Analgesia combinata per controllare il dolore nei bambini visti in pronto soccorso (DE) per un trauma di un arto

Il dolore dei bambini nei Dipartimenti di Emergenza (DE) è mal gestito anche se il dolore è uno dei sintomi principali dei bambini che si rivolgono al PS (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). La letteratura ha ripetutamente dimostrato che la fornitura di analgesia non è ottimale nella popolazione pediatrica in generale. Friedland & Kulick (1994) hanno esaminato le cartelle cliniche di 99 bambini con fratture acute ritenute dolorose e hanno scoperto che solo il 53% riceveva analgesia. Southall et al. (1993) hanno dimostrato che su 181 procedure invasive eseguite su bambini in terapia intensiva, solo 50 (28%) hanno ricevuto ulteriore analgesia o sedazione e durante 36 di queste procedure il bambino ha fatto smorfie o pianto (In Maurice et al., 2002). Le pratiche di gestione del dolore da parte di infermieri e medici nel pronto soccorso (DE) sono scadenti. Selbst & Clark (1990) hanno notato che i bambini (< 19 anni) che presentavano condizioni dolorose in ED avevano molte meno probabilità di ricevere farmaci antidolorifici rispetto agli adulti (p = .001). Inoltre, i bambini avevano anche meno probabilità degli adulti di ricevere analgesici alla dimissione (p <.001). Gli autori hanno concluso menzionando che i pediatri e i medici di emergenza sono riluttanti a utilizzare analgesici per i bambini che soffrono di dolore e necessitano di un'istruzione aggiuntiva sulla gestione del dolore acuto. Recentemente Brown et al. (2003) hanno ottenuto risultati simili in una revisione comparativa delle cartelle cliniche di adulti e bambini che si presentavano al pronto soccorso con una diagnosi di frattura. Secondo i loro risultati, i bambini avevano meno probabilità di ricevere analgesici, in particolare oppioidi. Rispetto agli adulti, una percentuale inferiore (54%) di bambini (< 15 anni) ha ricevuto un oppioide (p <.001).

Inoltre, i risultati dello studio PAMPER (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) hanno rivelato che su 150 bambini che si sono presentati in PS per una frattura, una grave distorsione, un'ustione, un addome acuto o lacerazioni profonde, infermieri e medici hanno documentato dolore solo nel 58% (87/150) di questi bambini, anche se è noto che queste diagnosi generano dolore da moderato a grave (> 4/10). Anche il trattamento dei bambini che si presentano al pronto soccorso con una frattura semplice è mal gestito. I risultati dello stesso studio hanno mostrato che solo 4 bambini su 28 (14%) che si sono presentati al pronto soccorso con una frattura semplice hanno ricevuto un analgesico.

È stata verificata l'efficacia di diversi farmaci per alleviare il dolore delle lesioni agli arti nei bambini che si rivolgono al PS. I risultati di questi studi mostrano che l'ibuprofene era efficace per alleviare il dolore. Ma la maggior parte di questi studi aveva una piccola dimensione del campione che influisce sulla loro capacità di generalizzare i risultati (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Solo l'RCT eseguito da Clark et al. (2007) hanno dimostrato che l'ibuprofene (10 mg/kg) era più efficace, a 60 minuti dopo la somministrazione, rispetto sia al paracetamolo 15 mg/kg) che alla codeina (1 mg/kg) da soli, per alleviare il dolore dei bambini a seguito di un trauma muscoloscheletrico . Questo studio ha avuto un campione totale di 300 pazienti sotto i 18 anni con 100 pazienti per gruppo. Tuttavia, solo il 52% del gruppo di bambini che hanno ricevuto ibuprofene ha ritenuto che il loro dolore fosse ben gestito. D'altra parte, è importante specificare che siamo consapevoli che la codeina è profarmaco e necessita del coenzima 2D6 del CYP 450 per rilasciare la morfina la componente analgesica. Quasi il 12% della popolazione caucasica non ha questo coenzima, quindi la codeina non è efficace per alleviare il dolore (Williams et al., 2002). Tuttavia, poiché non fa parte delle pratiche dei medici di emergenza presso il nostro pronto soccorso prescrivere un oppioide per un trauma agli arti, avevamo bisogno di dati basati sull'evidenza per dimostrare che una combinazione di farmaci aiuterebbe a ridurre l'intensità del dolore. Inoltre, questo studio è il primo condotto presso il nostro pronto soccorso utilizzando una combinazione di analgesici che implica un oppioide, quindi dovevamo iniziare con un oppioide più debole e più sicuro come la codeina.

Kennedy (2004) e Mehlisc (2002) propongono l'uso di una combinazione di analgesici (oppioidi e farmaci infiammatori non steroidei-FANS) per alleviare meglio il dolore dei bambini generato da un trauma muscoloscheletrico. Il loro fondamento logico si basa sul potenziale dei FANS di bloccare gli impulsi del dolore periferico e ridurre l'edema e sul potenziale degli oppioidi di bloccare il dolore a livello del sistema nervoso centrale. Infine, pochissimi studi hanno verificato l'efficacia di una combinazione di analgesici per alleviare il dolore generato da un trauma dell'arto. Un'esaustiva revisione della letteratura non ha recuperato nessuno studio che confrontasse l'efficacia di una combinazione di codeina e ibuprofene con il solo ibuprofene per alleviare il dolore muscoloscheletrico dei bambini che si rivolgono al pronto soccorso.

Disegno: Studio controllato randomizzato (doppio cieco) con il gruppo sperimentale che ha ricevuto codeina + ibuprofene e il gruppo di controllo che ha ricevuto ibuprofene + placebo. Studio in singolo sito.

