Kombinierte Analgesie zur Schmerzkontrolle bei Kindern, die in der Notaufnahme wegen eines Traumas einer Gliedmaße behandelt werden

Schmerzen bei Kindern werden in Notaufnahmen schlecht behandelt, obwohl Schmerzen eines der Hauptsymptome von Kindern sind, die die Notaufnahme aufsuchen (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). In der Literatur wurde wiederholt gezeigt, dass die Versorgung mit Analgetika in der pädiatrischen Bevölkerung im Allgemeinen nicht optimal ist. Friedland & Kulick (1994) überprüften die Krankenakten von 99 Kindern mit akuten Frakturen, von denen angenommen wurde, dass sie schmerzhaft waren, und stellten fest, dass nur 53 % eine Analgesie erhielten. Southall et al. (1993) zeigten, dass von 181 invasiven Eingriffen, die bei Kindern auf der Intensivstation durchgeführt wurden, nur 50 (28 %) eine zusätzliche Analgesie oder Sedierung erhielten und bei 36 dieser Eingriffe verzog das Kind das Gesicht oder weinte (In Maurice et al., 2002). Die Schmerzbehandlungspraktiken von Krankenschwestern und Ärzten in der Notaufnahme (ED) sind mangelhaft. Selbst & Clark (1990) stellten fest, dass Kinder (< 19 Jahre) mit schmerzhaften Erkrankungen in der Notaufnahme deutlich seltener Schmerzmittel erhielten als Erwachsene (p = 0,001). Darüber hinaus war die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder bei der Entlassung Analgetika erhielten, geringer als bei Erwachsenen (p < 0,001). Abschließend erwähnten die Autoren, dass Kinderärzte und Notärzte bei der Anwendung von Analgetika bei Kindern mit Schmerzen zurückhaltend seien und zusätzliche Aufklärung über die Behandlung akuter Schmerzen benötigen. Kürzlich haben Brown et al. (2003) erzielten ähnliche Ergebnisse in einer vergleichenden Diagrammanalyse von Erwachsenen und Kindern, die sich mit der Diagnose einer Fraktur in der Notaufnahme vorstellten. Ihren Ergebnissen zufolge war die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder Analgetika, insbesondere Opioide, erhielten, am geringsten. Im Vergleich zu Erwachsenen erhielt ein geringerer Anteil (54 %) der Kinder (< 15 Jahre) ein Opioid (p < 0,001).

Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse der PAMPER-Studie (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007), dass bei 150 Kindern, die wegen einer Fraktur, einer schweren Verstauchung, einer Verbrennung, eines akuten Abdomens oder einer Notaufnahme in die Notaufnahme kamen Aufgrund tiefer Schnittwunden dokumentierten Krankenschwestern und Ärzte nur bei 58 % (87/150) dieser Kinder Schmerzen, obwohl bekannt ist, dass diese Diagnosen mäßige bis starke Schmerzen hervorrufen (> 4/10). Die Behandlung von Kindern, die mit einer einfachen Fraktur in die Notaufnahme kommen, wird ebenfalls schlecht durchgeführt. Die Ergebnisse derselben Studie zeigten, dass nur 4 von 28 (14 %) Kindern, die sich mit einer einfachen Fraktur in der Notaufnahme vorstellten, ein Analgetikum erhielten.

Die Wirksamkeit mehrerer Medikamente zur Linderung von Schmerzen bei Gliedmaßenverletzungen bei Kindern wurde in Absprache mit der Notaufnahme nachgewiesen. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen, dass Ibuprofen Schmerzen wirksam lindert. Die meisten dieser Studien hatten jedoch eine kleine Stichprobengröße, was ihre Fähigkeit zur Verallgemeinerung ihrer Ergebnisse beeinträchtigt (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Nur die von Clark et al. durchgeführte RCT. (2007) zeigten, dass Ibuprofen (10 mg/kg) 60 Minuten nach der Verabreichung wirksamer war als sowohl Paracetamol 15 mg/kg als auch Codein (1 mg/kg) allein, um die Schmerzen von Kindern nach einem Muskel-Skelett-Trauma zu lindern . Diese Studie umfasste eine Gesamtstichprobe von 300 Patienten unter 18 Jahren mit 100 Patienten pro Gruppe. Dennoch waren nur 52 % der Gruppe der Kinder, die Ibuprofen erhielten, der Meinung, dass ihre Schmerzen gut behandelt wurden. Andererseits ist es wichtig zu präzisieren, dass wir uns bewusst sind, dass Codein ein Prodrug ist und das Coenzym 2D6 des CYP 450 benötigt, um Morphin, die analgetische Komponente, freizusetzen. Nahezu 12 % der kaukasischen Bevölkerung verfügen nicht über dieses Coenzym, daher ist Codein nicht wirksam zur Schmerzlinderung (Williams et al., 2002). Da es jedoch nicht zu den Notarztpraxen unserer Notaufnahme gehört, bei einem Extremitätentrauma ein Opioid zu verschreiben, benötigten wir evidenzbasierte Daten, um zu beweisen, dass eine Kombination von Medikamenten dazu beitragen würde, die Schmerzintensität zu verringern. Darüber hinaus ist diese Studie die erste, die in unserer Notaufnahme mit einer Kombination von Analgetika durchgeführt wurde, die ein Opioid implizieren. Daher mussten wir mit einem schwächeren und sichereren Opioid wie Codein beginnen.

