Kombinert analgesi for å kontrollere smerter hos barn sett på akuttmottaket (ED) for et traume i en lem

Barns smerter i akuttmottak (ED) er dårlig håndtert selv om smerte er et av hovedsymptomene på barn som konsulterer akuttmottaket (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). Litteratur har gjentatte ganger vist at tilbudet av analgesi er suboptimalt i den pediatriske befolkningen generelt. Friedland & Kulick (1994) gjennomgikk medisinske journaler av 99 barn med akutte brudd som antas å være smertefulle og fant at kun 53 % fikk analgesi. Southall et al. (1993) viste at av 181 invasive prosedyrer utført på barn som mottok intensivbehandling, fikk bare 50 (28 %) ytterligere analgesi eller sedasjon og under 36 av disse prosedyrene grimaserte barnet eller gråt (In Maurice et al., 2002). Smertebehandlingspraksis hos sykepleiere og leger i akuttmottaket (ED) er dårlig. Selbst & Clark (1990) bemerket at barn (< 19 år) med smertefulle tilstander i ED hadde mye mindre sannsynlighet for å få smertestillende medisiner enn voksne (p = 0,001). Barn hadde dessuten mindre sannsynlighet enn voksne for å få smertestillende midler ved utskrivning (p < 0,001). Forfatterne konkluderte med å nevne at barneleger og legevaktleger er motvillige til å bruke smertestillende midler for barn med smerter og trengte tilleggsutdanning om behandling av akutte smerter. Nylig har Brown et al. (2003) oppnådde lignende resultater i en sammenlignende kartgjennomgang av voksne og barn som presenterte seg for akuttmottaket med en diagnose av brudd. I følge resultatene deres var det minst sannsynlig at barn fikk smertestillende midler, spesielt opioider. Sammenlignet med voksne fikk en lavere andel (54 %) av barna (< 15 år) et opioid (p < 0,001).

Dessuten avslørte resultatene fra PAMPER-studien (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) at på 150 barn som presenterte seg i ED for enten et brudd, en alvorlig forstuing, en brannskade, en akutt abdomen eller dype rifter, sykepleiere og leger dokumenterte bare smerter hos 58 % (87/150) av disse barna, selv om disse diagnosene er kjent for å generere moderate til sterke smerter (> 4/10). Behandling av barn som møter akuttmottaket med et enkelt brudd er også dårlig håndtert. Resultater fra den samme studien viste at kun 4 barn av 28 (14%) som presenterte seg for akuttmottaket med et enkelt brudd fikk et smertestillende middel.

Effekten av flere medisiner har blitt bekreftet for å lindre smerter ved lemskader hos barn som konsulterer legevakten. Resultatene fra disse studiene viser at ibuprofen var effektivt for å lindre smerte. Men de fleste av disse studiene hadde en liten prøvestørrelse som påvirker deres evne til å generalisere resultatene (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Bare RCT utført av Clark et al. (2007) viste at ibuprofen (10 mg/kg) var mer effektivt, 60 minutter etter administrering, enn både acetaminophen 15 mg/kg) og kodein (1 mg/kg) alene, for å lindre barns smerter etter et muskel- og skjeletttraume . Denne studien hadde et totalt utvalg på 300 pasienter under 18 år med 100 pasienter per gruppe. Likevel mente bare 52 % av gruppen barn som fikk ibuprofen at smertene var godt håndtert. På den annen side er det viktig å spesifisere at vi er klar over at kodein er pro-drug og nødvendiggjør ko-enzymet 2D6 i CYP 450 for å frigjøre morfin, den smertestillende komponenten. Nærmere 12 % av den kaukasiske befolkningen har ikke dette ko-enzymet, så kodein er ikke effektivt for å lindre smertene deres (Williams et al., 2002). Likevel, siden det ikke er en del av akuttlegenes praksis ved vår ED å foreskrive et opioid for et lemstraume, trengte vi evidensbaserte data for å bevise at en kombinasjon av medisiner ville bidra til å redusere smerteintensiteten. Videre er denne studien den første som ble gjort på vår ED ved å bruke en kombinasjon av smertestillende midler som antyder et opioid, så vi trengte å starte med et svakere og sikrere opioid som kodein.

Kennedy (2004) og Mehlisc (2002) foreslår bruk av en kombinasjon av smertestillende midler (opioid og ikke-steroid inflammatorisk medikament-NSAID) for bedre å lindre barns smerte generert av et muskel- og skjeletttraume. Begrunnelsen deres er basert på potensialet til NSAID-en til å blokkere smerteimpulser perifert og redusere ødem og potensialet for opioiden til å blokkere smerte på nivået av sentralnervesystemet. Til slutt, svært få studier bekreftet effektiviteten av en kombinasjon av smertestillende midler for å lindre smerten generert av et lemstraume. En uttømt gjennomgang av litteraturen fant ingen studie som sammenlignet effekten av en kombinasjon av kodein og ibuprofen med ibuprofen alene for å lindre muskel- og skjelettsmerter hos barn som konsulterte legevakten.

Design: Randomisert kontrollert studie (dobbeltblind) med den eksperimentelle gruppen som fikk kodein + ibuprofen og kontrollgruppen som fikk ibuprofen + placebo. Enkeltstedsstudie.