Strumenti: il dolore sarà misurato con una scala analogica verbale (VAS). La VAS è una scala mobile divisa da 0 mm (assenza di dolore) a 100 mm (peggior dolore provato). La VAS è stata utilizzata in diversi studi clinici con bambini ed è considerata valida per i bambini sopra i 6 anni (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. ., 1993).

Verrà utilizzata una lista di controllo per valutare l'incidenza di effetti collaterali comuni che potrebbero verificarsi a seguito della somministrazione di un oppioide.

Campione: campione randomizzato di 200 bambini che si sono presentati al pronto soccorso con un arto ferito.

Calcolo della dimensione del campione: la dimensione del campione è stata stimata in base alla differenza minima richiesta sulla VAS per un valore clinico significativo. Una differenza di 15 mm con una deviazione standard di 25 mm sarà considerata clinicamente significativa (Clark et al., 2007). Poiché abbiamo due gruppi e quattro diversi tempi di misurazione, abbiamo scelto un alfa di 0,01 (bilaterale). Un campione di 67 bambini in entrambi i gruppi sperimentali e di controllo è stato considerato sufficiente per rilevare una differenza di 15 mm tra ciascun gruppo, con una potenza dell'80%. La nostra dimensione finale del campione sarà di 100 bambini per gruppo considerando un tasso di abbandono del 40%. Dal momento che l'ED di Ste-Justine gestisce quasi 5000 casi di traumi agli arti all'anno, è ragionevole stimare che saremo in grado di reclutare 200 pazienti in un periodo di 12 mesi durante i turni diurni e serali e solo nei giorni feriali.

Criteri di inclusione: 1) da 6 a 18 anni, 2) intensità del dolore > 30 mm, 3) capire, leggere e/o parlare francese o inglese, 4) lesione nelle ultime 24 ore, 5) trauma ad un arto senza angolazione significativa ( < 30 gradi).

Criteri di esclusione: 1) allergie agli oppioidi, ibuprofene e coloranti alimentari, 2) bambini affetti da asma, 3) bambini che si presentano in uno stato critico, 4) casi di abuso sociale e fisico, 5) bambini con deficit cognitivi (autismo), 6) bambini con traumi multipli, 7) bambini affetti da dolore cronico, 8) bambini che hanno ricevuto un analgesico nelle ultime sei ore.

Ambiente: L'ED di Ste. Centro Sanitario Universitario di Justine a Montreal.

Interventi e procedura in doppio cieco: la sequenza randomizzata sarà generata da un programma per computer gestito da un farmacista indipendente dallo studio. I bambini assegnati al gruppo sperimentale riceveranno uno sciroppo di codeina e compresse masticabili di ibuprofene. I bambini nel gruppo di controllo riceveranno uno sciroppo contenente un placebo e compresse masticabili di ibuprofene. Il dolore sarà misurato al triage (prima della somministrazione del farmaco)-T1, a 60 minuti dopo la somministrazione-T2, a 90 minuti-T3 ea 120 minuti-T4. Gli effetti collaterali e i segni vitali, inclusa la saturazione, saranno misurati dall'infermiere ricercatore in ogni momento di misurazione dello studio. Per motivi di sicurezza, verrà elaborato un protocollo standardizzato nel caso in cui un bambino presenti sedazione grave, depressione respiratoria, nausea/vomito a seguito della somministrazione del farmaco.

Raccolta dei dati e rappresentatività del campione: Gli infermieri di ricerca associati a questo progetto raccoglieranno i dati dalle 12:00 alle 20:00 nei giorni feriali con la possibilità di raccogliere i dati un fine settimana al mese durante lo stesso periodo di tempo. I bambini che si presentano dopo le 10:00 in PS saranno presi in considerazione per lo studio. Ogni partecipante reclutato verrà registrato su un foglio di registro (registro di screening) in cui verranno registrate tutte le informazioni richieste e il paziente riceverà un codice per scopi riservati. Inoltre, i pazienti che si rifiutano di partecipare o i pazienti che si presentano al di fuori degli orari previsti per la raccolta dei dati verranno registrati in un registro diverso (Log RMO-Rifiuto, Mancati, Altro) dove registreremo il numero della cartella, il nome del paziente, il sesso, età, data della visita, motivo della consultazione e motivo per cui il paziente ha rifiutato o mancato.

Analisi statistiche: saranno presentate statistiche descrittive sulle variabili sociodemografiche per ciascun gruppo. Verrà utilizzato un modello covariante con misure ripetute per verificare la variazione dell'intensità del dolore tra i gruppi e nei tempi dello studio. Il modello includerà una variabile Tempo (da T-1 a T-4), una variabile Gruppo (sperimentale e di controllo), l'intensità del dolore iniziale al triage (T-1), la presenza dei genitori e l'uso di metodi non farmacologici. I confronti saranno effettuati con un alfa di 0,01. L'incidenza degli effetti collaterali tra i gruppi sarà confrontata utilizzando test chi-quadrato. Infine, l'intenzione di trattare le analisi verrà eseguita su partecipanti randomizzati, che hanno ricevuto il farmaco e hanno lasciato lo studio in seguito.

I seguenti risultati saranno utilizzati per misurare il raggiungimento degli obiettivi:

Risultati principali: intensità del dolore a 60 min (T-2) e 90 min. (T-3) dopo la somministrazione del farmaco rispetto all'intensità del dolore al triage (T-1).

Risultati secondari: Incidenza degli effetti collaterali a 60, 90 e 120 min. (T-4) dopo la somministrazione del farmaco.