Væskebehandling ved forbigående takypné hos nyfødte

1. Project Abstract Transient takypnea of ​​the newborn (TTN) er et selvbegrenset respiratorisk distress-syndrom hos termin og sent premature nyfødte.1 Respiratorisk distress som tilskrives TTN krever behandling av ellers friske spedbarn i intensivomsorg, og øker dermed kostnadene, og ofte lengde, sykehusinnleggelse samt redusert mulighet for foreldre-barn-binding i de første dagene av livet. Selv om hundretusenvis av barn blir behandlet for TTN hvert år (over 250 på Mount Sinai NICU i 2005 alene), ligger lite data til grunn for medisinsk behandling av standardbehandling. Vi gjennomfører en prospektiv studie av nyfødte diagnostisert med TTN for å avgjøre om endringer i væskebehandling påvirker sykdomsforløpet.
2. Spesifikke mål Å finne ut om væskerestriksjon i løpet av de første 72 timene av livet fremskynder løsningen av pustebesvær hos nyfødte diagnostisert med TTN.

3. Kortfattet utsagn om betydning/bakgrunn Forbigående takypné hos nyfødte (TTN) er et selvbegrenset respiratorisk distress-syndrom av termin og sent premature nyfødte.1 Nyfødte med TTN utvikler kliniske tegn på respirasjonsbesvær i løpet av de første timene etter fødselen, i fravær av annen patologi som mangel på overflateaktive stoffer, infeksjon, mekoniumaspirasjon eller anatomisk hjerte- eller lungeanomali. Tegn på TTN inkluderer takypné (respirasjonsfrekvens konsekvent > 60), subkostale, interkostale og suprasternale retraksjoner, neseflamming, grynting og hypoksi som kan korrigeres med lavt FiO2-tilskudd av oksygen (< 0,40) via konvensjonell nesekanyle eller kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) . Tilstanden forsvinner vanligvis med støttende behandling innen 72 timer uten betydelige langvarige uønskede følgetilstander. Forbigående takypné hos den nyfødte er assosiert med forbigående lungeødem diagnostisert ved typiske røntgenbilder av thorax.

   Den tradisjonelle forklaringen på postnatalt lungeødem er dårlig utskillelse av væske fra fosterlungene i den perinatale perioden. Tilbakeholdt væske fører til bronkioalveolær kollaps med varierende områder med hyperinflasjon og luftfangst i den neonatale lungen. Den nyfødte kompenserer for denne ventilasjons-/perfusjonsmismatchen med takypné og økt pustearbeid, men kan ofte ikke kompensere helt, og blir hypoksisk gjennom perioden med væskereabsorpsjon.

   Dette patofysiologiske argumentet har blitt støttet av funnene om at kort eller fraværende fødsel og kort eller fraværende tid i fødselskanalen har vært assosiert med TTN.2, 3 Det har lenge vært antatt at mekaniske krefter ved fødsel og fødsel virker for å "klemme" ødem vekk fra luftutvekslingsoverflater i lungen inn i lymfesystemet. Nyere har studier vist at umodenhet av natriumionekanaltransportører i lungeepitelet kan spille en mer signifikant rolle i svikt i reabsorpsjon av lungevæske enn mekaniske krefter.4, 5 Data fra dyremodeller viser at fraværende fødsel, slik som funnet ved planlagte keisersnitt, kan føre til fødsel før den normale hormonelt medierte oppreguleringen eller aktiveringen av disse natriumtransportørene finner sted og kan dermed forklare den økte sannsynligheten for å utvikle TTN hos denne pasienten kohort.

   Tilstander som øker sentralt venetrykk eller reduserer thoraxkanalclearance har også vært assosiert med TTN.6 I tillegg har mors diagnose av astma7 eller svangerskapsdiabetes8 og mannlig kjønn av den nyfødte9 blitt assosiert med TTN, selv om mekanismen til disse assosiasjonene er ufullstendig forstått. Selv om TTN er en svært vanlig årsak til nyfødtsykelighet, er den relativt understudert. På grunn av den lave dødeligheten av TTN har det vært liten interesse for å undersøke enten rekkevidden av patologier som ligger til grunn for den kliniske presentasjonen av TTN eller bevisgrunnlaget bak standardbehandlingsbehandlinger av TTN. Den høye forekomsten av TTN og den betydelige økningen i sykehusomsorgsskarphet og liggetid for ellers friske spedbarn diagnostisert med TTN, indikerer imidlertid et behov for studier.10 Ettersom frekvensen av keisersnitt og sen preterm fødsel11 samt morbiditeter som astma12 og svangerskapsdiabetes13 øker, er det spesielt viktig å minimere sykelighet og kostnadene ved TTN. En bedre forståelse av patogenesen til TTN og en grundig evaluering av gjeldende behandlingsstrategier og deres forhold til rettidig utskrivning av pasienter er sårt nødvendig.

