联合镇痛控制儿童在急诊科 (ED) 的肢体外伤疼痛

尽管疼痛是就诊于急诊科的儿童的主要症状之一，但急诊科 (ED) 的儿童疼痛管理不善（Alexander 等人，2003 年；O'Donnell 等人，2002 年）。 文献一再证明镇痛的提供在一般儿科人群中是次优的。 Friedland & Kulick (1994) 回顾了 99 名被认为是疼痛的急性骨折儿童的医疗记录，发现只有 53% 的儿童接受了镇痛。 绍索尔等。 (1993) 表明，在对接受重症监护的儿童进行的 181 次侵入性手术中，只有 50 次 (28%) 接受了额外的镇痛或镇静，并且在这些手术中的 36 次中，孩子做了鬼脸或哭泣 (In Maurice et al., 2002)。 急诊科 (ED) 护士和医生的疼痛管理实践很差。 Selbst & Clark (1990) 指出，与成人相比，在 ED 中出现疼痛症状的儿童（< 19 岁）接受止痛药的可能性要小得多 (p = .001)。 此外，与成人相比，儿童在出院时接受止痛药的可能性也较低 (p < .001)。 作者最后提到，儿科医生和急诊医生不愿意为疼痛的儿童使用镇痛药，需要接受有关急性疼痛管理的额外教育。 最近，布朗等人。 (2003) 在对被诊断为骨折的急诊室就诊的成人和儿童进行的比较图表审查中获得了类似的结果。 根据他们的结果，儿童最不可能接受任何镇痛药，尤其是阿片类药物。 与成人相比，接受阿片类药物治疗的儿童（< 15 岁）比例较低 (54%) (p < .001)。

此外，PAMPER 研究（Le May 等人，2005 年；Le May 等人，2007 年）的结果显示，在 150 名因骨折、严重扭伤、烧伤、急腹症或深撕裂伤，护士和医生仅记录了这些儿童中 58% (87/150) 的疼痛，尽管已知这些诊断会产生中度至重度疼痛 (> 4/10)。 因单纯性骨折就诊于急诊的儿童的治疗也管理不善。 同一项研究的结果表明，在 28 名因单纯性骨折就诊于急诊室的儿童中，只有 4 名 (14%) 接受了止痛药治疗。

几种药物的功效已被证实可以减轻就诊于急诊部的儿童因肢体受伤而引起的疼痛。 这些研究的结果表明布洛芬可有效缓解疼痛。 但是，这些研究中的大多数样本量较小，这会影响其概括结果的能力（Koller 等人，2007 年；Tanabe 等人，2002 年）。 只有 Clark 等人进行的随机对照试验。 (2007) 证明布洛芬 (10 mg/kg) 在给药后 60 分钟比单独使用对乙酰氨基酚 15 mg/kg) 和可待因 (1 mg/kg) 更有效，可缓解肌肉骨骼创伤后儿童的疼痛. 该试验的总样本为 300 名 18 岁以下患者，每组 100 名患者。 然而，只有 52% 的接受布洛芬治疗的儿童认为他们的疼痛得到了很好的控制。 另一方面，重要的是要明确指出，我们知道可待因是前药，需要 CYP 450 的辅酶 2D6 才能释放镇痛成分吗啡。 接近 12% 的白种人没有这种辅酶，因此可待因无法有效缓解他们的疼痛（Williams 等人，2002 年）。 尽管如此，由于我们急诊部的急诊医师不属于为肢体创伤开阿片类药物的做法，因此我们需要基于证据的数据来证明联合用药有助于减轻疼痛强度。 此外，这项研究是我们急诊室首次使用镇痛药组合（暗示阿片类药物）进行的研究，因此我们需要从更弱且更安全的阿片类药物（如可待因）开始。

Kennedy (2004) 和 Mehlisc (2002) 提出联合使用镇痛药（阿片类药物和非甾体类炎症药物 - NSAID）可以更好地缓解儿童因肌肉骨骼外伤引起的疼痛。 他们的理由是基于非甾体抗炎药在外周阻断疼痛冲动和减少水肿的潜力，以及阿片类药物在神经中枢系统水平阻断疼痛的潜力。 最后，很少有研究证实联合镇痛药可以缓解肢体创伤引起的疼痛。 对文献的详尽审查没有检索到任何研究，比较可待因和布洛芬的组合与布洛芬单独使用以减轻咨询急诊的儿童的肌肉骨骼疼痛的疗效。