Kennedy (2004) und Mehlisc (2002) schlagen den Einsatz einer Kombination von Analgetika (Opioid und nichtsteroidales Entzündungshemmer – NSAID) vor, um die durch ein Muskel-Skelett-Trauma verursachten Schmerzen bei Kindern besser zu lindern. Ihre Begründung basiert auf dem Potenzial des NSAID, periphere Schmerzimpulse zu blockieren und Ödeme zu verringern, sowie auf dem Potenzial des Opioids, Schmerzen auf der Ebene des Nervensystems zu blockieren. Schließlich haben nur sehr wenige Studien die Wirksamkeit einer Kombination von Analgetika zur Linderung der durch ein Extremitätentrauma verursachten Schmerzen nachgewiesen. Eine umfassende Durchsicht der Literatur ergab keine Studie, in der die Wirksamkeit einer Kombination aus Codein und Ibuprofen mit Ibuprofen allein zur Linderung von Muskel-Skelett-Schmerzen bei Kindern, die sich an die Notaufnahme wenden, verglichen wurde.

Design: Randomisierte kontrollierte Studie (doppelblind), wobei die Versuchsgruppe Codein + Ibuprofen und die Kontrollgruppe Ibuprofen + Placebo erhielt. Einzelstandortstudie.

Instrumente: Der Schmerz wird mit einer verbalen Analogskala (VAS) gemessen. Das VAS ist eine gleitende Skala, die von 0 mm (kein Schmerz) bis 100 mm (stärkster Schmerz) unterteilt ist. Das VAS wurde in mehreren klinischen Studien mit Kindern verwendet und gilt als gültig für Kinder über 6 Jahre (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al ., 1993).

Mithilfe einer Checkliste wird das Auftreten häufiger Nebenwirkungen bewertet, die nach der Verabreichung eines Opioids auftreten können.

Stichprobe: Randomisierte Stichprobe von 200 Kindern, die sich mit einer verletzten Gliedmaße in der Notaufnahme vorstellen.

Berechnung der Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde anhand der minimalen Differenz geschätzt, die im VAS für einen signifikanten klinischen Wert erforderlich ist. Ein Unterschied von 15 mm bei einer Standardabweichung von 25 mm wird als klinisch signifikant angesehen (Clark et al., 2007). Da wir zwei Gruppen und vier verschiedene Messzeitpunkte haben, haben wir einen Alpha von 0,01 (bilateral) gewählt. Eine Stichprobe von 67 Kindern sowohl in der Versuchs- als auch in der Kontrollgruppe wurde als ausreichend erachtet, um einen Unterschied von 15 mm zwischen den einzelnen Gruppen festzustellen, mit einer Trennschärfe von 80 %. Unsere endgültige Stichprobengröße wird 100 Kinder pro Gruppe betragen, wenn man von einer Abbrecherquote von 40 % ausgeht. Da die Notaufnahme von Ste-Justine jährlich fast 5.000 Fälle von Gliedmaßentraumata behandelt, kann davon ausgegangen werden, dass wir über einen Zeitraum von 12 Monaten tagsüber und abends sowie nur an Wochentagen 200 Patienten rekrutieren können.

Einschlusskriterien: 1) 6 bis 18 Jahre alt, 2) Schmerzintensität > 30 mm, 3) Französisch oder Englisch verstehen, lesen und/oder sprechen, 4) Verletzung innerhalb der letzten 24 Stunden, 5) Trauma an einer Gliedmaße ohne nennenswerte Winkelung ( < 30 Grad).

