Комбинированная анальгезия для контроля боли у детей, наблюдаемых в отделении неотложной помощи (ED) по поводу травмы конечности

Детская боль в отделениях неотложной помощи плохо лечится, хотя боль является одним из основных симптомов детей, обращающихся в отделение неотложной помощи (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). В литературе неоднократно демонстрировалось, что обеспечение обезболивания в педиатрической популяции в целом является неоптимальным. Friedland и Kulick (1994) изучили медицинские записи 99 детей с острыми переломами, предположительно болезненными, и обнаружили, что только 53% получали обезболивание. Саутхолл и др. (1993) показали, что из 181 инвазивной процедуры, проведенной у детей, получающих интенсивную терапию, только 50 (28%) получали дополнительное обезболивание или седацию, а во время 36 из этих процедур ребенок гримасничал или плакал (In Maurice et al., 2002). Практика обезболивания медсестрами и врачами в отделении неотложной помощи оставляет желать лучшего. Selbst и Clark (1990) отметили, что дети (< 19 лет) с болезненными состояниями при ЭД гораздо реже получали обезболивающие препараты, чем взрослые (p = 0,001). Более того, дети реже, чем взрослые, получали анальгетики при выписке (p < 0,001). В заключение авторы упомянули, что педиатры и врачи скорой помощи неохотно используют анальгетики для лечения детей с болью и нуждаются в дополнительном обучении методам лечения острой боли. Недавно Браун и соавт. (2003) получили аналогичные результаты при сравнительном обзоре карт взрослых и детей, поступивших в отделение неотложной помощи с диагнозом перелом. Согласно их результатам, дети реже всего получали какие-либо анальгетики, особенно опиоиды. По сравнению со взрослыми меньшая доля (54%) детей (< 15 лет) получали опиоиды (p < 0,001).

Более того, результаты исследования PAMPER (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) показали, что у 150 детей, обратившихся в ЭД по поводу перелома, тяжелого растяжения связок, ожога, острого живота или глубокие рваные раны, медсестры и врачи документировали боль только у 58% (87/150) этих детей, хотя известно, что эти диагнозы вызывают умеренную или сильную боль (> 4/10). Лечение детей, поступивших в отделение неотложной помощи с простым переломом, также плохо организовано. Результаты того же исследования показали, что только 4 ребенка из 28 (14%), поступивших в отделение неотложной помощи с простым переломом, получали анальгетик.

Подтверждена эффективность нескольких препаратов для облегчения боли при травмах конечностей у детей, обратившихся в отделение неотложной помощи. Результаты этих исследований показывают, что ибупрофен эффективен для облегчения боли. Но большинство этих исследований имели небольшой размер выборки, что влияет на их способность обобщать результаты (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Только РКИ, проведенное Clark et al. (2007) продемонстрировали, что ибупрофен (10 мг/кг) был более эффективен через 60 минут после введения, чем ацетаминофен в дозе 15 мг/кг) и кодеин (1 мг/кг) по отдельности, для облегчения боли у детей после скелетно-мышечной травмы. . Всего в этом испытании приняли участие 300 пациентов в возрасте до 18 лет, по 100 пациентов в группе. Тем не менее, только 52% детей из группы, получавшей ибупрофен, считали, что их боль хорошо купировалась. С другой стороны, важно указать, что мы знаем, что кодеин является пролекарством и требует участия кофермента 2D6 CYP 450 для высвобождения морфина как обезболивающего компонента. Около 12% населения европеоидной расы не имеют этого кофермента, поэтому кодеин неэффективен для облегчения боли (Williams et al., 2002). Тем не менее, поскольку в практику врачей скорой помощи в нашем отделении неотложной помощи не входит назначение опиоидов при травмах конечностей, нам нужны были данные, основанные на фактических данных, чтобы доказать, что комбинация лекарств поможет уменьшить интенсивность боли. Кроме того, это исследование является первым, проведенным в нашем отделении неотложной помощи с использованием комбинации анальгетиков, подразумевающей опиоид, поэтому нам нужно было начать с более слабого и безопасного опиоида, такого как кодеин.

Kennedy (2004) и Mehlisc (2002) предлагают использовать комбинацию анальгетиков (опиоидные и нестероидные воспалительные препараты-НПВП) для лучшего облегчения боли у детей, вызванной скелетно-мышечной травмой. Их обоснование основано на способности НПВП блокировать болевые импульсы на периферии и уменьшать отек, а также на способности опиоидов блокировать боль на уровне центральной нервной системы. Наконец, очень немногие исследования подтвердили эффективность комбинации анальгетиков для облегчения боли, вызванной травмой конечности. Исчерпанный обзор литературы не обнаружил ни одного исследования, сравнивающего эффективность комбинации кодеина и ибупрофена с одним ибупрофеном для облегчения мышечно-скелетной боли у детей, обращающихся в отделение неотложной помощи.

Дизайн: Рандомизированное контролируемое исследование (двойное слепое) с экспериментальной группой, получавшей кодеин + ибупрофен, и контрольной группой, получавшей ибупрофен + плацебо. Изучение одного сайта.

