新生児の一過性頻呼吸における体液管理

1. プロジェクトの概要 新生児の一過性頻呼吸 (TTN) は、正期産児および後期早産児の自然治癒する呼吸窮迫症候群です。多くの場合、入院期間が長くなり、生後数日で親子の絆を深める機会が減少します。 毎年何十万人もの子供が TTN の治療を受けていますが (2005 年だけでもマウント サイナイ NICU で 250 人以上)、標準的な医療管理の基礎となるデータはほとんどありません。 体液管理の変更が疾患の経過に影響を与えるかどうかを判断するために、TTN と診断された新生児の前向き研究を行っています。
2. 特定の目的 生後 72 時間の水分制限が、TTN と診断された新生児の呼吸困難の解消を早めるかどうかを判断すること。

3. 重要性/背景の簡潔な説明 新生児の一過性頻呼吸 (TTN) は、正期産児および後期早産児の自然治癒する呼吸窮迫症候群です。サーファクタント欠乏症、感染症、胎便吸引、心臓または肺の解剖学的異常などの他の病状がないこと。 TTN の徴候には、頻呼吸 (呼吸数が一貫して > 60)、肋骨下、肋間、および胸骨上の収縮、鼻のフレア、うなり声、および従来の鼻カニューレまたは持続気道陽圧 (CPAP) による低 FiO2 酸素補給 (< 0.40) で補正可能な低酸素症が含まれます。 . この状態は通常、72 時間以内に支持療法で解決し、重大な長期の有害な後遺症はありません。 新生児の一過性頻呼吸は、典型的な胸部 X 線所見によって診断される一過性肺水腫と関連しています。

   出生後の肺水腫の伝統的な説明は、周産期における胎児の肺からの体液の除去が不十分であることです。 保持された体液は、新生児の肺の過膨張および空気トラッピングの可変領域を伴う気管支肺胞の崩壊につながります。 新生児は、頻呼吸および呼吸仕事量の増加により、この換気/灌流のミスマッチを補いますが、多くの場合、完全に補うことができず、体液再吸収の期間を通じて低酸素状態になります。

   この病態生理学的議論は、産道での陣痛の短時間または欠落、および産道での短時間または欠落時間が TTN と関連しているという調査結果によって裏付けられています 2, 3。肺の空気交換面からリンパ管へ。 最近の研究では、肺上皮におけるナトリウム イオン チャネル トランスポーターの未熟さが、肺液の再吸収の失敗において、機械的な力よりも重要な役割を果たしている可能性があることが示されています。 5 動物モデルからのデータは、予定された帝王切開で見られるような陣痛の欠落が、正常なホルモン媒介アップレギュレーションまたはこれらのナトリウム輸送体の活性化が起こる前に分娩につながる可能性があることを示しており、したがって、この患者に見られる TTN を発症する可能性が高いことを説明している可能性があります。コホート。

   中心静脈圧の上昇または胸管クリアランスの低下も TTN と関連している. TTN は新生児の罹患率の非常に一般的な原因ですが、比較的十分に研究されていません。 TTN の死亡率が低いため、TTN の臨床症状の根底にある病状の範囲または TTN の標準治療の背後にある証拠ベースのいずれかを調査することにほとんど関心がありませんでした。 しかし、TTN の発生率が高く、TTN と診断された他の点では健康な乳児の病院でのケアの精度と滞在期間が大幅に増加していることは、研究の必要性を示しています.10 帝王切開や後期早産の割合 11、喘息 12 や妊娠糖尿病 13 などの母体の罹患率が上昇しているため、TTN の罹患率と費用を最小限に抑えることが特に重要です。 TTN の病因をよりよく理解し、現在の治療戦略とタイムリーな患者の退院との関係を徹底的に評価することが切実に必要とされています。