设计：随机对照试验（双盲），实验组接受可待因 + 布洛芬，对照组接受布洛芬 + 安慰剂。 单点研究。

仪器：疼痛将用语言模拟量表 (VAS) 测量。 VAS 是一个从 0 毫米（没有疼痛）到 100 毫米（经历过的最痛）的滑动标尺。 VAS 用于儿童的多项临床试验，被认为对 6 岁以上的儿童有效（Clark 等人，2007 年；Giannoni 等人，2002 年；Warnock 和 Lander，1998 年；Elhakim 等人，2003 年；Tyler 等人., 1993).

将使用清单来评估阿片类药物给药后可能出现的常见副作用的发生率。

样本：随机抽取 200 名肢体受伤的儿童到急诊室就诊。

样本量计算：样本量是根据 VAS 上具有显着临床价值所需的最小差异来估计的。 15 毫米的差异和 25 毫米的标准偏差将被认为具有临床意义（Clark 等人，2007）。 由于我们有两组和四个不同的测量时间，我们选择了 0,01（双边）的 alpha。 实验组和对照组的 67 名儿童样本被认为足以检测到每组之间 15 毫米的差异，功效为 80%。 考虑到 40% 的下降率，我们的最终样本量将是每组 100 名儿童。 由于 Ste-Justine 的急诊部每年处理近 5000 例肢体外伤病例，因此有理由估计，在 12 个月的时间里，我们将能够在白天和晚上轮班以及仅在工作日招募 200 名患者。

纳入标准：1) 6 至 18 岁，2) 疼痛强度 > 30 毫米，3) 理解、阅读和/或说法语或英语，4) 在过去 24 小时内受伤，5) 肢体外伤没有明显的角度 ( < 30 度）。

排除标准：1) 对阿片类药物、布洛芬和食用色素过敏，2) 患有哮喘的儿童，3) 处于危急状态的儿童，4) 社会和身体虐待案例，5) 有认知缺陷（自闭症）的儿童，6)多处创伤的儿童，7) 患有慢性疼痛的儿童，8) 在过去 6 小时内接受过止痛药治疗的儿童。

背景：Ste 的 ED。 蒙特利尔贾斯汀大学健康中心。

干预和双盲程序：随机序列将由独立于研究的药剂师管理的计算机程序生成。 分配给实验组的儿童将接受可待因糖浆和布洛芬咀嚼片。 对照组中的儿童将接受含有安慰剂和布洛芬咀嚼片的糖浆。 将在分流（药物给药前）-T1、给药后 60 分钟-T2、90 分钟-T3 和 120 分钟-T4 时测量疼痛。 研究护士将在研究的每个测量时间测量副作用和生命体征，包括饱和度。 出于安全目的，如果儿童在服药后出现严重镇静、呼吸抑制、恶心/呕吐，将制定标准化方案。

数据收集和样本的代表性：与该项目相关的研究护士将在工作日的 12:00 至 20:00 收集数据，并有可能在同一时间段的每个月底收集数据。 10 点后在急诊室就诊的儿童将被考虑参加该研究。 每个招募的参与者都将在日志表（筛选日志）上注册，其中将注册所有必需的信息，并且患者将收到用于保密目的的代码。 此外，拒绝参加或在分配给数据收集的时间之外就诊的患者将在不同的日志中注册（日志 RMO-拒绝、错过、其他），我们将在其中注册图表编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊原因及患者拒绝或漏诊的原因。

统计分析：将针对每组的社会人口变量提供描述性统计数据。 将使用具有重复测量的协变模型来验证各组之间以及研究期间疼痛强度的变化。 该模型将包括一个时间变量（T-1 到 T-4）、一个组变量（实验和控制）、分诊时的初始疼痛强度 (T-1)、父母在场以及非药物方法的使用。 将使用 0,01 的 alpha 进行比较。 组间副作用的发生率将使用卡方检验进行比较。 最后，将对接受药物治疗并随后离开研究的随机参与者进行意向治疗分析。

以下结果将用于衡量目标的实现情况：

主要结果：60 分钟 (T-2) 和 90 分钟时的疼痛强度。 (T-3) 给药后与分诊时的疼痛强度 (T-1) 相比。

次要结果：60、90 和 120 分钟时的副作用发生率。 (T-4) 给药后。