4. Kortfattet erklæring om foreløpige data (hvis tilgjengelig) Ingen evidensgrunnlag ligger til grunn for dagens væskebehandling av nyfødte med TTN. Det finnes data som viser ineffektiviteten av loop-diuretika som behandling for lungevæskeoverbelastning hos nyfødte med TTN,14, men det finnes ingen systematisk evaluering av intravenøs væskebehandling. Eksklusivt ammede babyer har vanligvis minimalt væskeinntak i løpet av de fire første dagene av livet ettersom laktogenese II (initial postpartum melkeproduksjon) fortsetter. Enteralt inntak av fullførte spedbarn begynner ved mindre enn 100 ml den første dagen (tilsvarer 40 ml/kg for en nyfødt på 2,5 kg; dette representerer en nyfødt på 5. persentil eller en nyfødt 34 ukers svangerskapsalder ved 70. persentil for vekt) og øke gradvis til melkeproduksjonen når næringsnivåer, vanligvis rundt den fjerde dagen av livet.15 Uavhengig av svangerskapsalder, mister alle nyfødte vannvekt i løpet av den første uken av livet under fysiologisk diurese av ekstracellulær væske akkumulert gjennom svangerskapet.16 Nåværende behandling av både premature og terminfødte nyfødte inkluderer et forsøk på å lette denne fysiologiske diuresen ved gradvis å øke mengden IV-væsker inntil vedlikeholdsnivåer nås mellom den tredje og femte dagen av livet. 17, 18
5. Forskningsdesign og metoder I denne studien vil vi gjennomføre en prospektiv studie av 68 nyfødte født mellom 34 og 42 svangerskapsuke diagnostisert med TTN og behandlet på Mount Sinai Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Studieperioden vil omfatte de tre første dagene (72 timer) av livet. Ved innleggelse til NICU vil foreldre få samtykke til deres barns inkludering i studien. Hvis samtykke er gitt, vil barnet bli randomisert til "standard væsker" eller "fysiologiske væsker" grupper. "Standard væsker" refererer til gjeldende standard klinisk praksis for IV væskeadministrasjon, ikke basert på eksperimentell bevis. "Fysiologiske væsker" refererer til IV-væskemengder som ligner mer på væskevolumer som vanligvis inntas under oppstart av amming. Terminære spedbarn tilordnet "standard væsker"-gruppen vil bli startet på 60 ml/kg/dag med glukoseholdige intravenøse væsker som er standard praksis. Terminære spedbarn tildelt gruppen "fysiologiske væsker" vil bli startet på 40 ml/kg/dag glukoseholdige intravenøse væsker. Sene premature spedbarn (svangerskapsalder mellom 34 og 37 uker) tilordnet "standard væsker"-gruppen vil bli startet på 80 ml/kg/dag med glukoseholdige intravenøse væsker som er standard praksis. Sene premature spedbarn (svangerskapsalder mellom 34 og 37 uker) tilordnet gruppen "fysiologiske væsker" vil startes med 60 ml/kg/dag glukoseholdige intravenøse væsker. For alle grupper vil intravenøs væskehastighet økes med 20 ml/kg/dag daglig, som er gjeldende standard praksis. I samsvar med gjeldende standardbehandling for nyfødte med pustebesvær, vil ingen spedbarn få lov til å ta oral ernæring før pustebesværet avtar. Nyfødte vil bli nøye overvåket, og spedbarn i "fysiologisk væske"-gruppen vil bli fjernet fra studien og den totale daglige væskemengden vil øke hvis de viser tegn på dehydrering. Primære utfall vil være varigheten av pustebesvær, definert som respirasjonsfrekvens konsekvent større enn 50 pust/minutt og oksygenmetning på romluft konsekvent mindre enn 95 %. Sekundære utfall vil være lengden til første orale fôring og tid til utskrivning fra intensivavdelingen.

Denne forskningen utgjør en mindre økning i forhold til minimal risiko for forsøkspersoner som er registrert i intervensjonsgruppen. De forventede risikoene inkluderer mild dehydrering og/eller hypoglykemi hos nyfødte i intervensjonsgruppen "fysiologisk væske". Denne risikoen er liten ettersom alle nyfødte på nyfødtavdelingen har urinproduksjon registrert hver tredje time, glukoseovervåking ved innleggelse og minst en gang hver tolvte time deretter, og serumelektrolytter sjekket mellom 12 og 24 timer i livet. Hvis neonatal dehydrering observeres som definert av urinproduksjon < 2 ml/kg/time over en tolv timers periode, serumnatrium < 130 mEq/L eller > 150 mEq/L, vekttap på mer enn 10 % av fødselsvekten eller blodsukker ved punkt-of-care testing på < 40 mg/dL, vil barnet bli fjernet fra studien og passende væskegjenoppliving vil bli igangsatt. Disse retningslinjene for fjerning fra studien er de samme som eller mer konservative enn kriteriene som brukes for rehydrering i klinisk behandling, så langsiktige uønskede følgetilstander av dette nivået av kortvarig mild dehydrering eller hypoglykemi forventes ikke.