Kombinovaná analgezie ke kontrole bolesti u dětí sledovaných na pohotovosti (ED) pro trauma končetiny

Dětská bolest na odděleních urgentního příjmu (ED) je špatně zvládnuta, přestože bolest je jedním z hlavních příznaků dětí, které konzultují ED (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). Literatura opakovaně prokázala, že poskytování analgezie není v dětské populaci obecně suboptimální. Friedland & Kulick (1994) zkontrolovali lékařské záznamy 99 dětí s akutními zlomeninami, o nichž se předpokládá, že jsou bolestivé, a zjistili, že pouze 53 % dostalo analgezii. Southall a kol. (1993) prokázali, že ze 181 invazivních výkonů provedených u dětí na jednotce intenzivní péče pouze 50 (28 %) dostalo další analgezii nebo sedaci a během 36 z těchto výkonů se dítě šklebilo nebo plakalo (In Maurice et al., 2002). Praktiky zvládání bolesti ze strany sester a lékařů na pohotovostním oddělení (ED) jsou špatné. Selbst & Clark (1990) poznamenali, že děti (< 19 let) s bolestivými stavy při ED měly mnohem menší pravděpodobnost, že budou dostávat léky proti bolesti než dospělí (p = 0,001). Navíc děti dostávaly analgetika při propuštění také méně často než dospělí (p < 0,001). Autoři na závěr uvedli, že pediatři a pohotovostní lékaři se zdráhají používat analgetika pro děti trpící bolestí a potřebují další vzdělávání o zvládání akutní bolesti. Nedávno Brown a kol. (2003) získali podobné výsledky v přehledu srovnávacích tabulek dospělých a dětí přicházejících na ED s diagnózou zlomeniny. Podle jejich výsledků děti s nejmenší pravděpodobností dostávaly nějaká analgetika, zejména opioidy. Ve srovnání s dospělými dostával opioid nižší podíl (54 %) dětí (< 15 let) (p < 0,001).

Navíc výsledky studie PAMPER (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) odhalily, že na 150 dětech, které se u ED projevily buď zlomeninou, těžkým podvrtnutím, popáleninou, akutním břichem nebo hluboké tržné rány, sestry a lékaři dokumentovali bolest pouze u 58 % (87/150) těchto dětí, i když je známo, že tyto diagnózy vyvolávají středně silnou až silnou bolest (> 4/10). Léčba dětí přicházejících na ED s jednoduchou zlomeninou je také špatně řízena. Výsledky téže studie ukázaly, že pouze 4 děti z 28 (14 %), které se dostavily na ED s jednoduchou zlomeninou, dostaly analgetikum.

Byla ověřena účinnost několika léků ke zmírnění bolesti při poranění končetin u dětí konzultujících s ED. Výsledky těchto studií ukazují, že ibuprofen byl účinný při úlevě od bolesti. Většina těchto studií však měla malý vzorek, což ovlivňuje jejich schopnost zobecnit výsledky (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Pouze RCT provedená Clarkem et al. (2007) prokázali, že ibuprofen (10 mg/kg) byl účinnější 60 minut po podání než samotný acetaminofen 15 mg/kg a kodein (1 mg/kg) k úlevě od bolesti dětí po muskuloskeletálním traumatu. . Tato studie měla celkový vzorek 300 pacientů mladších 18 let se 100 pacienty na skupinu. Nicméně pouze 52 % ze skupiny dětí, které dostávaly ibuprofen, mělo za to, že jejich bolest byla dobře zvládnuta. Na druhou stranu je důležité upřesnit, že jsme si vědomi toho, že kodein je proléčivo a vyžaduje koenzym 2D6 CYP 450, aby se uvolnil morfin jako analgetická složka. Téměř 12 % kavkazské populace tento koenzym nemá, takže kodein není účinný k úlevě od bolesti (Williams et al., 2002). Nicméně vzhledem k tomu, že předepisování opioidů na poranění končetiny není součástí praxe lékařů pohotovosti na našem ED, potřebovali jsme data podložená důkazy, abychom dokázali, že kombinace léků pomůže snížit intenzitu bolesti. Dále je tato studie první, která byla provedena na naší ED s použitím kombinace analgetik implikujících opioid, takže jsme museli začít se slabším a bezpečnějším opioidem, jako je kodein.

Kennedy (2004) a Mehlisc (2002) navrhují použití kombinace analgetik (opioidů a nesteroidních protizánětlivých léků-NSAID) k lepší úlevě od dětské bolesti způsobené muskuloskeletálním traumatem. Jejich zdůvodnění je založeno na potenciálu NSAID periferně blokovat impulsy bolesti a snižovat edém a potenciálu opioidů blokovat bolest na úrovni nervového centrálního systému. A konečně, velmi málo studií ověřilo účinnost kombinace analgetik k úlevě od bolesti způsobené traumatem končetiny. Vyčerpaný přehled literatury nenalezl žádnou studii, která by srovnávala účinnost kombinace kodeinu a ibuprofenu se samotným ibuprofenem k úlevě od muskuloskeletálních bolestí u dětí konzultujících s ED.

Design: Randomizovaná kontrolovaná studie (dvojitě zaslepená) s experimentální skupinou užívající kodein + ibuprofen a kontrolní skupinou užívající ibuprofen + placebo. Jednomístná studie.