4. 予備データの簡潔な説明 (利用可能な場合) TTN の新生児の現在の輸液管理の根底にある証拠はありません。 TTN を有する新生児の肺水過負荷の治療としてループ利尿薬が無効であることを示すデータは存在しますが 14、静脈内輸液管理の体系的な評価は存在しません。 母乳のみで育てられた赤ちゃんは、通常、生後 4 日間は乳汁生成 II (分娩後の最初の乳汁産生) が進行するため、水分摂取量が最小限に抑えられます。 正期産児の経腸摂取は、初日に 100mL 未満から始まります (2.5kg の新生児の場合、40mL/kg に相当します。これは、5 パーセンタイルの正期産児または体重の 70 パーセンタイルの妊娠 34 週の新生児を表します)。通常、生後 4 日目頃に乳量が栄養レベルに達するまで、徐々に増加します.15 妊娠期間に関係なく、すべての新生児は、妊娠中に蓄積された細胞外液の生理的利尿作用により、生後 1 週間で水分量が減少します.16 早産児と正期産児の両方の現在の管理には、生後 3 日目と 5 日目の間に維持レベルに達するまで点滴輸液の量を徐々に増やすことによって、この生理的利尿を促進する努力が含まれています。 17、18
5. 研究デザインと方法 この研究では、TTN と診断され、マウント サイナイ新生児集中治療室 (NICU) で管理されている、妊娠 34 ～ 42 週の間に生まれた 68 人の新生児の前向き研究を実施します。 研究期間には、人生の最初の 3 日間 (72 時間) が含まれます。 NICUへの入院時に、両親は子供を研究に含めることに同意します。 同意が得られた場合、子供は「標準的な体液」または「生理的体液」のグループに無作為に割り付けられます。 「標準輸液」とは、実験的証拠に基づくものではなく、IV 輸液投与の現在の標準的な臨床診療を指します。 「生理的液体」とは、母乳育児の開始時に通常摂取される液体の量により似たIV液体の量を指す。 「標準輸液」グループに割り当てられた満期産児は、標準的な慣行として、60 mL/kg/日のブドウ糖含有静脈内輸液を開始します。 「生理的液体」グループに割り当てられた正期産児は、40 mL/kg/日のブドウ糖含有静脈内輸液で開始されます。 「標準輸液」グループに割り当てられた後期早産児 (在胎週数 34 ～ 37 週) は、標準的な方法として、80 mL/kg/日のブドウ糖含有静脈内輸液を開始します。 「生理的液体」グループに割り当てられた後期早産児（妊娠期間34〜37週）は、60 mL / kg /日のブドウ糖含有静脈内輸液で開始されます。 すべてのグループで、現在の標準的な慣行と同様に、静脈内輸液量を毎日 20 mL/kg/日ずつ増やします。 呼吸困難を伴う新生児に対する現在の標準的な管理と一致して、呼吸困難が軽減するまで乳児は経口栄養を摂取できません。 新生児は注意深く監視され、「生理的液体」グループの乳児は研究から除外され、脱水の兆候が見られる場合は毎日の合計水分量が増加します。 主な結果は、呼吸数が一貫して 50 回/分を超え、室内空気の酸素飽和度が一貫して 95% 未満であると定義される呼吸困難の持続時間です。 副次的な結果は、最初の経口摂取までの時間と集中治療室から退院するまでの時間です。

この研究は、介入群に登録された被験者の最小リスクをわずかに上回るリスクをもたらします。 予想されるリスクには、「体液」介入群の新生児の軽度の脱水症および/または低血糖症が含まれます。 NICU のすべての新生児は 3 時間ごとに尿量が記録され、入院時とその後少なくとも 12 時間ごとに 1 回のポイント オブ ケア グルコース モニタリングが行われ、生後 12 時間から 24 時間の間に血清電解質がチェックされるため、このリスクは軽微です。 12 時間以上の尿量が 2 mL/kg/時未満、血清ナトリウムが 130 mEq/L 未満または 150 mEq/L を超える、出生時体重の 10% を超える体重減少、または血糖値によって定義されるように、新生児脱水症が認められる場合ポイントオブケア検査で40mg/dL未満の場合、子供は研究から除外され、適切な輸液蘇生が開始されます。 研究から除外するためのこれらのガイドラインは、臨床ケアでの水分補給に使用される基準と同じか、より保守的であるため、このレベルの短期間の軽度の脱水または低血糖の長期的な有害な後遺症は予想されません.