevoir des analgésiques que les adultes (p = 0,001). De plus, les enfants étaient également moins susceptibles que les adultes de recevoir des analgésiques à la sortie (p < 0,001). Les auteurs ont conclu en mentionnant que les pédiatres et les médecins d'urgence sont réticents à utiliser des analgésiques pour les enfants souffrant de douleur et ont besoin d'une formation supplémentaire sur la gestion de la douleur aiguë. Récemment, Brown et al. (2003) ont obtenu des résultats similaires dans un examen comparatif des dossiers d'adultes et d'enfants se présentant à l'urgence avec un diagnostic de fracture. Selon leurs résultats, les enfants étaient les moins susceptibles de recevoir des analgésiques, en particulier des opioïdes. Comparativement aux adultes, une proportion plus faible (54 %) d'enfants (< 15 ans) ont reçu un opioïde (p < 0,001).

Par ailleurs, les résultats de l'étude PAMPER (Le May et al., 2005 ; Le May et al., 2007) ont révélé que sur 150 enfants qui se sont présentés aux urgences pour soit une fracture, une entorse grave, une brûlure, un abdomen aigu ou lacérations profondes, les infirmières et les médecins n'ont documenté la douleur que pour 58 % (87/150) de ces enfants, même si ces diagnostics sont connus pour générer des douleurs modérées à sévères (> 4/10). Le traitement des enfants se présentant aux urgences avec une simple fracture est également mal géré. Les résultats de la même étude ont montré que seuls 4 enfants sur 28 (14 %) qui se sont présentés aux urgences avec une simple fracture ont reçu un analgésique.

L'efficacité de plusieurs médicaments a été vérifiée pour soulager la douleur des blessures aux membres chez les enfants consultant à l'urgence. Les résultats de ces études montrent que l'ibuprofène était efficace pour soulager la douleur. Mais, la plupart de ces études avaient une petite taille d'échantillon, ce qui affecte leur capacité à généraliser leurs résultats (Koller et al., 2007 ; Tanabe et al. 2002). Seul le RCT réalisé par Clark et al. (2007) ont démontré que l'ibuprofène (10 mg/kg) était plus efficace, 60 minutes après l'administration, que l'acétaminophène (15 mg/kg) et la codéine (1 mg/kg) seuls, pour soulager la douleur des enfants suite à un traumatisme musculo-squelettique . Cet essai avait un échantillon total de 300 patients de moins de 18 ans avec 100 patients par groupe. Néanmoins, seulement 52 % du groupe d'enfants ayant reçu de l'ibuprofène considéraient que leur douleur était bien gérée. D'autre part, il est important de préciser que nous sommes conscients que la codéine est une pro-drogue et nécessite la co-enzyme 2D6 du CYP 450 pour libérer la morphine, le composant analgésique. Près de 12 % de la population caucasienne n'ont pas cette co-enzyme, la codéine n'est donc pas efficace pour soulager leur douleur (Williams et al., 2002). Néanmoins, comme il ne fait pas partie des pratiques des médecins urgentistes de notre service d'urgence de prescrire un opioïde pour un traumatisme d'un membre, nous avions besoin de données factuelles pour prouver qu'une combinaison de médicaments aiderait à réduire l'intensité de la douleur. De plus, cette étude est la première réalisée à notre service d'urgence en utilisant une combinaison d'analgésiques impliquant un opioïde, nous avons donc dû commencer avec un opioïde plus faible et plus sûr comme la codéine.

Kennedy (2004) et Mehlisc (2002) proposent l'utilisation d'une combinaison d'analgésiques (opioïde et anti-inflammatoire non stéroïdien-AINS) pour mieux soulager la douleur des enfants générée par un traumatisme musculo-squelettique. Leur justification est basée sur le potentiel des AINS à bloquer les impulsions douloureuses en périphérie et à diminuer l'œdème et le potentiel des opioïdes à bloquer la douleur au niveau du système nerveux central. Enfin, très peu d'études ont vérifié l'efficacité d'une association d'analgésiques pour soulager la douleur générée par un traumatisme d'un membre. Une revue de la littérature épuisée n'a pas retrouvé d'étude comparant l'efficacité d'une association de codéine et d'ibuprofène à l'ibuprofène seul pour soulager les douleurs musculo-squelettiques des enfants consultant aux urgences.

Conception : Essai contrôlé randomisé (double aveugle) avec le groupe expérimental recevant de la codéine + ibuprofène et le groupe témoin recevant de l'ibuprofène + placebo. Étude de site unique.

Instruments : La douleur sera mesurée avec une échelle verbale analogique (EVA). L'EVA est une échelle mobile divisée de 0 mm (absence de douleur) à 100 mm (pire douleur ressentie). L'EVA a été utilisée dans plusieurs essais cliniques avec des enfants et est considérée comme valide pour les enfants de plus de 6 ans (Clark et al., 2007 ; Giannoni et al., 2002 ; Warnock & Lander, 1998 ; Elhakim et al., 2003 ; Tyler et al. ., 1993).