Nástroje: Bolest bude měřena pomocí Verbal Analogue Scale (VAS). VAS je posuvná stupnice dělená od 0 mm (absence bolesti) do 100 mm (nejhorší pociťovaná bolest). VAS byl použit v několika klinických studiích s dětmi a je považován za platný pro děti starší 6 let (Clark a kol., 2007; Giannoni a kol., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim a kol., 2003; Tyler a kol. ., 1993).

Kontrolní seznam bude použit k vyhodnocení výskytu běžných nežádoucích účinků, které se mohou objevit po podání opioidu.

Vzorek: Randomizovaný vzorek 200 dětí přicházejících na ED s poraněnou končetinou.

Výpočet velikosti vzorku: Velikost vzorku byla odhadnuta podle minimálního rozdílu požadovaného na VAS pro významnou klinickou hodnotu. Rozdíl 15 mm se standardní odchylkou 25 mm bude považován za klinicky významný (Clark et al., 2007). Protože máme dvě skupiny a čtyři různé časy měření, zvolili jsme alfa 0,01 (bilaterální). Vzorek 67 dětí v experimentální i kontrolní skupině byl považován za dostatečný k detekci rozdílu 15 mm mezi každou skupinou s mocninou 80 %. Naše konečná velikost vzorku bude 100 dětí na skupinu s ohledem na míru poklesu 40 %. Vzhledem k tomu, že Ste-Justine's ED řeší téměř 5000 případů poranění končetin ročně, je rozumné odhadnout, že budeme schopni přijmout 200 pacientů po dobu 12 měsíců během denních a večerních směn a pouze v pracovní dny.

Kritéria zařazení: 1) 6 až 18 let, 2) intenzita bolesti > 30 mm, 3) rozumět, číst a/nebo mluvit francouzsky nebo anglicky, 4) zranění během posledních 24 hodin, 5) trauma končetiny bez významného zaúhlení ( < 30 stupňů).

Kritéria vyloučení: 1) alergie na opioidy, ibuprofen a potravinářská barviva, 2) děti trpící astmatem, 3) děti v kritickém stavu, 4) případy sociálního a fyzického týrání, 5) děti s kognitivními deficity (autismus), 6) děti s vícečetnými traumaty, 7) děti trpící chronickou bolestí, 8) děti, které dostaly analgetikum během posledních šesti hodin.

Prostředí: ED Ste. Justine's University Health Center v Montrealu.

Intervence a dvojitě slepý postup: Randomizovaná sekvence bude generována počítačovým programem řízeným lékárníkem nezávislým na studii. Děti zařazené do experimentální skupiny dostanou sirup s kodeinem a žvýkací tablety ibuprofenu. Děti v kontrolní skupině dostanou sirup s placebem a žvýkací tablety ibuprofenu. Bolest bude měřena při třídění (před podáním léku)-T1, 60 minut po podání-T2, 90 minut-T3 a 120 minut-T4. Vedlejší účinky a vitální funkce včetně saturace budou měřeny výzkumnou sestrou v každém čase měření studie. Z bezpečnostních důvodů bude vypracován standardizovaný protokol, pokud se u dítěte někdy objeví těžká sedace, respirační deprese, nevolnost/zvracení po podání léku.

Sběr dat a reprezentativnost vzorku: Výzkumné sestry spojené s tímto projektem budou sbírat data od 12:00 do 20:00 v pracovní dny s možností sběru dat jeden týden v měsíci ve stejném časovém období. Děti, které se dostaví na ED po 10:00, budou do studie brány v úvahu. Každý naverbovaný účastník bude registrován na záznamovém listu (screening log), kde budou zaznamenány všechny požadované informace a pacient obdrží kód pro důvěrné účely. Také pacienti odmítající účast nebo pacienti, kteří se dostaví mimo hodiny určené pro sběr dat, budou zapsány do jiného deníku (Log RMO-Refusal, Missed, Other), kde zaznamenáme číslo tabulky, jméno pacienta, pohlaví, věk, datum návštěvy, důvod konzultace a důvod, proč pacient odmítl nebo zmeškal.

Statistické analýzy: Pro každou skupinu budou prezentovány popisné statistiky sociodemografických proměnných. K ověření kolísání intenzity bolesti mezi skupinami a v průběhu studie bude použit kovariantní model s opakovanými měřeními. Model bude zahrnovat časovou proměnnou (T-1 až T-4), skupinovou proměnnou (experimentální a kontrolní), počáteční intenzitu bolesti při třídění (T-1), přítomnost rodičů a použití nefarmakologických metod. Porovnání budou provedena s hodnotou alfa 0,01. Výskyt vedlejších účinků mezi skupinami bude porovnán pomocí chí-kvadrát testů. Nakonec budou provedeny analýzy záměru léčit u účastníků randomizovaných, kteří dostávali léky a poté studii opustili.

K měření dosažení cílů budou použity následující výsledky:

Hlavní výsledky: Intenzita bolesti v 60 min (T-2) a 90 min. (T-3) po podání léku ve srovnání s intenzitou bolesti při třídění (T-1).

Sekundární výsledky: Výskyt nežádoucích účinků po 60, 90 a 120 minutách. (T-4) po podání léku.