Ausschlusskriterien: 1) Allergien gegen Opioide, Ibuprofen und Lebensmittelfarben, 2) Kinder, die an Asthma leiden, 3) Kinder, die sich in einem kritischen Zustand befinden, 4) Fälle von sozialem und körperlichem Missbrauch, 5) Kinder mit kognitiven Defiziten (Autismus), 6) Kinder mit Mehrfachtrauma, 7) Kinder mit chronischen Schmerzen, 8) Kinder, die innerhalb der letzten sechs Stunden ein Schmerzmittel erhalten haben.

Einstellung: Die ED von Ste. Justine's University Health Center in Montreal.

Interventionen und Doppelblindverfahren: Die randomisierte Sequenz wird von einem Computerprogramm generiert, das von einem von der Studie unabhängigen Apotheker verwaltet wird. Kinder, die der Versuchsgruppe zugeordnet sind, erhalten einen Codeinsirup und Kautabletten Ibuprofen. Die Kinder der Kontrollgruppe erhalten einen Sirup mit einem Placebo und Kautabletten Ibuprofen. Der Schmerz wird bei der Triage (vor der Verabreichung des Medikaments) – T1, 60 Minuten nach der Verabreichung – T2, 90 Minuten – T3 und 120 Minuten – T4 gemessen. Nebenwirkungen und Vitalfunktionen, einschließlich Sättigung, werden von der Forschungsschwester zu jedem Messzeitpunkt der Studie gemessen. Aus Sicherheitsgründen wird ein standardisiertes Protokoll ausgearbeitet, wenn bei einem Kind nach der Verabreichung des Medikaments eine schwere Sedierung, Atemdepression oder Übelkeit/Erbrechen auftritt.

Datenerhebung und Repräsentativität der Stichprobe: Forschungskrankenschwestern, die an diesem Projekt beteiligt sind, werden an Wochentagen von 12.00 bis 20.00 Uhr Daten sammeln, mit der Möglichkeit, Daten an einem Wochenende im Monat im gleichen Zeitraum zu sammeln. Kinder, die nach 10:00 Uhr in der Notaufnahme vorstellig werden, werden für die Studie berücksichtigt. Jeder rekrutierte Teilnehmer wird auf einem Protokollblatt (Screening-Protokoll) registriert, in dem alle erforderlichen Informationen registriert werden und der Patient einen Code für vertrauliche Zwecke erhält. Außerdem werden Patienten, die die Teilnahme verweigern oder außerhalb der für die Datenerfassung vorgesehenen Zeiten erscheinen, in einem anderen Protokoll (Log RMO – Refusal, Missed, Other) registriert, in dem wir die Diagrammnummer, den Namen des Patienten, sein Geschlecht, Alter, Datum des Besuchs, Grund der Konsultation und Grund, warum der Patient die Konsultation abgelehnt oder versäumt hat.

Statistische Analysen: Für jede Gruppe werden deskriptive Statistiken zu soziodemografischen Variablen vorgelegt. Ein kovariantes Modell mit wiederholten Messungen wird verwendet, um die Variation der Schmerzintensität zwischen den Gruppen und über die Zeiträume der Studie zu überprüfen. Das Modell umfasst eine Zeitvariable (T-1 bis T-4), eine Gruppenvariable (experimentell und Kontrolle), die anfängliche Schmerzintensität bei der Triage (T-1), die Anwesenheit von Eltern und die Verwendung nicht-pharmakologischer Methoden. Vergleiche werden mit einem Alpha von 0,01 durchgeführt. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen zwischen den Gruppen wird mithilfe von Chi-Quadrat-Tests verglichen. Schließlich werden Intention-to-Treat-Analysen an randomisierten Teilnehmern durchgeführt, die das Medikament erhalten und die Studie anschließend verlassen haben.

Zur Messung der Zielerreichung werden folgende Ergebnisse herangezogen:

Hauptergebnisse: Schmerzintensität nach 60 Minuten (T-2) und 90 Minuten. (T-3) nach Verabreichung des Medikaments im Vergleich zur Schmerzintensität bei Triage (T-1).

Sekundäre Ergebnisse: Häufigkeit von Nebenwirkungen nach 60, 90 und 120 Minuten. (T-4) nach Medikamentenverabreichung.