Yhdistetty analgesia kivun hallintaan lapsilla, jotka on nähty ensiapuosastolla (ED) raajan trauman vuoksi

Lasten kipua päivystysosastoilla (ED) hallitaan huonosti, vaikka kipu on yksi päivystykseen kääntyvien lasten pääoireista (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). Kirjallisuudessa on toistuvasti osoitettu, että analgesia ei ole paras mahdollinen lapsiväestössä yleensä. Friedland & Kulick (1994) tarkasteli lääketieteellisiä tietoja 99 lapsesta, joilla oli akuutteja murtumia, joiden oletettiin olevan kivuliaita, ja havaitsivat, että vain 53 % sai analgesiaa. Southall et ai. (1993) osoittivat, että tehohoitoa saaville lapsille suoritetusta 181 invasiivisesta toimenpiteestä vain 50 (28 %) sai lisäkipulääkettä tai sedaatiota ja 36 toimenpiteen aikana lapsi irvisteli tai itki (In Maurice et al., 2002). Sairaanhoitajien ja lääkäreiden kivunhallintakäytännöt ensiapuosastolla (ED) ovat huonoja. Selbst & Clark (1990) totesivat, että lapset (< 19-vuotiaat), joilla oli tuskallisia tiloja ED:ssä, saivat paljon harvemmin kipulääkkeitä kuin aikuiset (p = 0,001). Lisäksi lapset saivat aikuisia harvemmin kipulääkkeitä kotiutuksen yhteydessä (p < 0,001). Kirjoittajat päättelivät mainitsemalla, että lastenlääkärit ja ensiapulääkärit ovat haluttomia käyttämään kipulääkkeitä kivusta kärsiville lapsille ja tarvitsivat lisäkoulutusta akuutin kivun hoidosta. Äskettäin Brown et ai. (2003) sai samanlaisia ​​tuloksia vertailevassa kaaviokatsauksessa aikuisista ja lapsista, jotka saapuivat päivystykseen murtumadiagnoosin kanssa. Tulosten mukaan lapset saivat vähiten kipulääkkeitä, erityisesti opioideja. Aikuisiin verrattuna pienempi osuus (54 %) lapsista (< 15-vuotiaat) sai opioidia (p < 0,001).

Lisäksi PAMPER-tutkimuksen tulokset (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) paljastivat, että 150 lapsella, jotka ilmoittivat olevansa ED:ssä joko murtuman, vakavan nyrjähdyksen, palovamman, akuutin vatsan tai syvät haavat, hoitajat ja lääkärit dokumentoivat kipua vain 58 %:lla (87/150) näistä lapsista, vaikka näiden diagnoosien tiedetään aiheuttavan kohtalaista tai vaikeaa kipua (> 4/10). Yksinkertaisen murtuman saaneiden lasten hoitoa hoidetaan myös huonosti. Saman tutkimuksen tulokset osoittivat, että vain 4 lasta 28:sta (14 %), jotka saapuivat ensiapuun yksinkertaisella murtumalla, sai kipulääkkeitä.

Useiden lääkkeiden tehokkuuden on todettu lievittämään raajavammojen aiheuttamaa kipua lapsilla, jotka ovat neuvotelleet ensiapulääkärille. Näiden tutkimusten tulokset osoittavat, että ibuprofeeni lievitti kipua tehokkaasti. Useimmissa näistä tutkimuksista oli kuitenkin pieni otoskoko, mikä vaikuttaa niiden kykyyn yleistää tuloksiaan (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Vain Clarkin et al. suorittama RCT. (2007) osoittivat, että ibuprofeeni (10 mg/kg) oli tehokkaampi 60 minuutin annon jälkeen kuin asetaminofeeni 15 mg/kg ja kodeiini (1 mg/kg) yksinään lievittämään lasten kipua tuki- ja liikuntaelinvamman jälkeen. . Tässä tutkimuksessa oli yhteensä 300 alle 18-vuotiasta potilasta ja 100 potilasta ryhmää kohden. Siitä huolimatta vain 52 % ibuprofeenia saaneista lapsista katsoi, että heidän kipunsa oli hyvin hoidettu. Toisaalta on tärkeää täsmentää, että olemme tietoisia siitä, että kodeiini on aihiolääkettä ja vaatii CYP 450:n koentsyymi 2D6 vapauttamaan morfiinia analgeettisen komponentin. Lähes 12 %:lla valkoihoisista väestöstä ei ole tätä koentsyymiä, joten kodeiini ei ole tehokas lievittämään heidän kipuaan (Williams et al., 2002). Siitä huolimatta, koska päivystyslääkärin päivystyslääkäreiden käytäntöön ei kuulu määrätä opioidia raajan traumaan, tarvitsimme näyttöön perustuvaa tietoa todistaaksemme, että lääkkeiden yhdistelmä auttaisi vähentämään kivun voimakkuutta. Lisäksi tämä tutkimus on ensimmäinen tutkimus, joka tehtiin ED:llämme käyttämällä opioidiin viittaavien kipulääkkeiden yhdistelmää, joten meidän piti aloittaa heikommalta ja turvallisemmalla opioidilla, kuten kodeiinilla.

