Gecombineerde analgesie om pijn onder controle te houden bij kinderen gezien op de afdeling spoedeisende hulp (ED) voor een trauma aan een ledemaat

De pijn van kinderen op de SEH wordt slecht behandeld, hoewel pijn een van de belangrijkste symptomen is van kinderen die de SEH bezoeken (Alexander et al., 2003; O'Donnell et al., 2002). In de literatuur is herhaaldelijk aangetoond dat de verstrekking van analgesie suboptimaal is bij pediatrische patiënten in het algemeen. Friedland & Kulick (1994) beoordeelden de medische dossiers van 99 kinderen met acute fracturen waarvan werd aangenomen dat ze pijnlijk waren, en ontdekten dat slechts 53% analgesie kreeg. Southall et al. (1993) toonden aan dat van de 181 invasieve procedures die werden uitgevoerd bij kinderen die intensieve zorg kregen, slechts 50 (28%) aanvullende analgesie of sedatie kregen en tijdens 36 van deze procedures trok het kind een grimas of huilde (In Maurice et al., 2002). Pijnbeheersingspraktijken door verpleegkundigen en artsen op de afdeling spoedeisende hulp (ED) zijn slecht. Selbst & Clark (1990) merkten op dat kinderen (< 19 jaar) met pijnlijke aandoeningen op de SEH veel minder vaak pijnmedicatie kregen dan volwassenen (p = 0,001). Bovendien hadden kinderen ook minder kans dan volwassenen om analgetica te krijgen bij ontslag (p < .001). De auteurs concludeerden door te vermelden dat kinderartsen en spoedeisende hulpartsen terughoudend zijn in het gebruik van pijnstillers voor kinderen met pijn en aanvullende voorlichting nodig hebben over de behandeling van acute pijn. Onlangs hebben Brown et al. (2003) verkregen vergelijkbare resultaten in een vergelijkend dossieronderzoek van volwassenen en kinderen die zich op de SEH meldden met een diagnose van een fractuur. Volgens hun resultaten kregen kinderen het minst waarschijnlijk pijnstillers, met name opioïden. Vergeleken met volwassenen kreeg een lager percentage (54%) van de kinderen (< 15 jaar) een opioïde (p < .001).

Bovendien onthulden de resultaten van de PAMPER-studie (Le May et al., 2005; Le May et al., 2007) dat bij 150 kinderen die zich op de SEH meldden voor ofwel een breuk, een ernstige verstuiking, een brandwond, een acute onderbuik of diepe snijwonden, verpleegkundigen en artsen documenteerden slechts pijn bij 58% (87/150) van deze kinderen, ook al is bekend dat deze diagnoses matige tot ernstige pijn veroorzaken (> 4/10). Behandeling van kinderen die zich met een eenvoudige fractuur op de SEH presenteren, wordt ook slecht beheerd. Resultaten van hetzelfde onderzoek toonden aan dat slechts 4 van de 28 kinderen (14%) die zich met een eenvoudige breuk op de SEH meldden, een pijnstiller kregen.

De werkzaamheid van verschillende medicijnen is geverifieerd om de pijn van ledemaatletsels te verlichten bij kinderen die de SEH raadplegen. Resultaten van die onderzoeken tonen aan dat ibuprofen effectief was om pijn te verlichten. Maar de meeste van deze onderzoeken hadden een kleine steekproefomvang, wat van invloed is op hun vermogen om hun resultaten te generaliseren (Koller et al., 2007; Tanabe et al. 2002). Alleen de RCT uitgevoerd door Clark et al. (2007) toonden aan dat ibuprofen (10 mg/kg) effectiever was, 60 minuten na toediening, dan alleen paracetamol 15 mg/kg) en codeïne (1 mg/kg) alleen, om de pijn van kinderen na een musculoskeletaal trauma te verlichten . Deze proef had een totale steekproef van 300 patiënten jonger dan 18 jaar met 100 patiënten per groep. Niettemin was slechts 52% van de groep kinderen die ibuprofen kregen van mening dat hun pijn goed onder controle was. Aan de andere kant is het belangrijk om te specificeren dat we ons ervan bewust zijn dat codeïne een prodrug is en het co-enzym 2D6 van de CYP 450 nodig heeft om morfine, de analgetische component, vrij te maken. Bijna 12% van de blanke bevolking heeft dit co-enzym niet, dus codeïne is niet effectief om hun pijn te verlichten (Williams et al., 2002). Niettemin, aangezien het geen deel uitmaakt van de praktijken van de spoedeisende hulp op onze SEH om een ​​opioïde voor te schrijven voor een ledemaattrauma, hadden we evidence-based gegevens nodig om te bewijzen dat een combinatie van medicatie zou helpen de pijnintensiteit te verminderen. Verder is deze studie de eerste die op onze SEH is uitgevoerd met een combinatie van analgetica die een opioïde impliceren, dus moesten we beginnen met een zwakkere en veiligere opioïde zoals codeïne.

