Połączona analgezja w celu opanowania bólu u dzieci widzianych na oddziale ratunkowym (SOR) z powodu urazu kończyny

Ból dzieci na oddziałach ratunkowych (SOR) jest źle leczony, mimo że ból jest jednym z głównych objawów dzieci zgłaszających się na SOR (Alexander i in., 2003; O'Donnell i in., 2002). W piśmiennictwie wielokrotnie wykazano, że zapewnienie środków przeciwbólowych jest ogólnie suboptymalne w populacji pediatrycznej. Friedland i Kulick (1994) dokonali przeglądu dokumentacji medycznej 99 dzieci z ostrymi złamaniami uznanymi za bolesne i stwierdzili, że tylko 53% otrzymało analgezję. Southall i in. (1993) wykazali, że spośród 181 zabiegów inwazyjnych wykonanych na dzieciach objętych intensywną opieką tylko 50 (28%) otrzymało dodatkowe znieczulenie lub sedację, a podczas 36 z tych zabiegów dziecko krzywiło się lub płakało (In Maurice i in., 2002). Praktyki leczenia bólu przez pielęgniarki i lekarzy na oddziale ratunkowym (SOR) są słabe. Selbst i Clark (1990) zauważyli, że dzieci (<19 lat) z bolesnymi dolegliwościami w zaburzeniach erekcji znacznie rzadziej otrzymywały leki przeciwbólowe niż dorośli (p = 0,001). Ponadto dzieci rzadziej niż dorośli otrzymywały leki przeciwbólowe przy wypisie (p < 0,001). Autorzy podsumowali, wspominając, że pediatrzy i lekarze medycyny ratunkowej niechętnie stosują leki przeciwbólowe u dzieci z bólem i potrzebują dodatkowej edukacji na temat leczenia ostrego bólu. Ostatnio Brown i in. (2003) uzyskali podobne wyniki w przeglądzie wykresów porównawczych dorosłych i dzieci zgłaszających się na SOR z rozpoznaniem złamania. Zgodnie z ich wynikami dzieci najrzadziej otrzymywały jakiekolwiek środki przeciwbólowe, zwłaszcza opioidy. W porównaniu z dorosłymi mniejszy odsetek (54%) dzieci (< 15 lat) otrzymał opioid (p < 0,001).

Co więcej, wyniki badania PAMPER (Le May i in., 2005; Le May i in., 2007) ujawniły, że na 150 dzieciach, które zgłosiły się do ED z powodu złamania, ciężkiego skręcenia, oparzenia, ostrego brzucha lub głębokich ran szarpanych, pielęgniarki i lekarze udokumentowali ból tylko u 58% (87/150) tych dzieci, chociaż wiadomo, że te diagnozy powodują ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego (> 4/10). Leczenie dzieci zgłaszających się na SOR z prostym złamaniem jest również źle zarządzane. Wyniki tego samego badania wykazały, że tylko 4 dzieci z 28 (14%), które zgłosiły się na SOR z prostym złamaniem, otrzymało środek przeciwbólowy.

Zweryfikowano skuteczność kilku leków w łagodzeniu bólu urazów kończyn u dzieci zgłaszających się na SOR. Wyniki tych badań pokazują, że ibuprofen był skuteczny w łagodzeniu bólu. Jednak większość z tych badań miała niewielką liczebność próby, co wpływa na ich zdolność do uogólniania wyników (Koller i in., 2007; Tanabe i in. 2002). Dopiero RCT przeprowadzone przez Clarka i in. (2007) wykazali, że ibuprofen (10 mg/kg) był skuteczniejszy po 60 minutach od podania niż sam acetaminofen 15 mg/kg) i kodeina (1 mg/kg) w łagodzeniu bólu u dzieci po urazie mięśniowo-szkieletowym . W badaniu tym wzięło udział łącznie 300 pacjentów w wieku poniżej 18 lat, po 100 pacjentów w grupie. Niemniej jednak tylko 52% dzieci z grupy otrzymującej ibuprofen uznało, że ich ból jest dobrze opanowany. Z drugiej strony należy zaznaczyć, że jesteśmy świadomi, że kodeina jest prolekiem i wymaga koenzymu 2D6 CYP 450 do uwolnienia morfiny, składnika przeciwbólowego. Blisko 12% populacji rasy kaukaskiej nie ma tego koenzymu, więc kodeina nie jest skuteczna w łagodzeniu ich bólu (Williams i in., 2002). Niemniej jednak, ponieważ przepisywanie opioidów na uraz kończyny nie jest częścią praktyki lekarzy ratunkowych na naszym SOR, potrzebowaliśmy danych opartych na dowodach, aby udowodnić, że połączenie leków pomogłoby zmniejszyć intensywność bólu. Co więcej, to badanie jest pierwszym przeprowadzonym na naszym oddziale ratunkowym przy użyciu kombinacji środków przeciwbólowych sugerujących opioid, więc musieliśmy zacząć od słabszego i bezpieczniejszego opioidu, takiego jak kodeina.