Kennedy (2004) ja Mehlisc (2002) ehdottavat analgeettien (opioidi ja ei-steroidinen tulehduslääke-NSAID) yhdistelmän käyttöä tuki- ja liikuntaelinvamman aiheuttaman lasten kivun lievittämiseksi paremmin. Niiden perustelut perustuvat NSAID:n kykyyn estää kipuimpulsseja perifeerisesti ja vähentää turvotusta sekä opioidin mahdollisuuteen estää kipua hermoston keskusjärjestelmän tasolla. Lopuksi, hyvin harvat tutkimukset vahvistivat analgeettien yhdistelmän tehokkuuden lievittämään raajavamman aiheuttamaa kipua. Tyhjentynyt kirjallisuuskatsaus ei löytänyt yhtään tutkimusta, jossa verrattaisiin kodeiinin ja ibuprofeenin yhdistelmän tehokkuutta pelkän ibuprofeenin kanssa tuki- ja liikuntaelinten kivun lievittämisessä ED-lääkärille konsultoivilla lapsilla.

Suunnittelu: Satunnaistettu kontrolloitu koe (kaksoissokko), jossa koeryhmä sai kodeiinia + ibuprofeenia ja kontrolliryhmä sai ibuprofeenia + lumelääkettä. Yhden sivuston tutkimus.

Instrumentit: Kipu mitataan verbal Analogue Scale (VAS) -asteikolla. VAS on liukuva asteikko, joka on jaettu 0 mm:stä (kivun puuttuminen) 100 mm:iin (pahin koettu kipu). VAS:a käytettiin useissa kliinisissä tutkimuksissa lapsilla, ja sen katsotaan soveltuvan yli 6-vuotiaille lapsille (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. ., 1993).

Tarkistuslistaa käytetään arvioimaan opioidin annon jälkeen mahdollisesti ilmenevien yleisten sivuvaikutusten ilmaantuvuutta.

Näyte: Satunnaistettu näyte 200 lapsesta, jotka saapuivat ensiapuun loukkaantuneen raajan kanssa.

Näytteen koon laskeminen: Näytteen koko arvioitiin VAS:ssa merkittävän kliinisen arvon edellyttämän vähimmäiseron mukaan. 15 mm:n eroa ja 25 mm:n standardipoikkeamaa pidetään kliinisesti merkittävänä (Clark et al., 2007). Koska meillä on kaksi ryhmää ja neljä eri mittausaikaa, valitsimme alfan 0,01 (kaksipuolinen). Sekä koe- että kontrolliryhmien 67 lapsen näyte katsottiin riittäväksi havaitsemaan 15 mm:n ero kunkin ryhmän välillä 80 prosentin teholla. Lopullinen otoskokomme on 100 lasta per ryhmä ottaen huomioon 40 prosentin pudotus. Koska Ste-Justinen ED käsittelee lähes 5000 raajavauriotapausta vuodessa, on kohtuullista arvioida, että pystymme rekrytoimaan 200 potilasta 12 kuukauden aikana päivä- ja iltavuoroissa sekä arkipäivisin.

Sisällytämiskriteerit: 1) 6-18 v., 2) kivun voimakkuus > 30 mm, 3) ymmärtää, lukea ja/tai puhua ranskaa tai englantia, 4) vamma viimeisen 24 tunnin aikana, 5) raajan trauma ilman merkittäviä kulmauksia ( < 30 astetta).