Kennedy (2004) en Mehlisc (2002) stellen het gebruik voor van een combinatie van analgetica (opioïde en niet-steroïde ontstekingsmedicatie - NSAID) om de pijn van kinderen die wordt veroorzaakt door een musculoskeletaal trauma beter te verlichten. Hun grondgedachte is gebaseerd op het vermogen van de NSAID om pijnimpulsen perifeer te blokkeren en oedeem te verminderen en het vermogen van het opioïde om pijn op het niveau van het centrale zenuwstelsel te blokkeren. Ten slotte hebben zeer weinig onderzoeken de werkzaamheid geverifieerd van een combinatie van analgetica om de pijn te verlichten die wordt veroorzaakt door een ledemaattrauma. Een uitgeput overzicht van de literatuur heeft geen enkel onderzoek opgeleverd waarin de werkzaamheid van een combinatie van codeïne en ibuprofen werd vergeleken met ibuprofen alleen om musculoskeletale pijn te verlichten van kinderen die naar de SEH gaan.

Opzet: gerandomiseerde gecontroleerde studie (dubbelblind) waarbij de experimentele groep codeïne + ibuprofen kreeg en de controlegroep ibuprofen + placebo kreeg. Studie op één locatie.

Instrumenten: pijn wordt gemeten met een verbale analoge schaal (VAS). De VAS is een glijdende schaal verdeeld van 0 mm (afwezigheid van pijn) tot 100 mm (ergste ervaren pijn). De VAS werd gebruikt in verschillende klinische onderzoeken met kinderen en wordt als geldig beschouwd voor kinderen ouder dan 6 jaar (Clark et al., 2007; Giannoni et al., 2002; Warnock & Lander, 1998; Elhakim et al., 2003; Tyler et al. ., 1993).

Er zal een checklist worden gebruikt om de incidentie van vaak voorkomende bijwerkingen die kunnen optreden na toediening van een opioïde te evalueren.

Steekproef: Gerandomiseerde steekproef van 200 kinderen die zich op de SEH presenteren met een gewonde ledemaat.

Berekening van de steekproefomvang: de steekproefomvang werd geschat op basis van het minimale verschil dat vereist is op de VAS voor een significante klinische waarde. Een verschil van 15 mm met een standaarddeviatie van 25 mm wordt als klinisch significant beschouwd (Clark et al., 2007). Aangezien we twee groepen hebben en vier verschillende meetmomenten, kozen we voor een alfa van 0,01 (bilateraal). Een steekproef van 67 kinderen in zowel de experimentele als de controlegroep werd voldoende geacht om een ​​verschil van 15 mm tussen elke groep te detecteren, met een power van 80%. Onze uiteindelijke steekproefomvang zal 100 kinderen per groep zijn, rekening houdend met een uitvalpercentage van 40%. Aangezien de SEH van Ste-Justine bijna 5000 gevallen van trauma aan ledematen per jaar behandelt, is het redelijk om te schatten dat we in staat zullen zijn om 200 patiënten te rekruteren gedurende een periode van 12 maanden tijdens de dag- en avonddiensten en alleen op weekdagen.