Kennedy (2004) i Mehlisc (2002) proponują zastosowanie kombinacji leków przeciwbólowych (opioidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych – NLPZ) w celu lepszego złagodzenia bólu u dzieci spowodowanego urazem układu mięśniowo-szkieletowego. Ich uzasadnienie opiera się na potencjale NLPZ do obwodowego blokowania impulsów bólowych i zmniejszania obrzęków oraz potencjale opioidu do blokowania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Wreszcie, bardzo niewiele badań potwierdziło skuteczność kombinacji leków przeciwbólowych w łagodzeniu bólu spowodowanego urazem kończyny. W wyczerpującym przeglądzie piśmiennictwa nie znaleziono żadnego badania porównującego skuteczność kombinacji kodeiny i ibuprofenu z samym ibuprofenem w łagodzeniu bólu mięśniowo-szkieletowego u dzieci zgłaszających się na SOR.

Schemat: Randomizowana próba kontrolna (podwójnie ślepa) z grupą eksperymentalną otrzymującą kodeinę + ibuprofen i grupą kontrolną otrzymującą ibuprofen + placebo. Badanie w jednym miejscu.

Instrumenty: Ból będzie mierzony za pomocą Werbalnej Skali Analogowej (VAS). VAS to ruchoma skala podzielona od 0 mm (brak bólu) do 100 mm (najsilniejszy odczuwany ból). Skala VAS została wykorzystana w kilku badaniach klinicznych z udziałem dzieci i jest uważana za ważną dla dzieci w wieku powyżej 6 lat (Clark i in., 2007; Giannoni i in., 2002; Warnock i Lander, 1998; Elhakim i in., 2003; Tyler i in. ., 1993).

Lista kontrolna zostanie wykorzystana do oceny częstości występowania częstych działań niepożądanych, które mogą wystąpić po podaniu opioidu.

Próbka: Randomizowana próba 200 dzieci zgłaszających się na SOR z urazem kończyny.

Obliczenie wielkości próby: Wielkość próby oszacowano zgodnie z minimalną różnicą wymaganą w skali VAS dla istotnej wartości klinicznej. Różnica 15 mm przy odchyleniu standardowym 25 mm zostanie uznana za istotną klinicznie (Clark i in., 2007). Ponieważ mamy dwie grupy i cztery różne czasy pomiaru, wybraliśmy alfa 0,01 (dwustronne). Próbkę 67 dzieci zarówno w grupie eksperymentalnej, jak i kontrolnej uznano za wystarczającą do wykrycia różnicy 15 mm między każdą grupą, z mocą 80%. Nasza ostateczna wielkość próby wyniesie 100 dzieci na grupę, biorąc pod uwagę współczynnik spadku wynoszący 40%. Ponieważ SOR Ste-Justine zajmuje się blisko 5000 przypadków urazów kończyn rocznie, uzasadnione jest oszacowanie, że będziemy w stanie zrekrutować 200 pacjentów w okresie 12 miesięcy podczas dziennych i wieczornych zmian oraz tylko w dni powszednie.