Une liste de vérification sera utilisée pour évaluer l'incidence des effets secondaires courants qui pourraient survenir à la suite de l'administration d'un opioïde.

Échantillon : Échantillon randomisé de 200 enfants se présentant aux urgences avec un membre blessé.

Calcul de la taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon a été estimée en fonction de la différence minimale requise sur l'EVA pour une valeur clinique significative. Une différence de 15 mm avec un écart type de 25 mm sera considérée comme cliniquement significative (Clark et al., 2007). Comme nous avons deux groupes et quatre temps de mesure différents, nous avons choisi un alpha de 0,01 (bilatéral). Un échantillon de 67 enfants dans les groupes expérimental et témoin a été considéré comme suffisant pour détecter une différence de 15 mm entre chaque groupe, avec une puissance de 80 %. La taille finale de notre échantillon sera de 100 enfants par groupe, compte tenu d'un taux d'abandon de 40 %. Puisque l'urgence de Ste-Justine traite près de 5000 cas de traumatismes des membres par année, il est raisonnable d'estimer que nous pourrons recruter 200 patients sur une période de 12 mois sur les quarts de jour et de soir et sur les jours de semaine seulement.

Critères d'inclusion : 1) 6 à 18 ans, 2) intensité de la douleur > 30 mm, 3) comprendre, lire et/ou parler français ou anglais, 4) blessure dans les dernières 24h, 5) traumatisme d'un membre sans angulation significative ( < 30 degrés).

Critères d'exclusion : 1) allergies aux opioïdes, à l'ibuprofène et aux colorants alimentaires, 2) enfants souffrant d'asthme, 3) enfants se présentant dans un état critique, 4) cas de maltraitance sociale et physique, 5) enfants présentant des déficits cognitifs (autisme), 6) enfants polytraumatisés, 7) enfants souffrant de douleurs chroniques, 8) enfants ayant reçu un antalgique au cours des six dernières heures.

Cadre : L'ED de Ste. Centre universitaire de santé Justine à Montréal.

Interventions et procédure en double aveugle : La séquence randomisée sera générée par un programme informatique géré par un pharmacien indépendant de l'étude. Les enfants affectés au groupe expérimental recevront un sirop de codéine et des comprimés à croquer d'ibuprofène. Les enfants du groupe témoin recevront un sirop contenant un placebo et des comprimés à croquer d'ibuprofène. La douleur sera mesurée au triage (avant l'administration du médicament)-T1, à 60 minutes après l'administration-T2, à 90 minutes-T3 et à 120 minutes-T4. Les effets secondaires et les signes vitaux, y compris la saturation, seront mesurés par l'infirmière de recherche à chaque temps de mesure de l'étude. Pour des raisons de sécurité, un protocole standardisé sera élaboré si jamais un enfant présente une sédation sévère, une dépression respiratoire, des nausées/vomissements suite à l'administration du médicament.

Collecte des données et représentativité de l'échantillon : Les infirmières de recherche associées à ce projet collecteront les données de 12h00 à 20h00 en semaine avec une possibilité de collecte des données une fin de semaine par mois durant la même période. Les enfants se présentant après 10h00 au service des urgences seront considérés pour l'étude. Chaque participant recruté sera inscrit sur une feuille de journal (journal de dépistage) où toutes les informations requises seront enregistrées et le patient recevra un code à des fins confidentielles. Aussi, les patients refusant de participer ou les patients se présentant en dehors des heures allouées à la collecte des données seront enregistrés dans un journal différent (Log RMO- Refus, Manqué, Autre) où nous enregistrerons le numéro de dossier, le nom du patient, son sexe, âge, date de la visite, raison de la consultation et raison du refus ou de l'absence du patient.

Analyses statistiques : Des statistiques descriptives seront présentées sur les variables sociodémographiques pour chaque groupe. Un modèle covariant avec des mesures répétées sera utilisé pour vérifier la variation de l'intensité de la douleur entre les groupes et au cours des périodes de l'étude. Le modèle comprendra une variable de temps (T-1 à T-4), une variable de groupe (expérimentale et témoin), l'intensité de la douleur initiale au triage (T-1), la présence des parents et l'utilisation de méthodes non pharmacologiques. Les comparaisons se feront avec un alpha de 0,01. L'incidence des effets secondaires parmi les groupes sera comparée à l'aide de tests du chi carré. Enfin, des analyses en intention de traiter seront effectuées sur des participants randomisés, qui ont reçu le médicament, et qui ont quitté l'étude par la suite.

Les résultats suivants seront utilisés pour mesurer l'atteinte des objectifs :

Principaux critères de jugement : intensité de la douleur à 60 min (T-2) et 90 min. (T-3) suite à l'administration du médicament par rapport à l'intensité de la douleur au triage (T-1).

Critères de jugement secondaires : incidence des effets secondaires à 60, 90 et 120 min. (T-4) suite à l'administration de médicaments.