Poissulkemiskriteerit: 1) allergiat opioideille, ibuprofeenille ja elintarvikeväreille, 2) astmaa sairastavat lapset, 3) kriittisessä tilassa olevat lapset, 4) sosiaaliset ja fyysiset väkivaltatapaukset, 5) lapset, joilla on kognitiivisia puutteita (autismi), 6) lapset, joilla on useita traumoja, 7) lapset, jotka kärsivät kroonisesta kivusta, 8) lapset, jotka ovat saaneet kipulääkkeitä viimeisen kuuden tunnin aikana.

Asetus: The ED of Ste. Justinen yliopiston terveyskeskuksessa Montrealissa.

Interventiot ja kaksoissokkomenettely: Satunnaistettu sekvenssi luodaan tietokoneohjelmalla, jota hallinnoi apteekista riippumaton tutkimuksesta. Koeryhmään kuuluvat lapset saavat kodeiinisiirapin ja ibuprofeenipurutabletteja. Kontrolliryhmän lapset saavat lumelääkettä sisältävän siirapin ja ibuprofeenipurutabletteja. Kipu mitataan triage (ennen lääkkeen antamista) -T1, 60 minuuttia annon jälkeen - T2, 90 minuuttia - T3 ja 120 minuuttia - T4. Tutkimussairaanhoitaja mittaa sivuvaikutukset ja elintoiminnot, mukaan lukien saturaatio, jokaisella tutkimuksen mittaushetkellä. Turvallisuussyistä laaditaan standardoitu protokolla, jos lapsella esiintyy vaikeaa sedaatiota, hengityslamaa, pahoinvointia/oksentelua lääkkeen antamisen jälkeen.

Tiedonkeruu ja otoksen edustavuus: Projektiin liittyvät tutkimushoitajat keräävät tietoa arkipäivisin klo 12.00-20.00, jolloin dataa on mahdollista kerätä viikon lopussa kuukaudessa saman ajanjakson aikana. Lapset, jotka saapuvat sairaalaan klo 10.00 jälkeen, otetaan huomioon tutkimuksessa. Jokainen rekrytoitu osallistuja rekisteröidään lokilomakkeelle (seulontaloki), johon rekisteröidään kaikki tarvittavat tiedot ja potilas saa koodin luottamuksellisia tarkoituksia varten. Myös potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta tai tiedonkeruuajan ulkopuolella saapuvat potilaat, rekisteröidään eri lokiin (Log RMO- Refusal, Missed, Other), johon rekisteröimme kartan numeron, potilaan nimen, sukupuolen, ikä, käyntipäivä, konsultaation syy ja syy, miksi potilas kieltäytyi tai poissa.

Tilastolliset analyysit: Jokaisen ryhmän sosiodemografisista muuttujista esitetään kuvaavat tilastot. Kovarianttimallia, jossa on toistuvia mittauksia, käytetään todentamaan kivun voimakkuuden vaihtelu ryhmien välillä ja tutkimusajanjaksojen aikana. Malli sisältää aikamuuttujan (T-1 - T-4), ryhmämuuttujan (kokeellinen ja kontrolli), alkukivun voimakkuuden triage-vaiheessa (T-1), vanhempien läsnäolon ja ei-farmakologisten menetelmien käytön. Vertailu tehdään alfalla 0,01. Sivuvaikutusten ilmaantuvuutta ryhmien välillä verrataan khin-neliötesteillä. Lopuksi aikomus hoitaa analyysit tehdään satunnaistetuille osallistujille, jotka saivat lääkkeen ja poistuivat tutkimuksesta sen jälkeen.

Seuraavien tulosten avulla mitataan tavoitteiden saavuttamista:

Tärkeimmät tulokset: Kivun voimakkuus 60 min (T-2) ja 90 min kohdalla. (T-3) lääkkeen annon jälkeen verrattuna kivun voimakkuuteen triage-vaiheessa (T-1).

Toissijaiset tulokset: Sivuvaikutusten ilmaantuvuus 60, 90 ja 120 minuutin kohdalla. (T-4) lääkkeen antamisen jälkeen.