Kryteria włączenia: 1) wiek od 6 do 18 lat, 2) natężenie bólu > 30 mm, 3) rozumienie, czytanie i/lub mówienie po francusku lub angielsku, 4) uraz w ciągu ostatnich 24 godzin, 5) uraz kończyny bez znacznego kątowania ( < 30 stopni).

Kryteria wykluczenia: 1) alergie na opioidy, ibuprofen i barwniki spożywcze, 2) dzieci chore na astmę, 3) dzieci w stanie krytycznym, 4) przypadki przemocy społecznej i fizycznej, 5) dzieci z deficytami poznawczymi (autyzm), 6) dzieci z urazami mnogimi, 7) dzieci z bólem przewlekłym, 8) dzieci, które otrzymały lek przeciwbólowy w ciągu ostatnich 6 godzin.

Otoczenie: ED of Ste. Centrum Zdrowia Uniwersytetu Justine w Montrealu.

Interwencje i procedura podwójnie ślepej próby: Randomizowana sekwencja zostanie wygenerowana przez program komputerowy zarządzany przez farmaceutę niezależnego od badania. Dzieci przydzielone do grupy eksperymentalnej otrzymają syrop z kodeiną i tabletki do żucia z ibuprofenem. Dzieci z grupy kontrolnej otrzymają syrop zawierający placebo i tabletki do żucia z ibuprofenem. Ból będzie mierzony podczas selekcji (przed podaniem leku) - T1, po 60 minutach od podania - T2, po 90 minutach - T3 i po 120 minutach - T4. Działania niepożądane i parametry życiowe, w tym saturacja, będą mierzone przez pielęgniarkę badawczą w każdym czasie pomiaru w badaniu. Ze względów bezpieczeństwa opracowany zostanie znormalizowany protokół, jeśli kiedykolwiek po podaniu leku u dziecka wystąpią silne uspokojenie, depresja oddechowa, nudności/wymioty.

Zbieranie danych i reprezentatywność próby: Pielęgniarki badawcze związane z tym projektem będą zbierać dane od 12:00 do 20:00 w dni powszednie z możliwością zbierania danych przez jeden koniec tygodnia w miesiącu w tym samym okresie czasu. Dzieci zgłaszające się na SOR po godzinie 10:00 zostaną wzięte pod uwagę w badaniu. Każdy zrekrutowany uczestnik zostanie zarejestrowany w dzienniczku (rejestrze badań przesiewowych), w którym zostaną zapisane wszystkie wymagane informacje, a pacjent otrzyma kod do celów poufnych. Również pacjenci odmawiający udziału lub pacjenci zgłaszający się poza godzinami przeznaczonymi na zbieranie danych zostaną zarejestrowani w innym dzienniku (Log RMO – Odmowa, Pominięcie, Inny), w którym zapiszemy numer karty, imię i nazwisko pacjenta, płeć, wiek, datę wizyty, przyczynę konsultacji oraz przyczynę odmowy lub nieobecności pacjenta.

Analizy statystyczne: Przedstawione zostaną statystyki opisowe dotyczące zmiennych socjodemograficznych dla każdej grupy. Model kowariantny z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystany do zweryfikowania zmienności natężenia bólu pomiędzy grupami iw czasie trwania badania. Model będzie zawierał zmienną czasową (od T-1 do T-4), zmienną grupową (eksperymentalną i kontrolną), początkową intensywność bólu przy segregacji (T-1), obecność rodziców i zastosowanie metod niefarmakologicznych. Porównania zostaną wykonane z alfa 0,01. Częstość występowania działań niepożądanych w grupach zostanie porównana za pomocą testów chi-kwadrat. Wreszcie, analizy zamiaru leczenia zostaną przeprowadzone na losowo wybranych uczestnikach, którzy otrzymali lek, a następnie opuścili badanie.

Do pomiaru realizacji celów zostaną wykorzystane następujące wyniki:

Główne wyniki: Natężenie bólu po 60 min (T-2) i 90 min. (T-3) po podaniu leku w porównaniu z natężeniem bólu w segregacji (T-1).

Wyniki drugorzędne: częstość występowania działań niepożądanych po 60, 90 i 120 minutach. (T-4) po podaniu leku.