Инструменты: Боль будет измеряться с помощью вербальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой скользящую шкалу, разделенную от 0 мм (отсутствие боли) до 100 мм (самая сильная боль). ВАШ использовалась в нескольких клинических исследованиях с участием детей и считается применимой для детей старше 6 лет (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. ., 1993).

Контрольный список будет использоваться для оценки частоты распространенных побочных эффектов, которые могут возникнуть после введения опиоида.

Выборка: Рандомизированная выборка из 200 детей, поступивших в отделение неотложной помощи с травмой конечности.

Расчет размера выборки. Размер выборки оценивался в соответствии с минимальной разницей, необходимой по ВАШ для значимого клинического значения. Разница в 15 мм при стандартном отклонении в 25 мм считается клинически значимой (Clark et al., 2007). Поскольку у нас есть две группы и четыре разных времени измерения, мы выбрали альфа 0,01 (двусторонний). Выборка из 67 детей как в экспериментальной, так и в контрольной группах считалась достаточной для выявления разницы в 15 мм между каждой группой с мощностью 80%. Наш окончательный размер выборки будет составлять 100 детей в группе, учитывая процент отсева 40%. Поскольку неотложная помощь Сент-Жюстин обрабатывает около 5000 случаев травм конечностей в год, разумно предположить, что мы сможем принять на работу 200 пациентов в течение 12 месяцев только в дневные и вечерние смены и только в будние дни.

Критерии включения: 1) от 6 до 18 лет, 2) интенсивность боли > 30 мм, 3) понимать, читать и/или говорить по-французски или по-английски, 4) травма в течение последних 24 часов, 5) травма конечности без выраженного искривления ( < 30 градусов).

Критерии исключения: 1) аллергия на опиоиды, ибупрофен и пищевые красители, 2) дети, страдающие астмой, 3) дети в критическом состоянии, 4) случаи социального и физического насилия, 5) дети с когнитивным дефицитом (аутизм), 6) дети с множественными травмами, 7) дети, страдающие хронической болью, 8) дети, получившие анальгетик в течение последних шести часов.

Настройка: ЭД Ste. Медицинский центр Университета Жюстин в Монреале.

Вмешательства и двойная слепая процедура: Рандомизированная последовательность будет генерироваться компьютерной программой, управляемой фармацевтом, независимым от исследования. Дети, выделенные в экспериментальную группу, будут получать сироп кодеина и жевательные таблетки ибупрофена. Дети контрольной группы будут получать сироп, содержащий плацебо, и жевательные таблетки ибупрофена. Боль будет измеряться при сортировке (до введения лекарственного средства)-T1, через 60 минут после введения-T2, через 90 минут-T3 и через 120 минут-T4. Побочные эффекты и показатели жизненно важных функций, включая насыщение, будут измеряться медсестрой-исследователем в каждый момент измерения в исследовании. В целях безопасности будет разработан стандартизированный протокол, если у ребенка когда-либо возникнет сильный седативный эффект, угнетение дыхания, тошнота/рвота после введения лекарства.

Сбор данных и репрезентативность выборки: Медсестры-исследователи, участвующие в этом проекте, будут собирать данные с 12:00 до 20:00 в будние дни с возможностью сбора данных один раз в месяц в выходные дни в течение того же периода времени. Дети, поступившие после 10:00 в отделение неотложной помощи, будут рассматриваться для участия в исследовании. Каждый набранный участник будет зарегистрирован в журнале (журнале скрининга), где будет зарегистрирована вся необходимая информация, и пациент получит код для конфиденциальных целей. Кроме того, пациенты, отказывающиеся от участия или пациенты, поступающие в нерабочее время, отведенное для сбора данных, будут зарегистрированы в другом журнале (Журнал RMO-Отказ, Пропущено, Другое), где мы зарегистрируем номер карты, имя пациента, пол, возраст, дата посещения, причина консультации и причина, по которой пациент отказался или пропустил ее.

Статистический анализ: Описательная статистика будет представлена ​​по социально-демографическим переменным для каждой группы. Ковариантная модель с повторными измерениями будет использоваться для проверки изменения интенсивности боли между группами и во времени исследования. Модель будет включать переменную времени (от Т-1 до Т-4), переменную группы (экспериментальную и контрольную), начальную интенсивность боли при сортировке (Т-1), присутствие родителей и использование немедикаментозных методов. Сравнения будут выполняться с альфа 0,01. Частота побочных эффектов среди групп будет сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. Наконец, намерение лечить анализы будут проводиться на рандомизированных участниках, которые получили лекарство и впоследствии покинули исследование.

Следующие результаты будут использоваться для измерения достижения целей:

Основные результаты: Интенсивность боли через 60 мин (Т-2) и 90 мин. (T-3) после введения лекарства по сравнению с интенсивностью боли при сортировке (T-1).

Вторичные результаты: частота побочных эффектов через 60, 90 и 120 мин. (T-4) после введения лекарства.