Instrumenter: Smerte vil bli målt med en Verbal Analog Scale (VAS). VAS er en glidende skala delt fra 0 mm (fravær av smerte) til 100 mm (verst opplevd smerte). VAS ble brukt i flere kliniske studier med barn og anses som gyldig for barn over 6 år (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. ., 1993).

En sjekkliste vil bli brukt for å evaluere forekomsten av vanlige bivirkninger som kan oppleves etter administrering av et opioid.

Utvalg: Randomisert utvalg av 200 barn som presenterer seg til akuttmottaket med et skadet lem.

Beregning av prøvestørrelse: Prøvestørrelsen ble estimert i henhold til den minimale forskjellen som kreves på VAS for en signifikant klinisk verdi. En forskjell på 15 mm med et standardavvik på 25 mm vil anses som klinisk signifikant (Clark et al., 2007). Siden vi har to grupper og fire forskjellige måletider, valgte vi en alfa på 0,01 (bilateral). Et utvalg på 67 barn i både forsøks- og kontrollgruppen ble ansett som tilstrekkelig til å oppdage en forskjell på 15 mm mellom hver gruppe, med en styrke på 80 %. Vår endelige utvalgsstørrelse vil være 100 barn per gruppe med tanke på en fallprosent på 40 %. Siden Ste-Justines ED håndterer nærmere 5000 tilfeller av lemstraumer per år, er det rimelig å anslå at vi vil kunne rekruttere 200 pasienter over en periode på 12 måneder på dag- og kveldsvakter og kun på ukedager.

Inklusjonskriterier: 1) 6 til 18 år, 2) smerteintensitet > 30 mm, 3) forstå, lese og/eller snakke fransk eller engelsk, 4) skade i løpet av de siste 24 timer, 5) traumer i et lem uten betydelig vinkling ( < 30 grader).

Eksklusjonskriterier: 1) allergier mot opioider, ibuprofen og konditorfarger, 2) barn som lider av astma, 3) barn som presenterer seg i en kritisk tilstand, 4) tilfeller av sosiale og fysiske overgrep, 5) barn med kognitive mangler (autisme), 6) barn med flere traumer, 7) barn som lider av kroniske smerter, 8) barn som har fått et smertestillende middel i løpet av de siste seks timene.

Innstilling: The ED of Ste. Justine's University Health Center i Montreal.

Intervensjoner og dobbeltblindprosedyre: Den randomiserte sekvensen vil bli generert av et dataprogram administrert av en farmasøyt uavhengig av studien. Barn som er tildelt forsøksgruppen vil motta en sirup av kodein og tyggetabletter av ibuprofen. Barna i kontrollgruppen vil få en sirup som inneholder placebo og tyggetabletter med ibuprofen. Smerte vil bli målt ved triage (før medikamentadministrasjon)-T1, 60 minutter etter administrering-T2, ved 90 minutter-T3, og ved 120 minutter-T4. Bivirkninger og vitale tegn inkludert metning vil bli målt av forskningssykepleieren ved hvert måletidspunkt i studien. Av sikkerhetshensyn vil en standardisert protokoll bli utarbeidet dersom et barn noen gang viser alvorlig sedasjon, respirasjonsdepresjon, kvalme/oppkast etter administrering av medisinen.

Datainnsamling og representativitet for utvalget: Forskningssykepleiere tilknyttet dette prosjektet vil samle inn data fra kl. 12.00 til 20.00 på ukedager med mulighet for å samle inn data én ukeslutt per måned i samme tidsperiode. Barn som presenterer etter kl. 10.00 i akuttmottaket vil bli vurdert for studien. Hver rekruttert deltaker vil bli registrert på et loggark (screeningslogg) hvor all nødvendig informasjon vil bli registrert og pasienten vil motta en kode for konfidensielle formål. Pasienter som nekter å delta eller pasienter som møter utenom timene som er tildelt for datainnsamling vil også bli registrert i en annen logg (Log RMO- Refusal, Missed, Other) hvor vi registrerer kartnummeret, pasientens navn, kjønn, alder, besøksdato, årsak til konsultasjon og årsak til at pasienten nektet eller savnet.

Statistiske analyser: Det vil bli presentert beskrivende statistikk over sosiodemografiske variabler for hver gruppe. En samvariant modell med gjentatte mål vil bli brukt for å verifisere variasjonen av smerteintensitet mellom gruppene og over studietidene. Modellen vil inkludere en tidsvariabel (T-1 til T-4), en gruppevariabel (eksperimentell og kontroll), initial smerteintensitet ved triage (T-1), tilstedeværelse av foreldre og bruk av ikke-farmakologiske metoder. Sammenligninger vil bli gjort med en alfa på 0,01. Forekomst av bivirkninger blant gruppene vil bli sammenlignet ved hjelp av kjikvadrat-tester. Til slutt vil det bli utført intensjonsbehandlingsanalyser på deltakere som er randomisert, som mottok medisinen og forlot studien etterpå.

Følgende resultater vil bli brukt for å måle oppnåelsen av målene:

Hovedutfall: Smerteintensitet ved 60 min (T-2) og 90 min. (T-3) etter administrering av medisinen sammenlignet med smerteintensitet ved triage (T-1).

Sekundære utfall: Forekomst av bivirkninger ved 60, 90 og 120 min. (T-4) etter medisinadministrasjon.