Inclusiecriteria: 1) 6 tot 18 jaar, 2) pijnintensiteit > 30 mm, 3) Frans of Engels begrijpen, lezen en/of spreken, 4) letsel in de afgelopen 24 uur, 5) trauma aan een ledemaat zonder significante hoekvorming ( < 30 graden).

Uitsluitingscriteria: 1) allergieën voor opioïden, ibuprofen en kleurstoffen voor levensmiddelen, 2) kinderen die lijden aan astma, 3) kinderen die zich in een kritieke toestand bevinden, 4) gevallen van sociale en fysieke mishandeling, 5) kinderen met cognitieve stoornissen (autisme), 6) kinderen met meerdere trauma's, 7) kinderen met chronische pijn, 8) Kinderen die in de afgelopen zes uur een pijnstiller hebben gekregen.

Instelling: De ED van Ste. Justine's Universitair Gezondheidscentrum in Montreal.

Interventies en dubbelblinde procedure: De willekeurige volgorde wordt gegenereerd door een computerprogramma dat wordt beheerd door een apotheker, onafhankelijk van het onderzoek. Kinderen die zijn ingedeeld in de experimentele groep krijgen een siroop van codeïne en kauwtabletten ibuprofen. De kinderen in de controlegroep krijgen een siroop met daarin een placebo en kauwtabletten ibuprofen. Pijn wordt gemeten bij triage (vóór medicatietoediening)-T1, 60 minuten na toediening-T2, 90 minuten-T3 en 120 minuten-T4. Bijwerkingen en vitale functies, waaronder verzadiging, worden op elk meetmoment van het onderzoek door de onderzoeksverpleegkundige gemeten. Om veiligheidsredenen zal een gestandaardiseerd protocol worden opgesteld als een kind ooit ernstige sedatie, ademhalingsdepressie, misselijkheid/braken vertoont na toediening van de medicatie.

Gegevensverzameling en representativiteit van de steekproef: Onderzoeksverpleegkundigen verbonden aan dit project verzamelen gegevens van 12.00 uur tot 20.00 uur op doordeweekse dagen met de mogelijkheid om gedurende dezelfde periode een weekend per maand gegevens te verzamelen. Kinderen die zich na 10.00 uur op de SEH presenteren, komen in aanmerking voor het onderzoek. Elke geworven deelnemer wordt geregistreerd op een logblad (screeninglog) waar alle vereiste informatie wordt geregistreerd en de patiënt ontvangt een code voor vertrouwelijke doeleinden. Ook zullen patiënten die weigeren deel te nemen of patiënten die zich presenteren buiten de uren die zijn toegewezen voor gegevensverzameling, worden geregistreerd in een ander logboek (Log RMO-Refusal, Missed, Other) waar we het kaartnummer, de naam van de patiënt, geslacht, leeftijd, datum van bezoek, reden van consultatie en reden waarom de patiënt heeft geweigerd of gemist.

Statistische analyses: voor elke groep zullen beschrijvende statistieken worden gepresenteerd over sociodemografische variabelen. Een covariant model met herhaalde metingen zal worden gebruikt om de variatie in pijnintensiteit tussen de groepen en over de tijd van het onderzoek te verifiëren. Het model omvat een tijdvariabele (T-1 tot T-4), een groepsvariabele (experimenteel en controle), initiële pijnintensiteit bij triage (T-1), aanwezigheid van ouders en gebruik van niet-farmacologische methoden. Vergelijkingen worden gedaan met een alfa van 0,01. De incidentie van bijwerkingen tussen de groepen zal worden vergeleken met behulp van chikwadraattesten. Ten slotte zullen intention-to-treat-analyses worden uitgevoerd op gerandomiseerde deelnemers, die de medicatie kregen en daarna de studie verlieten.

De volgende resultaten zullen worden gebruikt om de verwezenlijking van de doelstellingen te meten:

Belangrijkste uitkomsten: Pijnintensiteit na 60 min (T-2) en 90 min. (T-3) na toediening van de medicatie vergeleken met pijnintensiteit bij triage (T-1).

Secundaire uitkomsten: Incidentie van bijwerkingen na 60, 90 en 120 min. (T-4) na medicatietoediening.